Невролиз, neurolisis

Невролизом называется операция высвобожде­ния нерва из рубцовой ткани, сдавливающей его и нарушающей функцию нерва.

Положение больного на спине или на жи­воте в зависимости от локализации повреж денного нерва. При операции на верхней конеч­ности руку отводят на приставной столик.

Оперативный доступ осуществляют иссече­нием рубцовой ткани и дополнительными раз­резами над проекцией неповрежденных отде­лов нерва или окольным путем, когда место рассечения кожи и фасции не совпадает с про­екцией нерва. Осторожно выделяют нерв выше и ниже места повреждения и берут на рези­новые полоски-держалки, после чего скальпе­лем рассекают рубцы над нервом и освобож-

дают из них нерв. Приподняв нерв на дер­жалках, проверяют его проводимость стериль­ным электродом. Если выявляется проводи­мость нерва, его закрывают влажной салфет­кой и производят полное иссечение рубцовой ткани.

После тщательного гемостаза нерв помещают в неизмененные ткани, свободные от рубцов. Рану послойно зашивают.

При отсутствии проводимости ниже повреж­дения показан шов нерва.

3. Белая линия живота, linea alba, представляет собой сухожильную пластинку, образованную переплетением сухожильных волокон апоневро­зов всех трех пар широких мышц живота и расположенную между прямыми мышцами. Она соединяет мечевидный отросток с лобковым симфизом. Длина белой линии у взрослых лю­дей колеблется от 30 до 40 см, ширина ее на разных уровнях различна: у мечевидного от ростка она равна 0, 4—0, 5 см, чуть ниже — 1 см, на уровне пупка — 2—3 см. Ниже пупка белая линия суживается и идет в виде узкого тяжа, расположенного между прямыми мышца­ми. Иногда края прямых мышц заходят друг на друга, и тогда белая линия почти не опреде­ляется, поэтому нижняя лапаротомия часто сопровождается вскрытием влагалища прямой мышцы живота.

Толщина белой линии выше пупка 1—2 мм, ниже пупка — 3—4 мм. Под влиянием повы­шенного внутрибрюшного давления сухожиль­ные волокна белой линии могут растягиваться и между ними возникают щели, через которые выходит предбрюшинная клетчатка и возникают ложные грыжи, или предбрюшинные жировики, lipoma preperitonealis. В дальнейшем через воз­никшие щели выпячивается и брюшина, появля-

ются грыжи белой линии, hernia lineae albae. Грыжи белой линии значительно чаще возни­кают выше пупка, где белая линия тонкая и широкая, а равнодействующая сила боковых мышц живота направлена к ней под тупым углом. Ниже пупка белая линия узкая и тол­стая, она испытывает меньшее растяжение, так как равнодействующая сила широких мышц действует под острым углом. Наибольшему растяжению белая линия подвержена на уровне пупка, где направление сил составляет с ней прямой угол.

Белая линия живота широко используется для оперативных разрезов при вскрытии брюш­ной полости.

Пупок, umbilicus, представляет собой втяну­тый рубец на месте пупочного кольца. Пупочное кольцо — щель в белой линии с острыми и ров ными краями, образованными сухожильными волокнами апоневрозов всех широких мышц живота. Во внутриутробном периоде через пу­почное кольцо проходит пупочный канатик, соединяющий плод с организмом матери.

Брюшная стенка области пупка состоит из кожи, рубцовой ткани, поперечной фасции и брюшины, плотно сращенных между собой. При растяжении пупочного кольца возникают пупочные грыжи.

Паховый канал, canalis inguinalis, расположен в нижнем отделе паховой области, над паховой связкой. Содержимым пахового канала являют­ся семенной канатик у мужчин и круглая связка матки у женщин, по передней поверхности ко­торых проходит п. ilioinguinalis. В состав семен­ного канатика входят семявыносящий проток, ductus deferens, кровеносные сосуды, a. et vv. deferentiales, aa. testicularis et cremasterica, plexus venosus pampiniformis, лимфатические сосуды, нервы, г. genitalis n. genitofemoralis, plexus sym-pathicus deferentialis, plexus sympathicus testicu­laris и остаток влагалищного отростка брюши­ны. Все эти образования заключены в фасци-альную оболочку, образованную поперечной фасцией.

В паховом канале выделяют 2 кольца и 4 стенки.

Поверхностное паховое кольцо, annulus ingui­nalis superficialis, образовано двумя расходящи­мися ножками апоневроза наружной косой мышцы живота. Наружный отдел кольца под­крепляется дугообразно идущими межножко-выми волокнами, fibrae in tercru rales. Форма отверстия имеет вид неправильного овала, про­дольный размер его 2—3 см, поперечный 1 — 2 см. У женщин размеры поверхностного коль­ца вдвое меньше. Через поверхностное кольцо, соответствующее медиальной паховой ямке, проходит семенной канатик у мужчин и круглая связка матки у женщин.

Глубокое паховое кольцо, annulus inguinalis profundus, соответствует со стороны брюшной полости латеральной паховой ямке. Края глубо­кого кольца уплотнены волокнами поперечной фасции.

Передняя стенка пахового канала образована апоневрозом наружной косой мышцы живота, задняя стенка — поперечной фасцией, связан­ной с горизонтальной ветвью лобковой кости. Поперечная фасция в трети всех случаев под­крепляется сухожильными волокнами попереч­ной мышцы. Верхняя стенка пахового канала образована нижними свободными краями внут­ренней косой и поперечной мышц живота, сра­щенными между собой. Нижней стенкой пахо­вого канала является паховая связка.

Пространство между паховой связкой внизу, нижними свободными краями внутренней косой и поперечной мышц вверху и наружным краем прямой мышцы живота медиально, что соответ­ствует задней стенке пахового канала, выделяют как паховый промежуток. Различают паховые промежутки щелеобразно-овальные и треуголь­ные. При щелеобразно-овальной форме внут­ренняя косая мышца хорошо прикрывает глубо­кое паховое кольцо и при своем сокращении в виде клапана сжимает семенной канатик. При треугольной форме пахового промежутка внут­ренняя косая мышца, не прогибаясь дугообраз­но книзу, идет горизонтально и прикрепляется к влагалищу прямой мышцы. Задняя стенка пахового канала при таком строении на боль­шем протяжении не прикрывается мышцами, размеры пахового промежутка увеличиваются и он приобретает высокую треугольную форму. В таких случаях клапанная функция мышц от­сутствует и имеются более благоприятные усло­вия для возникновения паховых грыж.

4. Мочеполовой треугольник. В под­кожной клетчатке располагается слабо выра­женный листок поверхностной фасции. Фасция мочеполового треугольника представляет собой тонкий рыхлый прозрачный листок, который образует футляры для поверхностного слоя мышц, расположенных в виде парных треуголь­ников: медиально располагаются луковично-губчатая мышца, m. bulbospongiosus; латераль-но — седалищно-пещеристая мышца, m. ischio-cavernosus; сзади — поверхностная поперечная мышца промежности, m. transversus perinei su-perficialis. Под седалищно-пещеристыми мыш­цами, которые располагаются вдоль нижнеме­диальных краев лобково-седалищных ветвей та­зовой кости, у мужчин находятся ножки муж­ского полового члена, crura penis, у женщин — cmra clitoridis. В центре мужского мочеполово­го треугольника, под луковично-губчатой мыш­цей, лежит луковица мужского полового члена, bulbus penis. Под основанием этой луковицы, рядом с ней в толще диафрагмы располагаются луковично-мочеиспускательные железы, gll. bul-bourethrales (Cooperi).

Под каждой из m. bulbospongiosus у женщин располагается луковица преддверия, bulbus ves-tibuli, имеющая мощное венозное сплетение (соответствует луковице мужского полового члена).

Мышечные пучки m. bulbospongiosus в зад­нем отделе прикрепляются к сухожильному центру промежности, centrum tendineum perinei. Сюда в этот центральный фасциальный узел промежности вплетаются, перекрещи­ваясь, волокна m. sphincter ani externus и т. transversus perinei superficialis. Этот участок пе­реплетения мышечных волокон, подкрепленный сухожильными волокнами, обусловливает функ­циональную взаимозависимость мышц этой об­ласти и является ориентиром при хирургиче­ских вмешательствах. Под фасцией мочеполи-вого треугольника проходят конечные ветви а. et v. pudendae internae и п. pudendus (a. dorsalis penis и п. dorsalis penis) (рис. 122). Глубже по­верхностного слоя мышц лежит нижняя фасция мочеполовой диафрагмы (мембрана промежности), fascia diaphragmatis urogenitalis inferior (membrana perinei), затем — глубокая поперечная мышца промежности, m. transversus perinei profundus. Мышечные пуч­ки ее располагаются поперечно и охватывают со всех сторон перепончатую часть уретры у мужчин (уретру и влагалище у женщин), обра­зуя кольцо — жом. Верхняя поверхность т. transversus perinei profundus покрыта верхней фасцией мочеполовой диафрагмы, fascia dia­phragm atis urogenitalis superior, которая явля­ется частью тазовой фасции. Нижняя и верхняя фасции мочеполовой диафрагмы срастаются по переднему и заднему краям глубокой попереч­ной мышцы промежности. Отсюда возможность длительного накопления в этом замкнутом про­странстве гноя с прорывом его в уретру. Спе­реди фасции диафрагмы образуют поперечную связку промежности, lig. transversum perinei, которая не доходит до подлобкового угла. Не­сколько выше располагается lig. arcuatum pubis. В щели между этими связками у мужчин проходит v. dorsalis penis profunda, а у жен­щин — v. dorsalis clitoridis profunda.

Мочеполовая диафрагма, diaphragma urogenitale, представляет собой глубокую поперечную мышцу промежности, m. transversus perinei profundus, которая выпол­няет угол между нижними ветвями лобковых и седалищных костей. Она располагается ниже передних отделов m. levator ani, которая своими внутренними пучками не смыкается.