Билет № 4

1. Подмышечная область, regio axillaris

Внешние ориентиры: контуры mm. pectoralis major, latissimus dorsi et coracobrachia-lis, волосяной покров. При отведенной конечно­сти область имеет форму ямки, fossa axillaris, которая после удаления кожи, фасции и клет­чатки превращается в подмышечную полость, или впадину.

Границы: передняя и задняя определяются по нижним краям m. pectoralis major и т. latis simus dorsi; медиальная идет по линии, соеди-няющей края этих мьшц нагрудной стенке по III ребру, а латеральная — по линии, проведенной через низшие точки этих же мышц на внут­ренней поверхности плеча.

Проекция a. axillaris определяется не­сколькими способами. По классическому мето­ду Пирогова ее проекционная линия проходит по переднему краю роста волос. Можно ее опре­делить также по линии вдоль внутреннего края m. coracobrachialis. По третьему способу проек­ция a. axillaris соответствует линии, проведен­ной параллельно нижнему краю m. pectoralis major через точку, расположенную на границе передней и средней третей ширины подмышеч­ной ямки.

Кожа тонкая, начиная с полового созре­вания, имеет волосяной покров, ограниченный пределами области, содержит большое число потовых, сальных и апокринных желез, при вос­палении которых могут развиться фурункулы и гидраденит. Подкожная клетчатка выражена слабо и располагается слоями между тонкими пластинками поверхностной фасции. Последняя отдельными отрогами плотно фиксирована к собственной фасции, поэтому нередко не выде­ляется как самостоятельный слой. В подкожную клетчатку, прободая собственную фасцию, вы­ходят кожные нервы плеча и межреберно-пле-чевые нервы, nn. intercostobrachiales, имеющие двойной источник: плечевое сплетение и верх­ние (I—III) грудные нервы. В этом же слое в центре области лежат поверхностные лимфати­ческие узлы. Отток от них осуществляется в глубокие лимфатические узлы по отводящим лимфатическим сосудам, прободающим соб­ственную фасцию (рис. 1).

Фасция, fascia axillaris, выражена на про­тяжении неравномерно. В центре области она рыхлая, истонченная, с большим количеством отверстий, через которые проходят кожные нервы, кровеносные и лимфатические сосуды. У границ области подмышечная фасция плот­ная и свободно переходит спереди в грудную фасцию, fascia pectoralis, сзади — в пояснично-грудную фасцию, fascia thoracolumbalis, латерально — в фасцию плеча, fascia brachialis, и медиально — в рыхлую фасцию передней зубча­той мышцы. Положение собственной фасции придает области форму ямки. Это объясняется тем, что к ее внутренней поверхности вдоль края m. pectoralis major прикрепляется fascia clavipectoralis (lig. suspensorium axillae).

Под собственной фасцией находятся жировая клетчатка подмышечной впадины и мышцы, об­разующие ее стенки. Подмышечная впадина имеет форму усеченной четырехгранной пира­миды. Основание ее образовано подмышечной фасцией, а вершина располагается между I реб­ром и средней третью ключицы. Передней стен­кой подмышечной впадины являются fascia cla­vipectoralis и m. pectoralis minor, задней — m. subscapularis и m. latissimus dorsi, латеральной — внутренняя поверхность плечевой кости с по­крывающими ее m. coracobrachialis и caput breve т. bicipitis brachii, медиальной — стенка груд­ной клетки и передняя зубчатая мышца, m. ser-ratus anterior. В жировой клетчатке подмышеч­ной впадины располагаются a. et v. axillares, plexus brachialis и глубокие лимфатические уз­лы. Подключичная часть плечевого сплетения у ее вершины складывается в 3 пучка: латераль­ный, fasc. lateralis, медиальный, fasc. medialis, и задний, fasc. posterior.

Расположение подмышечной вены и пучков плечевого сплетения по отношению к артерии меняется по ее ходу от вершины к основанию подмышечной впадины. Топографию a. axillaris принято рассматривать в 3 отделах передней стенки подмышечной впадины (trigonum clavi-pectorale, trigonum pectorale и trigonum subpec-torale). В первом отделе (trigonum clavipecto-rale) к подмышечной артерии спереди прилежит fascia clavipectoralis с прободающими ее сосу­дами и нервами (v. cephalica, a. thoracoacromia-lis, nn. pectorales laterialis et medialis), сзади — медиальный пучок плечевого сплетения, мышцы первого межреберного промежутка, передняя зубчатая мышца, сверху и латерально — задний и латеральный пучки плечевого сплетения, снизу и медиально — подмышечная вена. В этом отде­ле в v. axillaris впадает v. cephalica, а от подмы­шечной артерии отходят a. thoracica suprema, кровоснабжающая первые два межреберья, и a. thoracoacromialis, которая, прободая fascia clavipectoralis, переходит в подгрудной треуголь­ник. Следует подчеркнуть, что доступы к этому отделу подмышечной артерии и прилежащим к ней вене и пучкам плечевого сплетения осуще­ствляются через подключичную область.

Во втором отделе (trigonum pectorale) спе­реди от подмышечной артерии располагается m. pectoralis minor, латерально — латеральный пучок плечевого сплетения, сзади — задний пу­чок плечевого сплетения, и m. subscapularis, медиально — медиальный пучок плечевого спле­тения и v. axillaris. От артерии в этом отделе отходит латеральная грудная артерия, a. thora­cica lateralis, которую сопровождают одноимен­ные вены и длинный грудной нерв, п. thoracisus longus.

В третьем отделе (trigonum subpectorale) са­мым поверхностным образованием является v. axillaris, которая по отношению к артерии и нервам располагается спереди и медиально.

По отношению к подмышечной артерии здесь находятся: латерально—мышечно-кожный нерв, п. musculocutaneus, m. coracobrachialis и caput breve m. bicipitis brachii; спереди — срединный нерв, п. medianus, формирующийся здесь из двух корешков; медиально — медиальные кож-

ные нервы плеча и предплечья, п. cutaneus bra­chii medialis и п. cutaneus antebrachii medialis, и локтевой нерв, п. ulnaris; сзади — лучевой нерв, п. radialis, и подмышечный нерв, п. axilla­ris. У латеральной границы области a. et v. axil­lares и п. medianus образуют основной сосуди­сто-нервный пучок верхней конечности, который затем переходит на плечо (рис. 2). Он распола­гается непосредственно у медиального края m. coracobrachialis, а его влагалище образовано фасцией этой мышцы. N. musculocutaneus про­бодает толщу m. coracobrachialis, a nn. cutanei brachii et antebrachii mediales и п. ulnaris вместе с основным сосудисто-нервным пучком направ­ляются в переднюю область плеча. N. radialis пе­реходит в заднюю область плеча, а п. axillaris, расположенный на передней поверхности сухо­жилия m. subscapularis, уходит в четырехсто­роннее отверстие. Здесь, глубже нерва, под не­большим слоем рыхлой клетчатки обнажается нижний неукрепленный участок капсулы плече­вого сустава, который нерв пересекает косо сверху вниз и назад.

Четырехстороннее отверстие, foramen quadri-laterum, находящееся в задней стенке подмы­шечной впадины, образовано сверху m. teres mi­nor, или, если смотреть спереди, m. subscapu­laris, снизу — т. latissimus dorsi и т. teres major, медиально — caput longum m. tricipitis brachii и латерально — хирургической шейкой плечевой кости. Проходя через это отверстие, п. axillaris объединяется с задней артерией, огибающей пле­чевую кость, a. circumflexa humeri posterior, и сопровождающими ее венами в сосудисто-нерв­ный пучок, который прилежит к хирургической шейке плеча сзади, и далее направляется в под-дельтовидное пространство.

В trigonum subpectorale от подмышечной арте­рии отходят a. subscapularis и аа. circumflexae humeri anterior et posterior. Подлопаточная ар­терия, a. subscapularis, отходит на уровне верх­него края сухожилия m. latissimus dorsi и идет затем вдоль нижнего края m. subscapularis. У се-" редины латерального края лопатки артерия де­лится на две конечные ветви: a. circumflexa scapulae и a. thoracodorsalis. A. circumflexa sca­pulae отходит под прямым углом и направляет­ся на заднюю поверхность лопатки через трех­стороннее отверстие — foramen trilaterum, кото­рое находится в задней стенке подмышечной впадины и образовано сверху m. subscapularis, снизу — т. latissimus dorsi и т. teres major, сна­ружи — caput longum m. tricipitis brachii. A. tho­racodorsalis является продолжением подлопа­точной артерии и у угла лопатки распадается на конечные ветви. На передней поверхности т. subscapularis в косом направлении проходят nn. subscapularis et thoracodorsalis. Aa. circumfle­xae humeri anterior et posterior начинаются на 1, 0—1, 5 см ниже a. subscapularis. A. circumflexa humeri anterior направляется латерально под т. coracobrachialis и caput breve т. bicipitis brachii и прилежит к хирургической шейке плеча спе­реди. Обе окружающие плечо артерии снабжают кровью дельтовидную мышцу и плечевой сустав. A. axillaris является основным магистраль­ным сосудом верхней конечности. Ее ветви в об­ласти надплечья образуют анастомозы с арте­риями из системы подключичной и плечевой артерий, служащие коллатеральными путями кровоснабжения верхней конечности при повре­ждении и перевязке a. axillaris. Более надежное коллатеральное кровоснабжение развивается

при перевязке подмышечной артерии выше от-хождения a. subscapularis.

В жировой клетчатке подмышечной впадины находится 5 связанных между собой групп глу­боких лимфатических узлов (рис. 3): 1) nodi lymphatici axillares laterales лежат у наружной стенки подмышечной полости, медиальнее со­судисто-нервного пучка, и принимают лимфу от верхней конечности; 2) nodi lymphatici axil­lares centrales располагаются в центре основа­ния подмышечной впадины под собственной фас­цией вдоль подмышечной вены и являются самы­ми крупными узлами. В них сливаются лимфати­ческие сосуды области; 3) nodi lymphatici axil-

lares pectorales (mediales) находятся на перед­ней зубчатой мышце по ходу vasa thoracica la-teralia. Они принимают лимфу от переднебоко-вой поверхности груди и живота (выше пупка), а также от молочной железы. Один (или не­сколько) из узелков этой группы лежит на уро­вне III ребра под краем m. pectoralis major и выделяется особо (узел Зоргиуса). Эти узелки часто первыми поражаются метастазами рака молочной железы; 4) nodi lymphatici subscapu-lares (posteriores) лежат по ходу подлопаточных сосудов и принимают лимфу от верхней части спины и задней поверхности шеи; 5) nodi lymp­hatici apicales (infraclaviculares) лежат в trigonum clavipectorale вдоль v. axillaris и принима­ют лимфу из нижележащих лимфатических уз­лов, а также от верхнего полюса молочной же­лезы. Лимфоотток от узлов подмышечной об­ласти осуществляется посредством truncus subclavius, который слева впадает или в грудной лимфатический проток, или в подключичную вену, или в левый венозный угол, образующийся слиянием внутренней яремной и подключичной вен, а справа — чаще в правый лимфатический проток, или в подключичную вену, или в правый венозный угол. Существуют и другие варианты впадения грудного и правого лимфатических протоков.