Перикардэктомия

Операцию производят при хронических слипчивых воспалениях перикарда, которые часто сопровождаются сдавлением сердца и полых вен. Обезболивание — эндотрахеальный наркоз. Оперативный доступ — продольная стернотомия.

Иссечение перикарда начинают с области левого желудочка, затем освобождают левое предсердие, устья легочного ствола и аорты, после этого правый желудочек и в конце опе­рации — правое предсердие и устья полых вен.

Важно правильно найти слой между пери­кардом и эпикардом. После этого края рассе­ченного перикарда захватывают зажимами и постепенно тупым и острым путем освобождают эпикард. Кальцинированные участки, глубо­ко проникающие в миокард, обходят вокруг и оставляют на эпикарде в виде островков. Обыз-вествленные участки перикарда скусывают щип­цами Листона или Люэра.

После оставляют дренаж в переднем средостении.

Аортокоронарное шунтирование. Показание - ИБС, когда проходимость дистальных отделов коронарных артерий сохранена.

Доступ — срединная стернотомия. Ориентируясь по данным предваритель­ного рентгенологического исследования (коронарография), выделяют из эпикардиального ложа соответствующую коронарную артерию, перевязывают ее дистальнее места окклюзии и пересекают. При полной закупорке крупных коронарных артерий операцию можно выпол­нить без подключения аппарата искусственного кровообращения, однако наличие подготовлен­ного аппарата всегда необходимо. Обходное шунтирование выполняют с помощью отрезка большой подкожной вены. Иногда используют отрезок внутренней грудной артерии. Взятие большой подкожной вены на бедре производит вторая бригада хирургов. Вначале накладывают анастомоз конец в конец между шунтом и дис-тальным отрезком пересеченной коронарной артерии. Наложение этого анастомоза легче осуществлять на специальном буже, который проводят через шунт в коронарную артерию. Затем производят боковое отжатие восходяще­го отдела аорты, вырезают в ее стенке овальное отверстие и накладывают анастомоз между шунтом и аортой конец в бок. Зажим с аорты снимают и восстанавливают кровоток в коро­нарной артерии. Возможно одновременно шун­тировать 2-3 артерии.

Печень имеет клиновидную форму со сгла­женными краями. Основание клина относится к правой половине; толщина его постепенно уменьшается по направлению к левой доле. Па­тологические состояния отражаются на форме и размерах печени.

Печень имеет две поверхности: верх­нюю, или диафрагм ал ьную, facies diaphragma-tica, и нижнюю, или висцеральную, facies visce-ralis, а также два края. Нижний край всегда острый и имеет две вырезки: вдавление от желч­ного пузыря и вырезку круглой связки печени. Задний край, обращенный к задней брюшной стенке, закруглен. Верхняя поверхность печени выпуклая и гладкая, соответствует форме диа­фрагмы. Нижняя, или висцеральная, поверх­ность печени неровная, на ней имеются вдавле-ния от прилегающих органов, две продольные и одна поперечная борозды, своим расположе­нием напоминающие букву «Н».

Поперечная борозда соответствует воротам печени, porta hepatis. Правую продольную бо­розду составляют в передней части ямка желч­ного пузыря, а в задней — борозда нижней по­лой вены, sulcus venae cavale.

Левая продольная борозда представляет со­бой узкую, довольно глубокую щель, которая отделяет левую долю печени от правой. Перед­няя часть представляет собой щель круглой связки печени, fissura Hg. teretis hepatis, в кото­рой залегает остаток пупочной вены. Задняя часть этой борозды называется щелью венозной связки, fissura Hg. venosi, в ней находится оста­ток венозного протока, соединяющего во внутриутробном периоде развития пупочную ве­ну с нижней полой веной.

Печень подразделяется на большую правую и меньшую левую доли. Границей между ними на диафрагмальной поверхности печени является сагиттально расположенная серповидная связка (Kg. falciforme), а на нижней поверхности — левая продольная борозда. Кроме того, выде­ляют квадратную и хвостатую доли печени. Квадратная доля, lobus qua drat us, заключена между передними отделами двух продольных борозд. Между задними отделами продольных борозд расположена хвостатая доля печени, lobus caudatus. Квадратная доля отделена от хвостатой поперечной бороздой, соответствую­щей воротам печени, porta hepatis.

Переднюю границу ворот печени обра­зует задний край квадратной доли, правую — правая доля, заднюю — хвостатая доля и ча­стично правая, слева —■ левая доля. Поперечный размер: ворот колеблется от 2, 7 до 6, 5 см, пе-реднезадний — от 0, 6 до 3 см, глубина — от 1

до 2, 6 см. Ворота печени являются зоной, где сосуды и желчные протоки располагаются по­верхностно, вне паренхимы печени, и сравни­тельно легко доступны для оперативных вмеша­тельств и препарирования.

Паренхима печени покрыта фиброзной обо­лочкой, tunica fibrosa, которая особенно развита в воротах печени, где образует влагалища сосу­дов, capsula fibrosa perivascularis, нервов и про­никает вместе с ними в толщу паренхимы. В области расположения нижней полой вены соединительнотканный покров печени переходит на печеночные вены и образует их влагалища.

Прочностью соединительнотканных влагалищ сосудов печени, особенно портальных и пече­ночных вен, обусловливается успех перевязки сосудов и протоков при наложении печеночных швов: паренхима органа прорезается, а целост­ность сосудов не нарушается.

Поверх фиброзной оболочки печень покрыта брюшиной со всех сторон, за исключением во­рот и дорсальной поверхности, прилежащей к диафрагме (area nuda). Брюшинный покров при переходе с печени на окружающие органы обра­зует связочный аппарат печени.

Круглая связка печени, Hg. teres hepatis, идет от пупка в одноименной борозде к воротам печени. В ней располагаются v. umbilicalis и vv. pa r au mbi he ales. С круглой связкой сливается передняя часть серповидной связки.

Серповидная связка, Hg. falciforme hepatis, натянута в сагиттальной плоскости между диа­фрагмой и верхней выпуклой поверхностью пе­чени, а сзади — вправо и влево переходит в ве­нечную связку.

Венечная связка печени, lig. coronarium hepa­tis, представляет собой переход париетальной брюшины во фронтальной плоскости от нижней поверхности заднего отдела диафрагмы в висце­ральную брюшину печени в области заднего отдела диафрагмальной ее поверхности. Брю­шинные листки венечной связки, особенно справа от серповидной связки, расходятся на значительное расстояние. Между листками ве­нечной связки расположена не покрытая брю­шиной дорсальная поверхность печени, прочно фиксированная к диафрагме. Верхний и нижний листки венечной связки, сливаясь у правого и левого краев печени, образуют треугольные связки, ligg. triangularia dextrum et sinistrum.

Нижняя поверхность печени связана с малой кривизной желудка и верхней частью двенадца­типерстной кишки непрерывной дупликатурой брюшины — печеночно-желудочной, Hg. hepato-gastricum, и печеночно-двенадцатиперстной, Hg. hepatoduodenale, связками.

Ligg. hepatoduodenale, hepatogastricum et ga-strophrenicum, соединяющие двенадцатиперст­ную кишку, малую кривизну желудка и его кар диальный отдел с печенью и диафрагмой, со­ставляют малый сальник, omentum minus.

Крайнее правое положение занимает пече-ночно-двенадцатиперстная связка, между лист­ками которой проходят слева печеночная арте­рия и ее ветви, справа — общий желчный про­ток и формирующие его общий печеночный и пузырный протоки, между ними и сзади — во­ротная вена, v. portae. Кроме того, в этой связке располагаются лимфатические узлы и сосуды. В самом нижнем отделе связки проходят пра­вые желудочные, a. et v. gastricae dextrae, и же-лудочно-двенадцатиперстные, a. et v. gastro-duodenales, сосуды. Печеночную артерию окру­жает переднее печеночное нервное сплетение, а между воротной веной и желчным протоком находится заднее печеночное нервное сплете­ние. Эти сплетения обычно описываются как печеночное, plexus hepaticus.

При кровотечении из печени можно, введя указательный палец в сальниковое отверстие, временно сдавить между его краем и большим пальцем кровеносные сосуды, проходящие в пе-ченочно-двенадцатиперстной связке.

Наблюдается относительное совпадение хода внутриорганных ветвей воротной вены, печеноч­ной артерии, входящих в печень со стороны во­рот и желчных путей. Разветвление внутри ор­гана сосудов и желчных протоков принято на­зывать глиссоновой, или портальной, системой. Разветвление печеночных вен в печени именуют кавальной системой. Ход сосудов и желчных протоков портальной системы не совпадает пол­ностью с направлением сосудов кавальной си­стемы. Деление печени на сегменты обуслов­лено требованиями хирургии анатомичной ре­зекции органа и производится условно по двум системам: портальной (глиссоновой) и каваль­ной (система печеночных вен).

С современных позиций долей, секто­ром и сегментом принято называть уча­сток печени, имеющий до некоторой степени обособленные кровоснабжение, желчный отток и лимфоотток. Следует отметить, что деление печени на сегменты по портальной системе ана­томически больше обосновано и поэтому чаще

используется в хирургической практике, чем де­ление на сегменты по кавальной системе (рис. 100).

В клинике большое распространение полу­чила схема сегментарного деления печени по портальной системе по Куино [Couinaud, 1957]. Автор различает в печени 2 доли (правую и ле­вую), 5 секторов и 8 наиболее постоянных сег­ментов. Сегменты, группируясь по радиусам вокруг ворот печени, входят в более крупные самостоятельные участки органа, называемые секторами. Существует и ряд других классифи­каций по портальной системе, в основном сход­ных между собой.

Особенность кровоснабжения печени состоит в том, что кровь в нее приносится двумя сосудами: печеночной артерией и воротной ве­ной.

Собственная печеночная арте­рия, a. hepatica propria, является продолже­нием общей печеночной артерии, a. hepatica communis, которая в свою очередь отходит от чревного ствола, truncus celiacus. Общая пече­ночная артерия проходит забрюшинно вдоль верхнего края головки поджелудочной железы до печеночно-двенадцатиперстнои связки; непо­средственно в ней, над привратником желудка, она делится на a. gastroduodenalis и a. hepatica propria. Последняя направляется в lig. hepato-duodenale, располагаясь левее и несколько глуб­же общего желчного протока, впереди от ворот­ной вены (рис. 101). Длина ее колеблется от 0, 5 до 3 см, диаметр — от 3 до 6 мм. A. hepatica propria в своем начальном отделе отдает правую желудочную артерию, a. gastrica dextra. У ворот печени или в их пределах она делится на пра­вую и левую долевые печеночные артерии, аа. hepaticae lobares dextra et sinistra. В некото­рых случаях печеночная артерия делится на три ветви, и тогда средняя ветвь направляется к квадратной доле.

Перед вступлением ветвей печеночной арте­рии в паренхиму от них отходят мелкие ветви к фиброзной оболочке печени.

Левая печеночная артерия снабжает кровью левую, квадратную и хвостатую доли печени. Длина ее у взрослых 2—3 см, диаметр 2—3 мм. Правая печеночная артерия крупнее левой. Длина ее 2—4 см, диаметр 2—4 мм. Она снаб­жает правую долю печени и дает артерию к желчному пузырю — a. cystica. Перевязка во время операции долевой ветви печеночной арте­рии крайне опасна и ведет к некрозу печеноч­ной паренхимы.

Венозное кровообращение в пе­чени представлено системой воротной вены, приносящей кровь в орган, а также системой печеночных вен, отводящих кровь в нижнюю полую вену. Воротная вена, v. portae, приносит кровь от всех непарных органов брюшной полости. Она возникает от слияния верхней брыжеечной, v. mesenterica superior, и селезеночной, v. liena-lis, вен. Место их слияния, т. е. место формиро­вания v. portae, находится позади головки под­желудочной железы. Нижняя брыжеечная вена, v. mesenterica inferior, как правило, впадает в селезеночную, реже — в верхнюю брыжеечную вену, но иногда может быть одним из самостоя­тельных корней образования ствола воротной вены. В воротную вену впадают v. pancreatico-duodenalis superior, v. prepylorica и правая и ле­вая желудочные вены, vv. gastricae dextra et sinistra. Последняя нередко впадает в селезе­ночную вену.

Располагаясь позади головки поджелудочной железы, а иногда в ее паренхиме, воротная вена при опухолях поджелудочной железы может ими сдавливаться, вызывая развитие портальной гипертензии. Направляясь к печени позади две­надцатиперстной кишки, воротная вена прохо­дит затем в печеночно-двенадцатиперстной связке, где она находится позади печеночной артерии и общего желчного протока. Длина во­ротной вены колеблется от 2 до 8 см. На рас­стоянии 1, 0—1, 5 см от ворот печени или в воро­тах она разделяется на правую и левую доле­вые воротные вены, vv. portae lobares dextra et sinistra. Пупочная вена, v. umbilicalis, облитери-руется только частично вблизи пупочного коль­ца, а дальше проходит в круглой связке к пече­ни, сохраняя свой просвет вплоть до впадения в левую долевую воротную вену. Пупочную вену используют для введения контрастных веществ в систему воротной вены при рентгеновазогра-фии и введения лекарственных препаратов.

Печеночные вены, vv. hepaticae, являются эфферентной сосудистой системой печени. Ко­личество печеночных вен, впадающих в нижнюю полую вену, варьирует, однако в большинстве случаев имеются три постоянно встречающихся венозных ствола: правый, средний и левый. Печеночные вены впадают в нижнюю полую ве­ну тотчас ниже места, где она проходит через отверстие в сухожильной части диафрагмы в грудную полость. На месте впадения печеноч­ных вен нижняя полая вена образует ампуляр-ное расширение и может быть легко поврежде­на при выделении.

Участок печени, соответствующий прохожде­нию нижней полой вены и месту впадения в нее печеночных вен, принято называть вторыми (кавальными) печеночными воротами.

Иннервация печени осуществляется пе­ченочным сплетением, в состав которого входят ветви блуждающих нервов, чревного и нижнего диафрагмального сплетений, а также правого диафрагмального нерва.

Ветви правого диафрагмального нерва идут по нижней полой вене и проникают в орган через венечную связку печени. Волокна его вхо­дят в состав печеночного сплетения, являются источниками афферентной иннервации желчно­го пузыря и печени. Этим и объясняется ирра­диация болей в правую надключичную область (френикус-симптом) при заболеваниях желч­ного пузыря и печени.

В печени выделяют внутриорганную лимфатическую систему, экстра­органные сплетения лимфатиче­ских сосудов и отводящие лимфатические сосуды, направляющиеся в регионарные лимфатические узлы.

Экстраорганные отводящие лимфати­ческие сосуды печени по направлению тока лимфы из органа можно подразделить на три группы: 1) лимфатические сосуды висцеральной поверхности, которые формируются в крупные коллекторы, идущие вдоль воротной вены и впа­дающие в лимфатические узлы, расположенные в малом сальнике по ходу печеночной артерии; 2) лимфатические сосуды диафрагмальной по­верхности и внутрипеченочные отводящие лим­фатические сосуды, формирующиеся вокруг печеночных вен, которые следуют далее вместе с нижней полой веной и впадают в регионарные лимфатические узлы, расположенные над диа фрагмой и в заднем средостении. Частично эти сосуды впадают непосредственно в грудной лим­фатический проток; 3) лимфатические сосуды брюшины, фиброзной капсулы и прилегающих к ней слоев ткани печени направляются, пробо­дая диафрагму, к регионарным узлам средосте­ния, а также в чревные лимфатические узлы. Связи печеночных и чревных лимфатических узлов с другими узлами брюшной полости допу­скают двусторонний отток лимфы. Между лим­фатическими сосудами печени и желудка нет прямых анастомозов, однако некоторые отводя­щие сосуды желудка и печени впадают в одни и те же регионарные лимфатические узлы.