Тазобедренный сустав, articulatio coxae

Тазобедренный сустав — чашеобразный по фор­ме. Вертлужная впадина и ее хрящевая губа, labrum acetabulare, охватывают более половины головки бедренной кости.

Пальпацией на наружной поверхности таза определяется верхушка большого вертела, а у истощенных людей и малый вертел под меди­альной частью паховой связки.

О соотношении костей, составляющих тазо­бедренный сустав, судят по условным линиям Розера — Нелатона и Куслика. Линия Розера — Нелатона проходит от spina iliaca anterior superior до tuber ischii, линия Куслика — от spina iliaca anterior superior до медиальной части ягодичной складки, так как седалищный бугор не всегда удается прощупать.

В норме на указанной линии находится вер­хушка большого вертела. При переломе шейки бедренной кости верхушка большого вертела смещается кверху, а при вывихах — либо книзу от этой линии, либо кверху от нее.

Вертикальная плоскость, мысленно проведен­ная через середину расстояния между spina iliaca anterior superior и tuberculum pubicum, делит вертлужную впадину и головку бедренной кости пополам. Горизонтальная плоскость через верхушку большого вертела также проходит через середину головки бедренной кости. Де­формации верхней трети бедра связаны с откло­нениями величины шеечно-диафизарного угла от нормы (90—140°). Так, при уменьшении шеечно-диафизарного угла наблюдается искрив­ление бедра кнутри (coxa vara), при увеличении его — искривление бедра кнаружи (coxa valga).

Суставная капсула тазобедренного сустава прикрепляется на тазовой кости по краям вертлужной впадины таким образом, что labrum acetabulare находится в полости сустава (рис. 32, 33).

Внутри сустава находятся почти вся верхняя, передняя, нижняя и частично задняя поверх­ности шейки бедренной кости. На шейке бед­ренной кости капсула прикрепляется по нижней поверхности у основания малого вертела, по передней — на linea intertrochanterica, по верх­ней — на уровне наружной четверти длины шейки. По задней поверхности шейки прикреп-

ление сумки варьирует в больших пределах — от ²/з до '/2 ее длины и даже менее.

В случае распространения воспалительного процесса за пределы суставной сумки при гной­ном воспалении тазобедренного сустава (коксит) большое значение имеют так называемые сла­бые места, соответствующие участкам капсулы, менее подкрепленным связками.

Связки тазобедренного сустава делятся на внутри- и внесуставные. Единственная внутри­суставная связка — связка головки бедренной кости, lig. capitis femoris, располагается, строго говоря, не внутрикапсулярно: она лишь со всех сторон окутана синовиальной оболочкой. Эта связка натянута в виде треугольника от вырезки acetabulum и заполняющей ее поперечной связ­ки к углублению на головке бедренной кости и является амортизатором, предупреждающим переломы дна вертлужной впадины. Артерия этой связки, a. lig. capitis femoris, отходящая от a. obturatoria, участвует в кровоснабжении головки бедра.

Внесуставные связки тазобедренного сустава укрепляют фиброзный слой его капсулы. Под-вздошно-бедренная связка, lig. iliofemorale, са­мая мощная в человеческом теле связка, распо­лагается на передней поверхности сустава и состоит из латеральной и медиальной частей. Связка начинается от spina iliaca anterior infe­rior, прикрепляется на медиальной и передней поверхностях большого вертела по linea inter­trochanterica до малого вертела. Ее ширина достигает здесь 7 — 8 см, толщина — 7 — 8 мм.

Лобково-бедренная связка, lig. pubofemorale, находится кнутри от предыдущей; начинается от eminentia iliopectinea и нижней горизонталь­ной ветви лонной кости и вплетается в круговую зону, zona orbicularis. Последняя составляет ос­нову фиброзного слоя суставной капсулы тазо­бедренного сустава. Седалищно-бедренная связ­ка, lig. ischiofemorale, укрепляет медиальную часть суставной капсулы. Пучки zona orbicularis идут в циркулярном направлении, фиксируясь на spina iliaca anterior inferior, и соединяются с прилежащими участками тазовых костей по­средством связок lig. pubofemorale и lig. ischiofe­morale.

Переднее слабое место капсулы тазобедрен­ного сустава находится между lig. iliofemorale и lig. pubofemorale.

В 10 % случаев в этой области встречается сообщение полости сустава с подвздошно-гре-бенчатой синовиальной сумкой, bursa iliopectinea, расположенной между капсулой и фасциальным футляром подвздошно-поясничной мышцы, m. iliopsoas.

Задненижнее слабое место капсулы тазооед-ренного сустава находится под нижним краем lig. ischiofemorale, начинающейся от седалищ­ного бугра, задненижнего края вертлужной впадины и прикрепляющейся к fossa trochante-rica. Здесь образуется выпячивание синовиаль­ной оболочки из-под нижнего края этой связки. На задненижнем слабом месте лежит m. obtu-ratorius externus.

Параартикулярные гнойные затеки, прорвав­шись через слабые места суставной капсулы, затем распространяются по фасциальным фут­лярам прилежащих мышц. Затек из сустава в iliopectinea распространяется по задней поверх­ности m. iliopsoas, крылу подвздошной кости и боковой поверхности позвоночника в пояснич­ную область проксимально, к малому вертелу — дистально. Припухлость при таком затеке будет иметь форму песочных часов — перетяжку об­разует неподатливая паховая связка. Из-под внутреннего края m. iliopsoas затек распростра­няется между лобковой костью и гребенчатой мышцей в медиальное ложе бедра; по ходу наружной запирательной мышцы и медиальных артерии и вены, огибающих бедренную кость, a. et v. circumflexa femoris medialis, — в ягодич­ную область, под большую ягодичную мышцу.

С наружной поверхности m. obturatorius exter-nus затек по ходу запирательного сосудисто-нервного пучка, a., v. et n. obturatorii, может проникнуть через запирательныи канал в малый таз.

Из-под наружного края m. iliopsoas затек иногда спускается между прямой мышцей бедра и промежуточной широкой мышцей бедра, m. vastus intermedius, до наднадколенниковой сумки, bursa suprapatellaris, коленного сустава; по ходу латеральных артерии и вены, огиба­ющих бедренную кость, a. et v. circumflexae femoris laterales, между портняжной и прямой мышцами бедра, с одной стороны, и m. tensor fasciae latae и m. vastus lateralis — с другой, в ягодичную область, в щель между средней и малой ягодичными мышцами. Наиболее опасен затек по ходу бедренных сосудов — по sulcus

femoris anterior и далее в приводящий канал (см. далее).

Через задненижнее слабое место затек из полости тазобедренного сустава может распро­страняться по фасциальному футляру наружной запирательной мышцы в медиальное фасциаль-ное ложе бедра, в котором находятся приво­дящие мышцы. Отсюда по запирательному ка­налу он может проникнуть в полость малого таза. При распространении затека кзади он попадает под большую ягодичную мышцу через щель между нижней близнецовой и квадратной мышцами бедра. Из-под большой ягодичной мышцы затек может спуститься вниз, в заднее ложе бедра, или под сухожилием этой мышцы, обогнув снаружи большой вертел, проникнуть на переднюю поверхность бедра — в его перед­нее фасциальное ложе.

2.

3. Забрюшинное пространство, spatium retroperitoneale

Между задней стенкой полости живота, покры­той внутрибрюшинной фасцией, и париеталь­ной брюшиной располагается забрюшинное пространство (рис. 108, 109). Забрюшинная фасция, fascia retroperitonealis, являясь следую­щей фасцией забрюшинного пространства, на­чинается от fascia endoabdominalis и париеталь­ной брюшины на уровне задней подкрыльцовой линии, где брюшина с боковой стенки живота переходит на заднюю. Стык двух фасций, сра­щенных с брюшиной в этом месте, образует прочное фасциальное соединение (фасциальный узел). Отсюда fascia retroperitonealis направля­ется медиально и у наружного края почек де­лится на два хорошо выраженных фасциальных листка, идущих спереди и сзади каждой почки. Они соответственно называются: предпочечная фасция, fascia prerenalis, и започечная — fascia retrorenalis.

Fascia prerenalis проходит общим листком впереди жировой клетчатки, покрывающей поч­ки спереди, вверху образует фасциальный фут­ляр для надпочечников, срастаясь с соответ­ствующим участком fascia retrorenalis, и при­крепляется слева к фиброзной ткани, окружаю­щей верхнюю брыжеечную артерию и чревный ствол, а справа — к фасциальному футляру нижней полой вены. Предпочечная фасция кни­зу от места отхождения верхней брыжеечной артерии без перерыва переходит в одноименную фасцию противоположной стороны, отдавая со­единительнотканные пластинки к футлярам аорты и нижней полой вены.

Книзу от нижних полюсов почек предпочеч­ная фасция спускается впереди мочеточников в виде предмочеточниковой фасции, fascia pre-ureterica, до клетчатки малого таза. На уровне III—V поясничных позвонков предпочечная фасция истончается и прочно срастается с па­риетальной брюшиной.

Започечная фасция, fascia retrorenalis, на уров­не почки развита так же хорошо. Вверху, выше надпочечников, она срастается с предпочечной фасцией и фиксируется к фасциальным футля­рам ножек диафрагмы. У позвоночника fascia retrorenalis вплетается в фиброзные футляры аорты и нижней полой вены и интимно связана с фасциальным футляром большой поясничной мышцы. Книзу она спускается позади мочеточ­ника и называется замочеточниковой фасцией, fascia retroureterica.

Фасция восходящей и нисходящей частей ободочной кишки, или позадиободочная фасция, fascia retrocolica, покрывает внебрюшинные их участки. Фасция возникает вследствие утраты ими первичной брыжейки в результате переме­щения отделов толстой кишки в процессе онто­генеза. Позже она срастается с париетальной брюшиной.

Позадиободочная фасция восходящей кишки медиально соединяется многочисленными плас­тинками с фасцией, покрывающей корень бры­жейки тонкой кишки, а позадиободочная фас­ция нисходящей кишки теряется в клетчатке у ее внутреннего края. Снаружи fascia retroco­lica справа и слева сращена с париетальной брюшиной в местах ее перехода с задней стенки полости живота на восходящую и нисходящую части ободочной кишки.

Между описанными фасциальными листками в забрюшинном пространстве следует выделить три слоя клетчатки: забрюшинную, околопочеч­ную и околокишечную.

Первым слоем забрюшинной клетчат­ки, textus cellulosus retroperitonealis, является забрюшинное клетчаточное пространство. Пе­реднюю стенку его образует fascia retrorenalis, заднюю — fascia endoabdominalis. Оно замкнуто вверху сращением fascia endoabdominalis с диа­фрагмой на уровне XII ребра; внизу свободно переходит в клетчатку малого таза; медиально ограничено сращением fascia retrorenalis с фас­циальными футлярами брюшной аорты, нижней полой вены и подвздошно-поясничной мышцы. Кнаружи забрюшинное клетчаточное простран­ство не переходит непосредственно в предбрю-шинную клетчатку, так как по задней подмы­шечной линии париетальная брюшина сращена с fascia endoabdominalis и fascia retroperitonealis многочисленными фасциальными тяжами. Жи­ровая клетчатка, выполняющая забрюшинное пространство, состоит из крупных долек, раз­деленных тонкими соединительнотканными пластинками, идущими в разных плоскостях, что способствует беспрепятственному распрост­ранению кислорода (пневморетроперитонеум), вводимого сюда при рентгенологическом иссле­довании или с лечебными целями.

Второй слой забрюшинной клетчатки окружает почку, располагаясь между fascia retrorenalis и fascia prerenalis, и представляет собой жировую капсулу почки, capsula adiposa renis, или паранефрон, paranephron. Паранеф-рон делится на три отдела: верхний — фасци-ально-клетчаточный футляр надпочечника, средний — собственная жировая капсула почки и нижний — фасциально-клетчаточный футляр мочеточника. Фасциально-клетчаточный футляр надпочечника изолирован от клетчатки почки и мочеточника, сообщающихся между собой. Paranephron представляет собой рыхлую жи­ровую клетчатку, охватывающую почку со всех сторон. Толщина ее индивидуально различна. Наибольшее скопление клетчатки отмечается в области ворот и нижнего полюса почки. Здесь же пред- и позадипочечная фасция связаны между собой соединительнотканными перемыч­ками, которые до известной степени укрепляют капсулу снизу и тем самым способствуют удер­жанию почки на месте. Paranephron изолиро­ван от соседних клетчаточных пространств за-брюшинной области в местах фиксации fascia prerenalis и fascia retrorenalis.

Околомочеточниковая клетчатка, paraurete-rium, заключенная между fascia preureterica и fascia retroureterica, распространяется вдоль мо­четочника на всем его протяжении.

Третий слой забрюшинной клетчатки располагается позади восходящей и нисходя­щей частей ободочной кишки и называется околокишечной клетчаткой, paracolon. Она рас­полагается между позадиободочной фасцией, покрывающей сзади восходящую (или нисхо­дящую) ободочную кишку, и париетальной брюшиной боковых каналов спереди, fascia pre­renalis и fascia preureterica — сзади. Количество клетчатки в этом пространстве зависит от сте­пени упитанности человека и может достигать толщины 1 — 2 см. Вверху параколон оканчи­вается у корня mesocolon transversum, внизу справа — у слепой кишки, слева — у корня брыжейки сигмовидной кишки. Наружная гра­ница пространства образована местом соеди­нения париетальной брюшины с забрюшинной фасцией, кнутри paracolon доходит до корня брыжейки тонкой кишки.

Особенности строения клетчатки забрюшин-ного пространства, разделенной фасциями на перечисленные слои, используется для прове­дения ряда диагностических и лечебных меро­приятий, например пневморетроперитонеума и паранефральной новокаиновой блокады.