Билет № 15. Границы между тылом и подошвой на стопе определяются снаружи линией, проводимой от середины высоты пяточной кости к середине го­ловки V плюсневой кости

Границы между тылом и подошвой на стопе определяются снаружи линией, проводимой от середины высоты пяточной кости к середине го­ловки V плюсневой кости, снутри — линией, идущей от середины высоты пяточной кости к середине головки I плюсневой кости. Область стопы от пальцев отделяется условной дугооб­разной линией, обращенной выпуклостью к пальцам и отстоящей от межпальцевых складок проксимально на 2, 0—2, 5 см. Область тыла стопы, regio dorsi pedis

Кожа тонкая и подвижная. Рыхлая под­кожная клетчатка бедна жировой тканью. В ней легко скапливается отечная жид­кость.

В подкожной клетчатке находится тыльная венозная сеть стопы, rete venosum dorsale pedis, которая связана анастомозами с тыльной веноз­ной дугой, arcus venosus dorsalis pedis, собираю­щей кровь из вен межплюсневых промежутков. Тыльная венозная сеть стопы служит истоком для малой подкожной вены, v. saphena parva, идущей по наружному краю стопы, и для боль­шой подкожной вены, v. saphena magna, которая идет по передней поверхности медиальной ло­дыжки, что следует иметь в виду при венепунк­ции или венесекции этой вены (см. рис. 49).

В толще слаборазвитой поверхностной фас­ции, глубже вен, располагаются нервы: меди­ально — ветви подкожного нерва, п. saphenus (из бедренного нерва), доходящие до середины внутреннего края стопы; латерально — ветви п. suralis, иннервирующие кожу наружного края стопы и V пальца.

Между этими нервами проходят 2—3 ветви п. peroneus superficialis: медиальный тыльный кожный нерв, п. cutaneus dorsalis medialis, — к внутренней поверхности дистальной половины стопы и I пальца; промежуточный тыльный кожный нерв, п. cutaneus dorsalis intermedius, — к соприкасающимся поверхностям II—III, III— IV пальцев; латеральный тыльный кожный нерв, п. cutaneus dorsalis lateralis, — к последнему межпальцевому промежутку и соответствующим сторонам IV и V пальцев. В клетчатке, выпол­няющей первый межпальцевый промежуток, проходят к коже соприкасающихся поверхно стей I и II пальцев ветви п. peroneus profundus (тыльные пальцевые нервы, латеральный нерв большого пальца стопы и медиальный нерв II пальца).

Фасция на тыле стопы является продол­жением fascia cruris. Между листками собствен­ной фасции заключены сухожилия длинных разгибателей и передней болыиеберцовой мыш­цы. Под фасцией находятся короткие разгиба­тели пальцев mm. extensores hallucis brevis et digitorum brevis (см. рис. 50), лежащие на плюсневых костях и тыльных межкостных мышцах, покрытых глубоким листком fascia in-terossea. При наличии третьей малоберцовой мышцы, m. peroneus tertius, ее сухожилие, за­ключенное в синовиальное влагалище длинного разгибателя пальцев, прикрепляется к основа­нию V плюсневой кости.

Сосудисто-нервный пучок тыла стопы — a. et v. dorsales pedis и п. peroneus profundus — лежит в одном слое с короткими разгибателями, между фасциальными футлярами сухожилий длинных разгибателей и fascia interossea.

Не доходя до первого межплюсневого проме­жутка, a. dorsalis pedis отдает дугообразную ар­терию, a. arcuata, от которой отходят тыльные плюсневые артерии, аа. metatarseae dorsales, а от них — тыльные пальцевые артерии, аа. digitales dorsales. Продолжением основного ствола тыль­ной артерии стопы является первая тыльная плюсневая артерия, a. metatarsea dorsalis, кото­рая идет к первому межпальцевому промежут­ку. Вторая концевая ветвь тыльной артерии стопы — глубокая подошвенная ветвь, г. planta-ris profundus, проникает через мышцы первого межплюсневого промежутка на подошву, где анастомозирует с латеральной подошвенной ар­терией, a. plantaris lateralis (от a. tibialis poste­rior).

N. peroneus profundus, находящийся на голе­ни кнаружи от сосудов, на уровне лодыжек пе­рекрещивает их спереди и на тыле стопы распо­лагается кнутри от артерии; на уровне межло-дыжковой линии он отдает двигательную ветвь к коротким разгибателям пальцев, идущую вме­сте с латеральной предплюсневой артерией, a. tarsea lateralis, отходящей от тыльной артерии стопы на уровне бугристости ладьевидной кости. Конечная ветвь a. tarsea lateralis у наружного края короткого разгибателя анастомозирует с прободающей ветвью малоберцовой артерии, а затем на уровне бугристости V плюсневой кос­ти — с дугообразной артерией, a. arcuata. По­следняя отходит от дистальной части тыльной артерии стопы и направляется кнаружи. От нее отходят тонкие тыльные плюсневые артерии, аа. metatarseae dorsales, распадающиеся на тыльные артерии пальцев, аа. digitales dorsales,

снабжающие кровью соответствующие стороны пальцев.

Предплюсневые медиальные артерии, аа. tar-seae mediales, идут под сухожилием длинного разгибателя большого пальца к внутреннему краю стопы.

2. Операции при варикозном расширении вен голени и бедра

Показания и цель операции — удаление пато­логически измененных венозных стволов при нарушенной венозной гемодинамике в условиях достаточной проходимости глубоких вен. В за­висимости от состояния глубоких вен, их вет­вей, связывающих глубокие и поверхностные вены (коммуникантные вены), а также их кла­панного аппарата производят операции, устра­няющие сброс крови из глубоких вен в поверх­ностные, перевязывая функционально неполно­ценные коммуникабельные вены. Коммуника­бельные вены делятся на прямые и непрямые. Последние связывают подкожные вены с ве­нами мышц и через них — с глубокими маги­стральными венами. Прямые коммуникантные вены непосредственно связывают подкожные вены с глубокими; они локализуются главным образом на стопе и в нижней трети голени. В нижней трети бедра всего 2—4 коммуникант-

ные вены, а на голени — до 20—45, причем в нижней трети голени по сторонам малобер­цовой кости и у наружного края болыыебер-цовой кости их 6—18, а на задней поверх­ности голени по сторонам от ахиллова сухожи­лия — 7—16 вен.

Количество и места расположения коммуни-кантных вен варьируют в значительных преде­лах, но во время операции расширенные ком-муникантные вены легко могут быть обнару­жены и перевязаны эпифасциально (операция Кокетта) или субфасциально (операция Лин-тона).

Все хирургические вмешательства, производи­мые при варикозном расширении вен, направле­ны на создание более благоприятных условий для оттока крови по глубоким венам и имеют целью уменьшить ее депонирование в венах конечностей. Для этого, помимо операций уда­ления поверхностных вен и перевязки коммуни-кантных вен, производят пластические операции и на собственной фасции голени. Последнюю после рассечения сшивают по принципу созда­ния дупликатуры, т. е. производится наложение одного края фасции на другой. В результате этой операции улучшается функционирование мышечно-фасциальной «помпы», обеспечиваю­щей полноценный отток крови по глубоким венам.

Многочисленные способы оперативного ле­чения варикозного расширения поверхност­ных вен бедра и голени применяются соче-танно в зависимости от патогенеза заболевания и состояния каждого из звеньев венозной системы конечности у больного.

Операция по Маделунгу. Разрез кожи и под­кожной клетчатки на бедре проводят по всему протяжению подлежащей удалению большой подкожной вены от верхней трети до уровня медиального надмыщелка бедра. В толще по­верхностной фасции эту вену обнажают и пере­вязывают вверху возможно ближе к месту впадения ее в бедренную вену (операция Троянова) и в нижнем отделе бедра. Затем вену вместе с варикозными узлами иссекают, кровоточащие ветви перевязывают. В рану в области бедра укладывают временный тампон, смоченный теплым изотоническим раствором хлорида натрия, и переходят к операции на голени, где производят разрез кожи над из­мененной большой подкожной веной от меди­ального мыщелка большеберцовой кости до меди­альной лодыжки. Ствол вены выделяют из по­верхностной фасции и перевязывают его и боковые ветви. Вместе с веной иссекают покры­вающую ее рубцово измененную кожу и соб­ственную фасцию голени, спаянную с варикоз­ными узлами.

Рану на бедре и голени послойно зашивают, накладывают давящую повязку. Ногу после операции помещают в приподнятом положении на шину.

Операция Бэбкока. Принцип метода заключа­ется в удалении вены с помощью введенного в нее Ьпециального гибкого стержня с булаво­видной головкой на конце через два (верхний и нижний) небольших кожных разреза. При извлечении экстрактора одновременно удаляет­ся через нижний разрез фиксированная к нему вена.

Операции Троянова — Тренделенбурга, Ко-кетта и Линтона направлены на устранение сброса крови из глубокой венозной системы в поверхностную.

Операция Троянова — Тренделенбурга. Эта операция заключается в высокой перевязке большой подкожной вены ноги с целью предот­вращения патологического рефлюкса крови из бедренной вены через сафенофеморальное соу­стье. Высокая перевязка большой подкожной вены в качестве самостоятельного метода ле­чения варикозного расширения вен оказалась несостоятельной в связи с большой частотой

послеоперационных рецидивов. Однако в комп­лексе с другими вмешательствами операция Троянова — Тренделенбурга с успехом приме­няется до настоящего времени. Принцип опе­рации Троянова — Тренделенбурга полностью сохраняется и в отношении перевязки малой подкожной вены ноги.

При несостоятельности клапанов коммуни-кантных вен следует произвести перевязку последних с целью устранения патологического рефлюкса венозной крови из глубоких вен в поверхностные (рис. 143).

Операция по Кокетту. Перевязку коммуни-кантных вен производят над собственной фас­цией. После отсечения лигатуры культя ком-муникантной вены погружается вглубь. Дефект в фасции зашивают кетгутом.

Операция по Линтону. Эта операция заключа­ется в перевязке коммуникантных вен под соб­ственной фасцией. Для этого отслаивают кож-но-фасциальный лоскут от подлежащих мышц, выделяют коммуникантные вены и перевязыва­ют их. Операцию заканчивают ушиванием фас­ции узловыми шелковыми швами.

3. ТОПОГРАФИЯ ОРГАНОВ МУЖСКОГО ТАЗА

Прямая кишка, rectum (рис. 116). Представ­ляет собой конечный отдел толстой кишки и прилежит непосредственно к передней поверх­ности крестца. Переход сигмовидной кишки в прямую соответствует III крестцовому позвонку, т. е. месту, где сигмовидная кишка полностью теряет свою брыжейку. Длина прямой кишки не превышает 15 см. Кпереди от нее располагают­ся мочевой пузырь и предстательная железа, ампулы семявыносящих протоков, семенные пу­зырьки и конечные отделы мочеточников. Через переднюю стенку прямой кишки (per anum) можно пальпировать предстательную железу и семенные пузырьки. Прямая кишка в сагитталь­ной плоскости образует изгиб соответственно кривизне крестца сначала в направлении спе­реди назад—крестцовый изгиб, flexura sacra -lis, затем сзади наперед — промежностный из­гиб, flexura perinealis. Последний соответствует положению третьего прямокишечного жома. На том же уровне прямая кишка делает изгиб и во фронтальной плоскости, образуя угол, открытый вправо. Положение прямой кишки и ее изгибы имеют практическое значение при ректоско­пии. В прямой кишке различают два основных отдела: тазовый и промежностный. Тазовый от­дел лежит выше диафрагмы таза, промежност­ный — ниже ее. Тазовый отдел имеет надампу-лярную часть и ампулу (широкая часть прямой кишки). Надампулярную часть прямой кишки вместе с конечным отделом сигмовидной кишки хирурги обозначают как ректосигмоидный от­дел толстой кишки. Иногда надампулярная часть прямой кишки имеет брыжейку, mesorec-tum.

Промежностный отдел прямой кишки назы­вают еще заднепроходным каналом, canalis analis.

Прямая кишка покрыта брюшиной в верхней части со всех сторон, ниже — спереди и с бо­ков, а на уровне IV крестцового позвонка (и частично V) — только спереди. В подбрю-шинном отделе прямая кишка имеет хорошо выраженную висцеральную фасцию (капсула Амюсса).

Продольный мышечный слой прямой кишки развит равномерно и не образует трех мышеч­ных лент. На уровне диафрагмы таза в мышцы прямой кишки вплетаются волокна m. levator ani. С обеих сторон от промежностного отдела прямой кишки располагаются седалищно-пря-мокишечные ямки. Выходной отдел прямой кишки кольцеобразно охватывается m. sphincter ani externus, состоящей из поперечно-поло­сатых мышечных волокон (произвольный сфин­ктер). На расстоянии 3—4 см от заднепроход­ного отверстия кольцевидные гладкомышечные пучки, утолщаясь, образуют внутренний сфинк­тер (непроизвольный). На расстоянии 10 см от заднепроходного отверстия кольцевидные мышцы образуют еще одно утолщение — тре­тий (непроизвольный) сфинктер, m. sphincter ani tertius (мышца Гепнера).

Кровоснабжение прямой кишки осу­ществляется 5 артериями: a. rectalis superior (непарная — конечная ветвь нижней брыжееч­ной артерии), a. rectalis media (парная из а. Ш-аса interna) и a. rectalis inferior (парная из а. pudenda interna).

A. rectalis superior проходит в корне брыжейки сигмовидной кишки и подходит к задней поверхности прямой кишки. Аа. rectales mediae располагаются на диафрагме таза, аа. rectales inferiores проходят через седалищно-прямоки-шечную ямку во фронтальной плоскости. По­следнее имеет значение при вскрытии пара-проктитов.

Соответствующие артериям вены образуют в стенке прямой кишки сплетения, plexus venosi rectales (рис. 117). Различают подкожное спле­тение (вокруг анального отверстия), подслизис-тое, которое в нижнем отделе состоит из клуб­ков вен, проникающих между пучками круговых мышц, zona hemorrhoidalis, и подфасциальное — между мышечным слоем и собственной фас­цией. Венозный отток осуществляется через v. rectal is superior (является началом нижней брыжеечной вены), v. rectalis media (v. illiaca interna), v. rectalis inferior (v. pudenda). Следо­вательно, в стенке прямой кишки имеются пор-токавальные анастомозы.

Отток лимфы от надампулярной части пря­мой кишки и частично от верхнего отдела ам­пулы осуществляется по ходу верхней прямоки­шечной артерии в лимфатические узлы вокруг нижней брыжеечной артерии, от среднего отде­ла прямой кишки — к внутренним подвздош-

ным и крестцовым лимфатическим узлам, от нижнего отдела — к паховым лимфатическим узлам. Кроме того, лимфатические сосуды свя­зывают между собой лимфатические узлы, рас­положенные в висцеральной околопрямокишеч­ной клетчатке. Отсюда возможность распро­странения метастазов рака вдоль прямой кишки.

охватываются предстательной железой. К боко­вым поверхностям мочевого пузыря на некото­ром протяжении примыкает семявыносящий проток.

В мочевом пузыре различают верхушку, тело, дно и шейку (часть мочевого пузыря, переходя­щая в мочеиспускательный канал). Отношение брюшины к мочевому пузырю см. ранее. В под-брюшинном отделе он имеет выраженную вис­церальную фасцию. Фиксация мочевого пузыря осуществляется за счет мочеполовой диафраг­мы, передних отделов m. levator ani, ligg. pubo-vesicale, puboprostatica, plicae umbilicales mediana et mediale.

Мочевой пузырь имеет хорошо выраженные

мышечный и подслизистый слои, вследствие чего слизистая оболочка образует складки. В области дна пузыря складки и подслизистый слой отсутствуют, здесь образуется треугольная площадка, trigonum vesicae.

Вершина мочепузырного треугольника лежит спереди и соответствует внутреннему отверстию мочеиспускательного канала. В основании тре­угольника имеется межмочеточниковая складка, plica interureterica, соединяющая устья обоих мочеточников. Непроизвольный сфинктер моче­вого пузыря, ш. sphincter vesicae, охватывает начальный отдел мочеиспускательного канала, произвольный сфинктер, m. sphincter ureth-rae, — на уровне перепончатой части уретры.

В иннервации прямой кишки принимают уча­стие нижнебрыжеечное, верхнее и нижние под-чревные сплетения, тазовые внутренностные нервы и половой нерв.

Мочевой пузырь, vesica urinaria. Имеет форму овоида и располагается в переднем отделе ма­лого таза. Передняя поверхность мочевого пу­зыря прилежит к лобковому симфизу и верх­ним ветвям лобковых костей, отделяясь от них слоем рыхлой соединительной ткани. Задняя поверхность мочевого пузыря граничит с ампу­лой прямой кишки, ампулами семявыносящих протоков, семенными пузырьками и конечными отделами мочеточников (рис. 118). Сверху и с боков к мочевому пузырю прилежат отделенные от него брюшиной петли тонкой, сигмовидной, а иногда поперечной ободочной и слепой кишки. Нижняя поверхность мочевого пузыря и на­чальный отдел мочеиспускательного канала Кровоснабжение мочевого пузыря осуществляется из системы внутренней под­вздошной артерии. Одна a. vesicalis superior или две отходят чаще всего от необлитерированной части a. umbilicalis, a. vesicalis inferior — непо­средственно от переднего ствола a. iliaca interna. Вены мочевого пузыря образуют сплетения в стенке и на поверхности мочевого пузыря. Впа­дают они в v. iliaca interna. Отток лимфы осу­ществляется в лимфатические узлы, располо­женные по ходу внутренней и наружной под­вздошных артерий и на передней поверхности крестца. В иннервации мочевого пузыря прини­мают участие верхнее и нижнее подчревные нервные сплетения, тазовые внутренностные нервы и половой нерв.

Тазовые отделы мочеточников у мужчин, pars pelvina ureteris. На тазовый отдел мочеточника (от пограничной линии до впадения в мочевой пузырь) приходится около половины его длины. На уровне пограничной линии таза мочеточник располагается на границе ее задней и средней третей, т. е. кпереди от крестцово-подвздошного сочленения. Здесь он имеет вид плоского ши­рокого тяжа (0, 5 см).

Глубже левого мочеточника проходит a. iliaca communis. Правый мочеточник пересекает a. ili­aca externa. Мочеточники располагаются в под-брюшинном пространстве на боковой стенке таза. Медиально от мочеточников лежит прямая кишка, латерально — нервные стволы и сосуды таза. Конвергируя в медиальном направлении к дну мочевого пузыря, мочеточник перекрещи­вает запирательный сосудисто-нервный пучок и начало пупочной артерии. Затем он делает изгиб кпереди и кнутри и лежит между задней стенкой мочевого пузыря и переднебоковой стенкой прямой кишки и пересекает под пря­мым углом семявыносящий проток, располага­ясь кнаружи от него и кпереди от семенных пузырьков. При впадении в мочевой пузырь мочеточник косо пронизывает его стенку сверху вниз и снаружи внутрь (внутристеночная часть мочеточника). Околопузырная часть мочеточни­ка непосредственно над местом прободения мо­четочником стенки мочевого пузыря является самым узким его отделом.

Мочеточники окружены клетчаткой, paraure-terium, и собственным фасциальным футляром.

Кровоснабжение тазовых отделов мо­четочников осуществляется из аа. rectales me­diae и аа. vesicales inferiores. Венозная кровь от­текает в vv. testiculares и vv. iliacae internae. Отток лимфы происходит в подвздошные лим­фатические узлы.

Тазовые отделы мочеточников иннервируются из верхнего и нижних подчревных сплетений, а в нижней части получают парасимпатическую иннервацию из nn. splanchnici pelvini.

Мочеиспускательный канал, urethra. 20—22 см. Делится на предстатель­ную, pars prostatica, перепончатую, pars membranacea, и губчатую, pars spongiosa, части. Из последней выделяют еще луковичную часть. В 1й части уретры по бокам от семенного бугорка находятся устья семявыбрасывающих протоков и выводные протоки простаты. К задней стенке перепончатой части уретры прилежат бульбоуретральные железы. Их выводные протоки открываются в луковичной части уретры. Самая узкая часть уретры — перепончатая (произвольный сфинктер). Второе сужение находится у внутреннего (пузырного) отверстия уретры (непроизвольный сфинктер), третье сужение — у наружного отверстия уретры. На всем протяжении уретра образует два изгиба: верхний подлонный — при переходе перепончатой части в пещеристую и нижний предлонный — при переходе фиксированной ча­сти уретры в подвижную. Кровоснабжение за счет внутренней половой артерии. Отток венозной крови - через вены члена в венозное сплетение МПузыря, лимфоотток — в паховые ЛУ. Иннервация осуществляется из по­лового сплетения