Область подошвы, regio plantae

Для проекции медиального и латерально­го сосудисто-нервных пучков, межмышечных перегородок и соответствующих им подошвен­ных борозд служат условные линии. Для проек­ции латеральной борозды проводят линию от середины ширины подошвы (или от середины линии, соединяющей верхушки лодыжек) к чет­вертому межпальцевому промежутку. Медиаль­ная борозда проецируется по линии, прове­денной от середины внутренней половины ши­рины подошвы к первому межпальцевому про­межутку.

Кожа подошвы малоподвижна, утолщена, особенно на пяточном бугре и головках плюсне­вых костей, прочно связана с подошвенным апоневрозом соединительнотканными перего­родками. Плотная, разделенная на ячейки под­кожная клетчатка распределена по подошве неравномерно: над пяточной костью и над плю-снефаланговыми суставами слой ее достигает 1, 0—1, 5 см. Между пучками дистального отде­ла подошвенного апоневроза подкожная клет­чатка сообщается со срединным фасциальным ложем подошвы. Через эти щели, называемые комиссуральными отверстиями, в подкожную клетчатку выходят общие пальцевые сосуды и нервы, аа. et nn. digitales plantares communes (рис. 53). На уровне проксимальной трети плю­сневых костей через апоневроз в подкожную клетчатку выходят в медиальной борозде кож­ные ветви медиальных подошвенных сосудов и нерва, а в латеральной борозде — кожные ветви латеральных подошвенных сосудов и нерва.

Собственная фасция подошвы в среднем отделе подошвы представлена подо­швенным апоневрозом. Он особенно плотный в области предплюсны, где от него начинается часть волокон короткого сгибателя пальцев. В области плюсны апоневроз расщепляется на 4—5 ножек, прикрывающих сухожилия сгибате­лей пальцев. В дистальном отделе эти ножки связаны между собой поперечными пучками, fasciculi transversi, ограничивающими комиссу-ральные отверстия. Комиссуральные отверстия заполнены подкожной жировой клетчаткой, здесь расположены червеобразные мышцы и вы­ходят сосуды и нервы пальцев.

От краев средней части апоневроза соответ­ственно подошвенным бороздам отходят внут­ренняя и наружная фасциальные межмышечные перегородки, разделяющие подапоневроти-ческое пространство подошвы на три фасци-альных ложа: медиальное (ложе мышц боль­шого пальца), срединное и латеральное (ложе мышц V пальца). Внутренняя межмышечная перегородка прикрепляется к пяточной, ладье­видной, медиальной клиновидной и I плюсневой костям; наружная фиксируется к влагалищу сухожилия m. peroneus longus и к V плюсневой кости. Медиальное и латеральное ложа ограни­чены истонченными боковыми отделами подо­швенного апоневроза.

В срединном фасциальном ло­же подошвы, непосредственно под подо­швенным апоневрозом, расположен короткий сгибатель пальцев, начинающийся от пяточной кости и апоневроза; на уровне основных фаланг его сухожилия пронизывают сухожилия длин­ного сгибателя пальцев, прикрепляющиеся к ос­нованиям вторых фаланг. Сухожилие длинного сгибателя еще до деления его на 4 ножки слу­жит местом прикрепления квадратной мышцы подошвы, m. quadratus plantae (добавочный сги­батель), которая начинается от медиального и лате­рального краев суставных поверхностей пяточной кости. От каждой из четырех ножек сухожилия длинного сгибателя пальцев начинаются черве­образные мышцы, mm. lumbricales, идущие на тыл пальцев — к дорсальному апоневрозу ос­новных фаланг II — V пальцев. На подошвенной межкостной фасции находятся две головки мышцы, приводящей большой палец, m. adduc­tor hallucis; косая ее головка начинается от ос­нований II—IV плюсневых костей, от латераль­ной клиновидной кости, а также от подошвен­ного связочного аппарата предплюсны. Кзади от этой головки находится сухожилие длинной малоберцовой мышцы, tendo m. peronei longi, заключенное между слоями lig. plantare longum (последняя идет от пяточной кости). Попереч­ная головка мышцы, приводящей большой па­лец, начинается от суставных сумок III—IV и V плюснефаланговых суставов.

Сухожилие длинной малоберцовой мышцы прикрепляется к медиальной клиновидной кости и к основанию I плюсневой кости.

В срединном ложе находятся поверхно­стное и глубокое клетчаточные пространства подошвы: первое — между коротким и длинным сгибателями пальцев, второе — между длинным сгибателем и мышцей, приводящей большой палец. Сре­динное ложе подошвы сообщается с подфас-циальным пространством тыла стопы посред­ством анастомоза между тыльной и латеральной подошвенной артериями, через щель между ко­сой и поперечной головками мышцы, приводя­щей большой палец, и межкостными мышцами первого межплюсневого промежутка; с клетчаткой межпальцевых промежутков и тыльной поверхностью пальцев — по ходу червеобраз­ных мышц; с подкожной клетчаткой подошвы — по ходу подошвенных плюсневых и подошвен-

ных пальцевых сосудов, идущих через комис-суральные отверстия; с медиальным ложем по­дошвы — по ходу сухожилия длинного сгиба­теля большого пальца, прободающего внутрен­нюю межмышечную перегородку; с латеральным ложем подошвы — по ходу сухожилия сгибате­ля мизинца, латеральных подошвенных сосудов, прободающих наружную межмышечную перего­родку; с глубоким пространством заднего ложа голени — по ходу сухожилия длинного сгиба­теля большого пальца, а также сосудисто-нервного пучка, идущих через лодыжковый канал.

Медиальное фасциальное ложе подошвы содержит на уровне предплюсны мышцу, отводящую большой палец, m. abductor hallucis, на уровне плюсны — короткий сгиба­тель большого пальца, m. flexor hallucis brevis, и сухожилие длинного его сгибателя, tendo m. flexoris hallucis longi (рис. 54). Проксимальная часть медиального ложа подошвы выделяется под названием пяточного канала, представляю­щего собой промежуток между пяточной кос­тью (латерально) и мышцей, отводящей боль­шой палец (медиально). Длина его 3—4 см. Фиброзной перегородкой канал делится на пе­редний и задний отделы. В переднем отделе проходят сухожилия длинных сгибателей паль­цев, в заднем отделе — квадратная мышца по­дошвы и лежащий в расщеплении ее фасции латеральный сосудисто-нервный пучок. Меди­альный сосудисто-нервный пучок находится во внутренней межмышечной фасциальной перего­родке подошвы.

Латеральное фасциальное ло­же подошвы отделено от срединного фас­циальной перегородкой и заполнено мышцами мизинца стопы, причем мышца, отводящая ми­зинец стопы, m. abductor digiti minimi, образует наружный край стопы, а короткий сгибатель этого пальца, m. flexor digiti minimi brevis, при­крывает мышцу, противопоставляющую его, т. opponens digiti minimi.

Сосудисто-нервные пучки. Зад­няя большеберцовая артерия де­лится на медиальную и латеральную подошвен­ные в борозде на внутренней стороне пяточной кости. Сосуды прикрывают п. tibialis, который делится на подошвенные ветви дистальнее или проксимальнее бифуркации артерии.

Медиальные подошвенные со­суды и нерв, a. et v. и п. plantares media-les, проходят в стыке фасций срединного и ме­диального фасциальных лож (медиальный фас-циальный узел подошвы) и отдают ветви к мышцам обоих лож, а также поверхностные и глубокие ветви. Поверхностная ветвь артерии разветвляется на внутренней стороне I пальца и внутреннем крае подошвы, глубокая ветвь отдает ветви к мышцам I пальца и анастомозирует с первой подошвенной плюсневой артерией, а. metatarsea plantaris I (из латеральной подош­венной), затем переходит в общие пальцевые артерии, аа. digitales plantares communes, идет ко II, III пальцам и наружной стороне I пальца.

Латеральная подошвенная ар­терия, a. plantaris lateralis, более крупная, чем медиальная, идет дугообразно между сухо­жилиями короткого сгибателя пальцев и m. qua-dratus plantae в расщеплении глубокой фасции подошвы вместе с одноименными венами и нер­вами. В области плюсны этот пучок располо­жен в латеральном фасциальном узле подошвы, образованном стыком прилежащих фасций. На уровне основания плюсневых костей латераль­ная подошвенная артерия переходит в подош­венную дугу, arcus plantae, расположенную в толще межкостной подошвенной фасции (см. рис. 54). В первом межкостном промежутке она анастомозирует с глубокой подошвенной ветвью a. dorsalis pedis. На всем протяжении латеральной подошвенной артерии одноимен­ный нерв лежит кнаружи от сосудов и пересе­кает артериальную подошвенную дугу, находясь поверх ее. От артериальной дуги отходят по­дошвенные плюсневые артерии, аа. metatarseae plantares; отдав мышечные ветви, дистально продолжаются в общие пальцевые артерии, аа. digitales plantares communes. Последние делятся на собственные пальцевые артерии, аа. digitales plantares propriae (собственная пальцевая арте­рия к наружному краю мизинца отходит непо­средственно от a. plantaris lateralis). Медиаль­ный подошвенный нерв, п. plantaris median's, иннервирует мышцы I пальца, короткий сгиба­тель пальцев, две медиальные червеобразные мышцы и отдает nn. digitales plantares propriae к коже I, II, III и внутренней стороне IV пальцев.

Латеральный подошвенный нерв, п. plantaris lateralis, иннервирует мышцы V пальца, m. ad­ductor hallucis, m. quadratus plantae, две лате­ральные червеобразные и все межкостные мыш­цы. Он отдает nn. digitales plantares propriae к коже V и наружной стороны IV пальцев.

В общем распределение ветвей медиального и латерального подошвенных нервов соответству­ет ходу срединного и локтевого нервов на кисти.

2. Остановка кровотечения

Различают артериальное, венозное, смешанное, ка­пиллярное и паренхиматозное кровотечение. Кро­вотечение бывает наружным (с истечением крови наружу), внутренним (с истечением крови в ткани, органы, полости) и смешанным (наружное и внут­реннее). Остановка кровотечения может быть вре­менной и окончательной.

Временная остановка кровотечения. Смешан­ное кровотечение при небольших ранах временно, а иногда и окончательно останавливают с помо­щью давящей повязки. Она же показана при на­ружном венозном и капиллярном кровотечении. Временная остановка артериального кровотечения на конечностях достигается наложением резиново­го жгута выше места повреждения.

В операционной ране временная остановка кро­вотечения может быть достигнута прижатием крово­точащих сосудов стерильным тампоном или паль­цем. Чаще же кровотечение останавливают путем на­ложения на сосуд кровоостанавливающего зажима.

Окончательная остановка кровотечения. Обыч­но производится путем перевязки сосудов на месте повреждения или, реже, на протяжении. Повреж­денный сосуд захватывают кровоостанавливающим зажимом и перевязывают лигатурой. Для перевяз­ки сосудов применяют шелк, кетгут и синтетичес­кие материалы (капрон, лавсан, дакрон и др.).

В ригидных тканях иногда не удается наложить кровоостанавливающий зажим; в этих случаях кро­вотечение останавливают методом прошивания тканей кровоточащего участка через его толщу.

При перевязке сосудов в брыжейке кишки, сальнике два зажима накладывают параллельно друг другу на участок ткани, которая будет пересе­чена между ними. Затем под зажимами перевязы­вают ткани. Вместе с тканью лигируются и сосуды.

Применяемый в хирургии электронож (диатер-мокоагуляция) надежно останавливает кровотечение из мелких и даже среднего диаметра сосудов, что по­зволяет экономить время, затрачиваемое на останов­ку кровотечения. Применение электроножа особен­но целесообразно при операциях на паренхиматоз­ных органах (печень, легкие, головной мозг и др.).

При повреждении крупных сосудов следует прибегать к наложению сосудистого шва и воз­можно реже — к перевязке их. Сосудистые швы накладывают ручным и механическим способами.

Самой частой операцией на венах конечностей является венесекция — обнажение и вскрытие просвета вены. Для пункции и вскрытия вены используют поверхностные вены предплечья, локтевой ямки, нижний (начальный) отдел большой подкожной вены ноги, расположен­ный на передней поверхности внутренней ло­дыжки.

Венесекция (рис. 142). Обезболивание мест­ное. Разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 3—4 см проводят над проекцией вены; вену выделяют из окружающей клетчатки. Под выделенную вену подводят иглу Дешана с двойной лигатурой, причем периферическую завязывают. Периферической лигатурой вену приподнимают, на ее передней стенке делают ножницами надрез, через который в просвет вены вводят иглу Дюфо (или полиэтиленовый катетер) и на ней завязывают провизорно (одним узлом) центрально расположенную ли­гатуру.

К игле Дюфо (катетеру) присоединяют сис­тему для переливания крови или кровезаме-щающей жидкости.

По окончании переливания иглу Дюфо из­влекают из вены и центральную лигатуру окон­чательно завязывают.

3. ДЕЛЕНИЕ НА ЭТАЖИ

Для более удобного изучения топографической анатомии брюшной полости ее условно делят на два этажа — верхний и нижний. Границей меж­ду ними является поперечная ободочная кишка с ее брыжейкой, mesocolon transversum.

В верхнем этаже брюшной полости распола­гаются печень с желчным пузырем, желудок, селезенка, верхняя половина двенадцатиперст­ной кишки, поджелудочная железа и четыре важных в практическом отношении простран­ства: правое и левое поддиафрагмальные, пред-желудочное, подпеченочное, а также сальнико­вая сумка.

Нижняя половина двенадцатиперстной киш­ки, тонкая и толстая кишка занимают нижний этаж брюшной полости. Кроме того, в нем вы­деляют два боковых брюшинных канала (пра­вый и левый) и два брыжеечных — мезентери-альные синусы (правый и левый).

Правое поддиафрагмальное пространство, или правая печеночная сумка, bursa hepatica dextra, ограничено сверху и спереди диафрагмой, сни­зу — верхнезадней поверхностью правой доли печени, сзади — правой венечной и правой тре­угольной связками печени, слева — серповидной связкой печени. В его пределах часто образуют­ся так называемые поддиафрагмальные абсцес­сы, развивающиеся как осложнения гнойного аппендицита, холецистита, прободных язв же­лудка, двенадцатиперстной кишки и др. Воспа­лительный экссудат поднимается сюда чаще

всего по правому боковому каналу из правой подвздошной ямки или из подпеченочного про­странства по наружному краю печени.

Левое поддиафрагмальное пространство со­стоит из двух широко сообщающихся друг с другом отделов: преджелудочной сумки, bursa pregastrica, и левой печеночной сумки, bursa hepatica sinistra.

Пространство между левой долей печени сни­зу и диафрагмой сверху и спереди, bursa hepati­ca sinistra, справа ограничено серповидной связкой, сзади — левой частью венечной связки и левой треугольной связкой печени.

Преджелудочная сумка, bursa pregastrica, ограничена сзади малым сальником и желуд­ком, спереди и сверху — диафрагмой, левой до­лей печени и передней брюшной стенкой, спра­ва — серповидной и круглой связками печени (рис. 99).

Следует особо выделить латеральный отдел bursa pregastrica, расположенный кнаружи от большой кривизны желудка и заключающий в себя селезенку. Этот отдел ограничен слева и сзади lig. phrenicolienale, сверху — lig. gastrolie-nale и диафрагмой, внизу — lig. phrenicocolicum. Пространство это расположено вокруг селезен­ки, носит название слепого мешка селезенки, saccus caecus lienis, и может при воспалитель­ных процессах отграничиваться от медиального отдела bursa pregastrica.

Левое поддиафрагмальное пространство отделено от левого бокового канала хорошо выра­женной левой диафрагмально-ободочной связ­кой, lig. phrenicocolicum sinistrum, и свободного сообщения с ним не имеет. Возникающие в ле­вом поддиафрагмальном пространстве абсцессы в результате осложнений прободных язв желуд­ка, гнойных заболеваний печени и др. могут распространяться слева в слепой мешок селе­зенки, а спереди опускаться между передней стенкой желудка и верхней поверхностью левой доли печени до поперечной ободочной кишки и ниже.

Подпеченочное пространство, bursa subhepati-са, расположено между нижней поверхностью правой доли печени и mesocolon с поперечной ободочной кишкой, справа от ворот печени и сальникового отверстия. Хотя это пространство с морфологической точки зрения едино, пато-морфологически оно может быть разделено на передний и задний отделы. В передний отдел этого пространства обращены почти вся брю­шинная поверхность желчного пузыря и верхне­наружная поверхность двенадцатиперстной кишки. Задний отдел, расположенный у заднего края печени, справа от позвоночника, представ­ляет собой наименее доступный участок под-печеночного пространства — углубление, назы­ваемое печеночно-почечным карманом. Абсцес­сы, возникающие вследствие прободения язвы двенадцатиперстной кишки или гнойного холе­цистита, располагаются чаще в переднем отде­ле; периаппендикулярный абсцесс распростра­няется преимущественно в задний отдел подпе-ченочного пространства.

Сальниковая сумка, bursa omentalis, распола­гается позади желудка, имеет вид щели и явля­ется наиболее изолированным пространством верхнего этажа брюшной полости. Свободный вход в сальниковую сумку возможен лишь через расположенное около ворот печени сальниковое отверстие, foramen epiploicum. Оно ограничено спереди печеночно-двенадцатиперстной связкой, lig. hepatoduodenale, сзади — париетальной брю­шиной, покрывающей v. cava inferior, и пече-

ночно-почечной связкой, lig. hepatorenale; свер­ху — хвостатой долей печени и снизу — почеч-но-двенадцатиперстной, связкой, lig. duodenore-nale, и pars superior duodeni. Сальниковое отвер­стие имеет различные размеры. При воспали­тельных процессах оно может быть закрыто спайками, в результате чего сальниковая сумка оказывается полностью изолированной.

Форма сальниковой сумки весьма сложна и индивидуально различна. В ней можно выделить переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю и левую стенки, а справа — преддверие сальниковой сумки.

Преддверие сальниковой сумки, vestibulum bursae omentalis, самая правая ее часть, распо­ложено позади печеночно-двенадцатиперстной связки и ограничено сверху хвостатой долей печени и покрывающей ее брюшиной, снизу — двенадцатиперстной кишкой, сзади — парие­тальной брюшиной, покрывающей нижнюю по­лую вену.

Передней стенкой сальниковой сумки явля­ются малый сальник (lig. hepatogastricum и lig. hepatoduodenale), задняя стенка желудка и lig. gastrocolicum; задней — париетальный листок брюшины, покрывающий здесь поджелудочную железу, аорту, нижнюю полую вену и нервные сплетения верхнего этажа брюшной полости; верхней — хвостатая доля печени и частично диафрагма; нижней — брыжейка поперечной ободочной кишки; левой — селезенка и ее связ­ки — lig. gastrolienale et phrenicolienale.

Сальниковая сумка также может быть местом формирования гнойных процессов вследствие прободных язв желудка, гнойных заболеваний поджелудочной железы и др. В таких случаях воспалительный процесс ограничивается преде­лами сальниковой сумки, а при заращении спай­ками сальникового отверстия остается изолиро­ванным от остальной части брюшной полости.

Оперативные доступы в сальниковую сумку чаще осуществляются путем рассечения lig. gastrocolicum ближе к левому изгибу ободочной кишки, через mesocolon transversum.

4. Доступы к почкам и мочеточникам. Почку об­нажают поясничным разрезом: чаще применяют разрезы Федорова и Бергманна. Обнажение мочеточника в верхней его трети производится также из разреза Бергманна, а в нижней тре­ти — по Пирогову.

Разрез Федорова. Кожный разрез произ­водят косо книзу от вершины угла, образован­ного XII ребром и m. erector spinae, отступя на 7 — 8 см от остистых отростков; не доходя до гребня подвздошной кости, продолжают разрез по направлению к пупку. После разреза кожи, подкожной клетчатки и фасции пересе­кают три слоя мышц. Первый слой вверху образует широчайшая мышца спины, внизу — наружная косая мышца живота; во второй слой входят задняя нижняя зубчатая мышца и внут­ренняя косая мышца живота; третий слой со­ставляет поперечная мышца живота. При необ­ходимости может быть пересечена и прямая мышца живота, если разрез доходит до белой линии. После рассечения мышечных слоев и фасций (fascia thoracolumbalis, m. quadratus lumborum) париетальную брюшину вместе с жировой забрюшинной клетчаткой тупо отсла­ивают в медиальном направлении и вверх, после чего становится видимой блестящая, плотная на ощупь (в отличие от брюшины) ретроренальная фасция, через которую пальпируется почка, ок­руженная жировой капсулой. Ретроренальную фасцию рассекают и далее вместе с жировой капсулой отслаивают тупым путем, после чего почку вывихивают в рану.

Разрез Бергманна. Производят по биссектрисе угла, образованного XII ребром и наружным краем m. erector spinae, и заканчи­вают его у передневерхней ости подвздошной кости на два поперечных пальца выше нее. При необходимости его можно продлить книзу па­раллельно паховой связке (разрез Израэля) или удлинить вверх до XI ребра. Доступ к почке осуществляется так же, как при разрезе Фе­дорова.

Разрез по Пирогову. Начинают от передневерхней ости подвздошной кости и про­водят на 4 см выше паховой связки, парал­лельно ей, через обе косые и поперечную мыш­цы живота до наружного края прямой мышцы живота. Брюшину отодвигают кнутри и кверху; мочеточник обнажают до места его впадения в мочевой пузырь.

Доступ к почечной артерии. Наиболее рациональными доступами к почечной артерии являются срединная лапаротомия и торакофренолюмботомия.

Торакофренолюмботомия производится по десятому межреберью от средней подмышечной линии и далее вперед к передней срединной линии тела. Послойно рассекают мягкие ткани до забрюшинного пространства, производят торакотомию в десятом межреберье, а затем френотомию. Ключом доступа к аорте и почеч­ной артерии является медиальная часть ножки диафрагмы, которую необходимо пересечь. После этого можно мобилизовать торакоабдо-минальный отдел аорты (чревный ствол, верх­няя брыжеечная, обе почечные артерии). При доступе справа необходимо мобилизовать ниж­нюю полую вену, которая закрывает собой средний отдел правой почечной артерии. Выде­ляя почечные артерии, следует постоянно по­мнить о наличии добавочных артерий примерно у трети людей.

На почечной артерии выполняют следующие операции: эндартерэктомию, резекцию сужен­ного сегмента почечной артерии, обходное по стоянное шунтирование почечной артерии дис-тальнее окклюзии с помощью сосудистых про­тезов.

На надпочечниках операции производится чаще при облитерирующем артериите: эпине-фрэктомия, односторонняя субтотальная резек_: ция надпочечника, двусторонняя субтотальная резекция надпочечников, химическое склерозирование мозгового вещества надпочечников (медуллосклероз), удаление мозгового вещества надпочечников (демедулляция).

Перечисленные операции обычно дополняют­ся поясничной симпатэктомией, что способ­ствует максимальному включению в кровообра­щение коллатералей.

Декапсуляция почки. Операцию производят с целью уменьшения внутритканевого давления органа, возникшего в результате острого воспа­лительного отека. Снятие фиброзной капсулы улучшает циркуляцию крови во внутриорганной сосудистой сети, способствует восстановлению функции почки и уменьшает явления уремии.

В последнее время большая эффективность восстановления функции почки достигается пу­тем гемодиализа, особенно при раннем его применении, что позволяет с каждым годом все реже прибегать к декапсуляции почек.

Шов мочеточника. При небольших разрезах мочеточника накладывают узловые кетгутовые швы на расстоянии 2 — 3 мм один от другого без захватывания слизистой оболочки во избе­жание последующей инкрустации швов моче­выми солями. Вкол и выкол делают отступя на 1 — 2 мм от краев раны. Чтобы не сузить просвет мочеточника, рекомендуется наклады­вать швы над мочеточниковым катетером, вве­денным в его просвет. Обычно для шва мочеточника применяют круглую, круто изогнутую, лучше атравматическую, иглу. Предварительно наложив все швы, их завязывают начиная с середины и кончая боковыми.

При полном пересечении мочеточника на проксимальный его конец накладывают один или два П-образных шва. Нити проводят в дистальный конец, который предварительно рас­секают в продольном направлении, чтобы увели­чить диаметр просвета. Иглу вкалывают изнутри кнаружи, что приводит к внедрению прокси­мального конца в дистальный (рис. 245).