Послеродовой эндометрит. Послеродовой эндометрит

Послеродовой эндометрит чаще протекает в легкой форме и заканчивается выздоровлением. Однако у каждой 4-й родильницы он имеет тяжелое течение, при этом наблюдается гнойно-резорбтивная лихорадка; кроме того, существует реальная угроза генерализации инфекции.

Клиническая картина и диагностика. Для легкой формы заболевания характерны относительно позднее начало (на 5—12, -е сутки послеродового периода), повышение температуры тела до 38—38, 5 °С, умеренно увеличенная СОЭ (30—35 мм/ч), лейкоцитоз в пределах 9—1210⁹/-", незначительный нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы крови. Общее самочувствие больных существенно не меняется, сон и аппетит остаются хорошими, головных болей нет. Матка несколько увеличена, лохии длительное время остаются кровяными. Содержание общего белка крови, остаточного азота не изменяется. Для установления степени тяжести состояния больной необходимо непрерывное наблюдение за дыханием, гемодинамикой, мочеотделением, динамикой лабораторных данных на фоне комплексного лечения в течение 24 ч. При легкой форме заболевания состояние больной на фоне терапии за сутки улучшается.

Тяжелый эндометрит начинается на 2—3-й сутки после родов. Определяется болезненность матки, лохии становятся гнойными, с ихорозным запахом, температура тела 38—39 °С, отмечаются тахикардия, озноб, слабость. Возможна " стертая" картина эндометрита, при которой на фоне невыраженных клинических проявлений происходят тяжелые морфологические изменения и как бы внезапное ухудшение состояния больной. Гемограмма при тяжелом эндометрите изменена: снижен уровень гемоглобина, отмечается лейкоцитоз или лейкопения, увеличено число палоч-коядерных лейкоцитов.

Эндометрит после кесарева сечения чаще протекает в тяжелой форме. Больную беспокоят головная боль, слабость, нарушение сна, аппетита, боли внизу живота. Характерны тахикардия (более ПО уд/мин), повышение температуры тела, нередко сопровождающееся ознобом. Количество лейкоцитов колеблется от 14-10⁹/л до 3010⁹/л, у всех больных отмечается нейтро-фильный сдвиг формулы крови. Анемия развивается у каждой 3-й больной. Инволюция матки замедлена.

Для диагностики послеродового эндометрита важное значение имеет применение современных высокоинформативных методов исследования: трансвагинального ультразвукового сканирования и гистероскопии. Использование трансвагинальной эхографии у родильниц позволяет с высокой степенью точности оценить состояние полости матки, миометрия, динамику обратного развития матки и тем самым своевременно диагностировать воспалительный процесс, а также обосновать показания к применению инва-зивного метода диагностики — гистероскопии.

Наиболее достоверными акустическими критериями эндометрита являются увеличение объема матки и ее переднезаднего размера. Различия в динамике инволюции матки у родильниц с неосложненным течением пуэр-перия и послеродовым эндометритом наблюдаются с момента манифестации клинических признаков. Объем матки у родильниц с эндометритом в течение 3—5 сут уменьшается лишь на 11, 7 % (в норме 19, 2 %), 3—7 сут — на 22, 9 % (в норме 33, 4 %), 3-9 сут - на 35, 5 % (в норме 46, 2 %).

Для диагностики патологических процессов в полости матки в послеродовом периоде (гемато- и лохиометра, задержка в матке фрагментов последа, на фоне которых формируется воспалительная реакция) важное значение имеет изучение акустического отражения от стенок полости матки. Наряду с расширением переднезаднего размера полости матки у родильниц с пуэрперальным эндометритом в ней определяются разреженные эхострук-туры без четких контуров, неправильной формы и с пониженным уровнем звукопроводимости.

Гистероскопическая картина послеродового эндометрита варьирует в широких пределах в зависимости от метода родоразрешения. Как правило, на стенках матки определяются рыхлые фибринозные отложения; слизистая оболочка отечная, цианотичная, с обилием инъецированных, легко кровоточащих сосудов. У родильниц с длительно текущей тяжелой формой эндометрита к 9—10-м суткам пуэрперия на стенках полости матки идентифицируют плотный гладкий фибринозный налет с примесью гноя от грязно-белого до желтовато-зеленого тонов. При этом отсутствуют какие-либо внутриполостные включения.

При эндометрите после кесарева сечения патологические включения в полости матки и ее расширения отмечаются реже, чем после родов через естественные родовые пути. Гистероскопическая картина характеризуется появлением гладкого фибринозного налета с большим количеством гноя и очагами кровоизлияний в слизистую оболочку. При этом наиболее выраженные воспалительные изменения локализуются в области послеоперационной раны. У 10, 5 % больных с эндометритом после кесарева сечения во время гистероскопии может определяться частичное расхождение шва: в проекции нижнего сегмента матки — большое количество прорезавшихся лигатур со значительными фибринозными и гнойными наложениями. Подобная картина существенно осложняет визуализацию краев послеоперационной раны. Однако после санации полости матки холодными растворами антисептиков удается достаточно четко определить углубление неправильной формы и без четких контуров " нишу", в которой края раны отличаются выраженной воспалительной трансформацией: багрово-синюшная слизистая оболочка, вялые грануляции с фибринозным и гнойным налетом, резко инъецированные сосуды.

Лечение. В первую очередь необходимо воздействовать на очаг инфекции — матку. При выявлении значительного количества содержимого в полости матки предпочтительнее произвести вакуум-аспирацию и промывание матки. Аспирацию следует производить под общим обезболиванием.

При незначительном расширении полости матки ограничиваются расширением цервикального канала для создания надежного оттока. Для уменьшения всасывания продуктов распада и токсинов промывают полость матки растворами антисептиков и антибиотиков. В повседневной работе используют принцип раннего назначения антибиотиков широкого спектра действия, как правило, не менее двух антибиотиков в максимальных дозах с учетом чувствительности микрофлоры.

В комбинацию антибиотиков включают оксациллин, метициллин по 4, 0 г в сутки; цепорин, кефзол, цефамизин по 4, 0 г в сутки; канамицин по 0, 5 г 4 раза в сутки; гентамицин по 40 мг 2 раза в сутки.

Наиболее часто используют сочетания цепорин + оксациллин, ампициллин + гентамицин, левомицетин + линкомицин.

Одновременно с антибиотиками назначают сульфаниламидные препараты (10 % раствор этазола натрия по 10 мл 2 раза в сутки внутривенно), препараты нитрофуранового ряда (фурадонин, фуразолидон по 0, 4 г 2 раза в сутки), метронидазол по 0, 25 г 2 раза в сутки. Для профилактики кандидоза и дисбактериоза в схему лечения включают нистатин по 5 000 000 ЕД 4 раза в сутки, леворин по 250 000 ЕД 4 раза в сутки.

Учитывая ведущую роль анаэробной инфекции или анаэробно-аэробных ассоциаций микроорганизмов, необходимо использовать цефалоспорины (цефотаксим, цефметазон), комбинацию гентамицина с клиндамицином, полусинтетические пенициллины с метронидазолом. Целесообразно применение иммунных препаратов. Гипериммунную антимикробную плазму переливают ежедневно или через день по 250 мл (на курс лечения 4—5 доз); антистафилококковый гамма-глобулин или иммуноглобулин вводят внутримышечно или внутривенно через день по 5 мл (курс лечения 4—5 доз). Лейкоцитную взвесь здорового донора переливают через день внутривенно по 300-400 мл (2-3 дозы).

Из иммуномодуляторов может быть применен декарис, который назначают по 150 мг через 2 дня в течение 10 дней.

С целью устранения гиповолемии, осуществления детоксикации и коррекции сопутствующих нарушений коллоидно-осмотического состояния проводят многокомпонентную гидратационную терапию. Соотношение между коллоидными и кристаллоидными растворами равно 1: 1. Программу •гидратационной терапии составляют следующим образом: 400 мл раствора реополиглюкина, 200 мл плазмы крови (стандартное разведение), 400 мл 10 % раствора глюкозы, 250 мл раствора Рингера. Общий объем инфузии за сутки составляет 1250 мл.

Известно, что гнойно-воспалительные заболевания сопровождаются развитием гиповитаминоза, поэтому в комплексную терапию необходимо включать препараты витаминов С и группы В

Успешное лечение послеродового эндометрита составляет основу профилактики сепсиса и перитонита после кесарева сечения, так как наиболее часто первичным очагом при этих заболеваниях является эндометрит.

Билет 4.

10. Методы диагностики беременности Предположительные признаки беременности К этим признакам относится проявление общих изменений, связанных с беременностью: изменение аппетита (отвращение к мясу, рыбе и т.д.), тошнота, рвота по утрам; изменение обонятельных ощущений (отвращение к духам, табачному дыму и т.д.); изменения со стороны нервной системы: раздражительность, сонливость, неустойчивость настроения и т.д.пигментация кожи на лице, по белой линии живота, сосков или околососковых кружков. Вероятные признаки беременностиК этой группе признаков относится нарушение менструальной функции и изменения в половых органах: прекращение менструации. Менструация может прекратиться при тяжелых заболеваниях, эндокринных расстройствах, неправильном питании, в результате отрицательных эмоций и воздействия метеорологических факторов. Однако прекращение менструации у здоровой молодой женщины обычно бывает связано с наступлением беременности; появление молозива из открывающихся на соске молочных ходов при надавливании на молочные железы; синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки; изменение величины, формы и консистенции матки.Выявление вероятных признаков беременности производят путем опроса; ощупывания молочных желез и выдавливания молозива; осмотра наружных половых органов и слизистой оболочки входа во влагалище; исследования при помощи зеркал; влагалищного и двуручного исследования.О наличии беременности свидетельствуют следующие признаки.Увеличение размеров матки. Увеличение размеров матки уже можно обнаружить при бимануальном влагалищном исследовании на 4-5-й неделе беременности; сначала она увеличивается в передне-заднем направлении и становится шарообразной, а позднее увеличивается и поперечный ее размер. Чем больше срок беременности, тем яснее увеличение матки: 1 лунный месяц - с куриное яйцо; 2 лунных месяца - с гусиное яйцо (женский кулак)3 лунных месяца - матка становится шаровидной и равна мужскому кулаку или головке новорожденного, а дно матки находится на уровне верхнего края лона.Симптом Горвица-Гегара. Характерен для ранних сроков беременности: при двуручном исследовании пальцы обеих рук встречаются в области перешейка без сопротивления за счет мягкой консистенции беременной матки.Признак Снегирева. Легкая изменяемость консистенции матки - во время двуручного исследования под влиянием механического раздражения беременная матка уплотняется и сокращается в размере, а после прекращения раздражения вновь приобретает мягкую консистенцию.Признак Пискачека. В ранние сроки беременности часто определяется ассимметрия матки, зависящая от куполообразного выпячивания правого или левого угла ее. Выпячивание соответствует месту имплантации плодного яйца. По мере роста плодного яйца выпячивание исчезает.Признак Губарева и Гауса. Состоит в легкой подвижности шейки матки в ранние сроки, что обусловлено значительным размягчением перешейка.Признак Гентера. В ранние сроки возникает перегиб матки кпереди, обусловленный размягчением перешейка, а также гребневидное утолщение на передней поверхности матки по средней линии, которое определяется не всегда. Биологические методы диагностики беременности Реакция Ашгейма Цондека. Неполовозрелым мышам подкожно вводят мочу беременной женщины, в которой уже с первых недель беременности содержится большое количество хорионического гонадотропина. Мочу вводят дробно, по 0, 4 мл 6 раз в течение двух дней. Результат читают через 100 часов. При положительной реакции обнаруживают рост матки и кровоизлияния в полость увеличенных фолликулов, которые видны невооруженным глазом. Достоверность 98%.Реакция Фридмана. Взрослым крольчихам в течение 6-8 недель вводят мочу женщины. Если она беременная, то в яичниках крольчих возникают кровоизлияния в полость увеличенных фолликулов. Опыт с лягушками. Неполовозрелым самцам вводят в спинной лимфатический мешок 2.5 мл мочи беременной. Через 2 часа берут жидкость из клоаки. Реакция положительная, если обнаруживаются подвижные сперматозоиды. Достоверные, или несомненные, признаки беременности — это признаки,, [появляющиеся во второй половине беременности и свидетельствующие о I наличии плода в полости матки.

1. Пальпирующиеся части плода. Во второй половине беременности при| 1пальпации живота определяются головка, спинка и мелкие части (конечности) плода; чем больше срок беременности, тем лучше прощупываются Iчасти плода.

2. Ясно слышимые сердечные тоны плода. С помощью акушерского [стетоскопа (рис. 4.7) сердечные тоны плода выслушиваются с начала второй • половины беременности в виде ритмичных ударов, повторяющихся 120—140 [раз в минуту. Иногда удается уловить сердцебиение плода с 18—19 нед I беременности. Регистрация сердечных сокращений плода возможна и в I более ранние сроки с помощью эхокардиографии (через 48 дней после.первого дня последней менструации) и эхографии (с 5—6 нед беремен-шости).

I 3. Движения плода, ощущаемые врачом при обследовании беременной. [Движения плода обычно определяются во второй половине беременности.' I (Сами беременные ощущают движение плода — первородящие с 20-й недели, а повторнородящие с 18-й недели, но эти ощущения к достоверным признакам беременности не относятся, так как они могут быть ошибочными — женщина может принять за движение плода перистальтику кишечника.)

Наиболее достоверную информацию при диагностике беременности получают при ультразвуковом исследовании (УЗИ). При трансабдоминальном сканировании наличие беременности можно установить с 4—5 нед, а при трансвагинальной эхографии — на 1 — 1, 5 нед раньше. В ранние сроки диагноз беременности устанавливают на основании определения в полости матки плодного яйца, желточного мешка, эмбриона и его сердечных сокращений, в более поздние сроки — благодаря визуализации плода (или плодов при многоплодной беременности).

А Распознавание беременности требует всестороннего обследования пациентки: лишь тщательно собрав анамнез, выслушав субъективные жалобы, произведя осмотр и пальпацию живота, молочных желез, исследование наружных и внутренних половых органов, врач может на основании всей суммы предположительных и вероятных признаков поставить диагноз беременности. Кроме того, в сомнительных случаях наличие беременности уточняют при УЗИ (достоверный признак).

А Диагноз беременности является точным даже при наличии только одного достоверного признака.

После установления факта наличия беременности необходимо провести тщательное обследование пациентки. Узи 5-14 нед, 22024 и 30-32 нед.

11. Многоплодная беременность. Беременность многоплодная — развитие в матке одновременно двух или более плодов. Частота составляет 0, 4—1, 6% от числа всех беременностей; стала встречаться несколько чаще, что связывают с широким применением препаратов, стимулирующих овуляцию, — кломифена, пергонала и др. В возникновении многоплодной беременности имеет значение наследственная предрасположенность: такая беременность чаще встречается, когда женщина или ее супруг из двойни. Частота многоплодной беременности увеличивается у женщин старше 30 лет. Мноплодная беременности может возникать в результате оплодотворения двух или большего числа одновременно созревших яйцеклеток, а также при развитии двух или более зародышей из одной оплодотворенной яйцеклетки. В первом случае рождаются двуяйцовые или многояйцовые близнецы, во втором — однояйцовые. Появление однояйцовых близнецов (двойни, тройни и т.д.) связано с оплодотворением яйцеклетки, имеющей два ядра и более, или с разделением в стадии дробления единого эмбрионального зачатка на части, из которых в дальнейшем развиваются отдельные зародыши. При развитии однояйцовой двойни плацента, хорион и капсулярная децидуальная оболочка являются общими для обоих плодов (в редких случаях хорион бывает раздельным); амнион может быть общим (моноамниотическая двойня) или отдельным для каждого плода — биамниотическая двойня. При двуяйцовой двойне каждая оплодотворенная яйцеклетка после имплантации образует свои амнион и хорион, в дальнейшем для каждого плода формируется плацента с самостоятельной сетью фетальных сосудов. При значительном удалении мест имплантации оплодотворенных яйцеклеток капсулярная децидуальная оболочка формируется отдельно для каждого плода. Если же имплантация произошла на близком расстоянии, то края обеих плацент настолько тесно примыкают друг к другу, что плаценты как бы сливаются в одно целое, но при этом хорион и амнион каждого плода остаются раздельными, а капсулярная децидуальная оболочка у них общая. Беременность при многоплодии отличается рядом особенностей. Беременные часто жалуются на утомляемость, одышку, учащенное мочеиспускание, запоры. Нередко возникают анемия, поздние токсикозы беременных, отмечается расширение вен нижних конечностей. Может наблюдаться избыточное накопление околоплодной жидкости в амниотической полости одного или обоих плодов, что ведет к резкому увеличению и перерастяжению матки, появлению одышки, тахикардии и других расстройств. Иногда при многоводии у одного плода отмечается маловодие у другого. Из-за большой площади плаценты может наблюдаться ее предлежание. В случае неравномерного поступления питательных веществ из общей плаценты возможно нарушение развития одного из плодов вплоть до его внутриутробной гибели. Иногда возникают пороки развития плодов (например, сросшиеся плоды при моноамниотической двойне). Нередко наблюдается неправильное положение плодов, примерно в 1/3 случаев — ягодичное предлежание. Часто многоплодная беременность заканчивается преждевременными родами. Диагностика многоплодия в начале беременности затруднена. В этот период следует обращать внимание на необычно быстрое увеличение размеров матки. При ультразвуковом исследовании матки обнаруживают два плода и более; выявление одной плаценты свидетельствует об однояйцовой двойне. Во второй половине беременности, особенно к ее концу, распознавание многоплодия облегчается. Признаками, позволяющими предположить Б. м., являются быстрое увеличение высоты стояния дна матки и окружности живота на уровне пупка свыше 100 см, ощущение движений плода одновременно в разных местах и прощупывание мелких частей плода в разных отделах живота, седловидная форма матки, появление борозд между плодами. Важное диагностическое значение имеют определение трех (или более) крупных частей плодов, наличие в разных местах матки двух пунктов отчетливо выслушиваемых сердечных тонов с разницей в частоте на 10 ударов в 1 мин и более, а также зоны молчания между ними. Достоверный диагноз Б. м. устанавливают при ультразвуковом исследовании матки, электрокардиографии и фонокардиографии плодов. Беременные с многоплодной беременностью должны находиться под тщательным наблюдением врача женской консультации. Частота посещений врача во II триместре беременности должна составлять не менее 2 раз в месяц, в III триместре — не менее 1 раза в неделю. Рекомендуется диета, содержащая большое количество белка (не менее 200 г в день), железа. Необходимо следить за динамикой массы тела, прибавка не должна превышать прибавку массы при обычной беременности более чем на 50%. Для правильного развития плодов рекомендуется принимать фолиевую кислоту. С этой же целью, а также для предотвращения преждевременного прерывания беременности в I и II триместрах назначают спазмолитические средства (но-шпу и др.), а с 24-й недели беременности — токолитические препараты (партусистен, ритодрин). В конце II — начале III триместров беременности (особенно в сроки от 29 до 32 нед.) необходим щадящий режим. В этот период беременную можно госпитализировать. Обязательна госпитализация в 36 нед. беременности для решения вопроса о состоянии плодов и предотвращения возможных осложнений. В случае появления первых признаков осложнений женщину госпитализируют независимо от срока беременности. При угрозе преждевременных родов целесообразно назначать токолитические препараты в сочетании с препаратами, улучшающими метаболизм плаценты (метионин, кокарбоксилаза и др.). Роды при многоплодии должен принимать врач. Часто они осложняются слабостью родовой деятельности в I, II и III периодах родов из-за перерастяжения матки. В связи с возможностью неправильного положения и предлежания плодов, высоким расположением предлежащей части возможен несвоевременный разрыв плодного пузыря. При быстром излитии околоплодных вод существует опасность выпадения петель пуповины и мелких частей плода, образования запущенного поперечного положения плода, преждевременной отслойки плаценты. Нередко плоды испытывают кислородное голодание (см. Гипоксия плода). В III периоде родов и раннем послеродовом периоде возможны гипотонические маточные кровотечения. Ведение родов требует большого внимания и терпения. Необходимо тщательно наблюдать за состоянием роженицы и плодов, динамикой родов, следить за функцией мочевого пузыря и кишечника, систематически производить туалет наружных половых органов. В I периоде родов для профилактики слабости родовой деятельности роженице необходимо ввести эстрогены, витамины, глюкозу, препараты кальция, АТФ и кокарбоксилазу. В случае возникновения слабости родовой деятельности и в конце I периода родов назначают средства, усиливающие сократительную деятельность матки. При многоводии или напряженном плодном пузыре (в случае головного предлежания первого плода) и неполном раскрытии маточного зева (на 3—4 см) рекомендуется вскрыть плодный пузырь первого плода. Во избежание быстрого излитая околоплодных вод его лучше вскрывать сбоку, выше внутреннего маточного зева. Околоплодные воды следует выпускать медленно, не извлекая руки из влагалища, чтобы предупредить выпадение пуповины или ручки плода. II период родов ведут выжидательно. К активным действиям прибегают только при возникновении осложнений, угрожающих состоянию матери и плодов. Проводят профилактику гипоксии плодов. После рождения первого плода тщательно перевязывают не только плодный, но и материнский конец пуповины, т.к. при однояйцовой двойне второй плод может погибнуть от кровопотери; производят влагалищное и наружное акушерское исследование (см. Акушерское обследование), выясняют положение второго плода, характер его сердце6иения. После рождения первого плода нередко сразу начинаются схватки. В этом случае, а также при отсутствии схваток в течение 5—10 мин рекомендуется вскрыть плодный пузырь второго плода и при продольном положении плода роды вести выжидательно. При поперечном положении второго плода осуществляют наружный поворот либо комбинированный наружно-внутренний (классический) поворот плода (см. Акушерский поворот). При возникновении осложнений (кровотечение из родовых путей, гипоксия плода) в зависимости от акушерской ситуации производят извлечение плода с помощью акушерских щипцов, поворот плода за ножку с последующим извлечением, при сросшихся двойнях — плодоразрушающие операции или кесарево сечение. Ведение III периода родов, мероприятия по профилактике кровотечения в III периоде родов такие же, как при обычных родах. Родившийся послед (последы) осматривают с целью установления его (их) целости; в ряде случаев осмотр плодных оболочек позволяет установить одно- или разнояйцовое происхождение близнецов. например, наличие двух листков в перегородке, разделяющей плоды, свидетельствует об однояйцовом происхождении. В раннем послеродовом периоде необходимо назначать средства, стимулирующие мускулатуру матки; внимательно наблюдать за состоянием новорожденных и родильницы (за сокращением матки, количеством выделяющейся из половых путей крови и т.д.). Инволюция матки в послеродовом периоде происходит медленнее, чем обычно, поэтому необходимо назначать средства, сокращающие матку. Прогноз для матери и плодов при многоплодной беременности во многом определяется течением беременности и родов. Он ухудшается при тяжелых токсикозах беременных, преждевременных родах, длительном течении родов. 12. Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания

1 момент сгибание головки в поскости входа в малый таз, 2 момент внутренний поворот при переходе из широкой части таза в узкую, 3 момент разгибание головки, 4 момент внутренний поворот плечиков и наружный поворот гловки, проводящая точка малый родничок, точка фиксации подзатылочная ямка нижний внутренний край лонного сочлененияРазмер-малый косой 9, 5 см, родовая опухоль в области малого родничка, форма головки долихоцефалическя