Билет 15.

43 Тазовым дном принято называть мощный мышечно-фасциальный пласт, который закрывает выход таза снизу. Часть тазового дна, располагающаяся между задней спайкой половых губ и отверстием заднего прохода, называют акушерской, или передней, промежностью. Задней промежностью называют часть тазового дна, которая располагается между заднепроходным отверстием и копчиком.Тазовое дно представлено тремя слоями мышц, покрытых фасциями. 1. Нижний (наружный) слой состоит из мышц, сходящихся в сухожильном центре промежности. По форме расположения они напоминают восьмерку, подвешенную к костям таза. Луковично-пещеристая мышца (m. bulbocavernosus) обхватывает вход во влагалище, прикрепляется к сухожильному центру и клитору. При сокращении этой мышцы сжимается вход во влагалище. Седалищно-пещеристая мышца (m. ischiocavernosus) начинается от седалищного бугра нижней ветви седалищной кости и прикрепляется к клитору. Поверхностная поперечная мышца промежности (m. transverses perinea superficialis) начинается от нижней ветви седалищной кости, а оканчивается в сухожильном центре промежности. Наружный сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani externus) – мышца, сжимающая конечную часть прямой кишки. Глубокие пучки мышцы берут свое начало от верхушки копчика, обхватывают заднепроходное отверстие и оканчиваются в сухожильном центре промежности.2. Средний слой – мочеполовая диафрагма (diaphragma urogenitale), занимающая переднюю половину выхода таза. Она представляет собой треугольную мышечно-фасциальную пластинку, расположенную под симфизом, в лобковой дуге. Через мочеполовую диафрагму проходят мочеиспускательный канал и влагалище. В переднем отделе мочеполовой диафрагмы мышечные пучки окружают мочеиспускательный канал и образуют его наружный сфинктер. В свою очередь в заднем отделе заложены мышечные пучки, идущие в поперечном направлении к седалищным буграм, данная часть мочеполовой диафрагмы называется глубокой поперечной мышцей промежности (m. transverses perinea profundus). 3. Верхний (внутренний) слой именуется еще диафрагмой таза (diaphragma pelvis). Этот слой состоит из парной мышцы, поднимающей задний проход (m. levator ani). Обе широкие мышцы, поднимающие задний проход, образуют своеобразный купол, верхушка которого обращена вниз и прикрепляется к нижнему отделу прямой кишки (немного выше заднепроходного отверстия). Широкое же основание купола обращено вверх и прикрепляется к внутренней поверхности стенок таза. В переднем отделе диафрагмы между пучками мышц, поднимающих задний проход, имеется продольно расположенная щель, через которую из полости таза выходят мочеиспускательный канал и влагалище (hiatus genitalis). Мышцы, поднимающие задний проход, состоят из отдельных мышечных пучков, начинающихся от разных отделов стенок таза. Этот слой мышц таза является самым мощным.Все мышцы, представляющие тазовое дно, покрыты фасциями.Можно отметить следующие функции тазового дна: 1) является опорой для внутренних половых органов, способствует сохранению нормального положения органов малого таза. Особое значение отдается мышцам, поднимающим задний проход. При сокращении этих мышц происходят замыкание половой щели, сужение просвета прямой кишки и влагалища. При возможном повреждении мышц тазового дна происходят опущение и выпадение половых органов, а также мочевого пузыря и прямой кишки; 2) является опорой не только для половых органов, но и для внутренностей. Мышцы тазового дна участвуют в регуляции внутрибрюшного давления совместно с грудобрюшной перегородкой и мускулатурой брюшной стенки; 3) имеют значение мышцы тазового дна и при изгнании плода во время родового акта, все три слоя мышц тазового дна растягиваются и образуют широкую трубку родового канала. После родов мышцы тазового дна вновь приобретают свои первоначальные форму и положение.С акушерской точки зрения различают два отдела таза: верхний (большой таз) и нижний (малый таз). Условной границей между этими отделами является пограничная линия: спереди – верхний край симфиза и лобковых костей, с боков – дугообразные линии подвздошных костей, сзади – крестцовый мыс. Плоскость, располагающаяся между большим и малым тазом, является входом в малый таз.

44 Анатомически узкий таз Таз считается анатомически узким, если хотя бы Один из размеров его по сравнению с нормой уменьшен на 1, 5 -2 см.Классифицируют узкие тазы по форме и степени сужения. Наиболее часто встречающимися формами сужения таза являются общеравномерносуженный, простой плоский, плоскорахитический и общесуженный плоский таз. О степени сужения судят по величине истинной конъюгаты, которую вычисляют по измеренным наружной и диагональной конъюгатам. Различают 4 степени сужения таза. по Литцману-Снегиреву. I степень сужения — истинная конъюгата меньше 11 см и не более 9 см. При этой степени сужения таза роды в большинстве случаев заканчиваются самопроизвольно. Однако встречаются затруднения, особенно при конъюгате, приближающейся к 9 см. II степень сужения — истинная конъюгата колеблется от 9 до 7 см. При этой степени сужения роды доношенным пло-дом возможны при хорошей родовой деятельности и конфигурации головки, но нередко возникают затруднения и препятствия, являющиеся показанием к оперативному родоразрешению. III степень сужения — истинная конъюгата 7—5 см. Роды доношенным плодом через естественные родовые пути невозможны. Извлечь плод через естественные родовые пути удается только при помощи плодоразрушающих операций. Сохранить жизнь ребенку можно только путем кесарева сечения. IV степень сужения - истинная конъюгата 5 см и меньше. Родоразрешение через естественные родовые пути невозмож-но даже при помощи плодоразрушающих операций: таз настолько узок, что нельзя извлечь плод по частям. Единственным методом родоразрешения является кесарево сечение (абсолютно узкий таз). При определении степени сужения таза следует учитывать толщину костей, которая определяется по объему запястья (индекс Соловьева). При индексе, равном 14 см и менее, степень сужения будет меньше вычисленной, а при индексе более 16 см она будет больше. По Малиновскому 3 степени сужения: 1ст-10-8 см, 2ст -8-6см, 3ст -6 и менее.

45 Среди экстагенитальной патологии у беременных заболевания почек и мочевыводящих путей занимают второе место после болезней сердечно-сосудистой системы и представляют большую опасность, как для матери, так и для плода. При нарушении работы почек во время беременности развиваются и тяжело протекают гестозы, часто наблюдается преждевременная отслойка плаценты, возможны выкидыши и преждевременные роды. Есть опасность инфицирования плода, его гипотрофия и хроническая гипоксия. В свою очередь беременность может способствовать возникновению почечной патологии или обострению скрыто протекавших до беременности хронических заболеваний почек. Беременность предрасполагает к заболеванию почек вследствие нарушения уродинамики по мере увеличения размеров матки, а также воздействия прогестерона на рецепторы мочевыводящих путей. Снижение тонуса верхних мочевых путей ведет к тому, что в почечной лоханке повышается давление – это имеет значение в развитии пиелонефрита.Инфекция проникает в мочевые пути восходящим путем (из мочевого пузыря), нисходящим-лимфогенным (из кишечника, особенно при запорах), гематогенным (при различных инфекционных заболеваниях). Возбудителями заболеваний почек являются кишечная палочка, грамотрицательные энтеробактерии, синегнойная палочка, протей, энтерококк, золотистый стафилококк, грибы типа Candida. К наиболее часто встречающимся клиническим формам можно отнести пиелонефрит, бессимптомную бактериурию, гидронефроз. Значительно реже встречаются гломерулонефрит, мочекаменная болезнь Беременных с пиелонефритом относят к группе высокого риска. Наиболее частое осложнения пиелонефрита – поздний гестоз, невынашивание беременности, внутриутробное инфицирование плода. Чаще всего пиелонефрит обнаруживают в сроке беременности 12-15, 24-29, 32-34 и 39-40 недель, а так же в послеродовой период на 2-5 и 10-12 сутки.Пиелонефрит может возникнуть впервые или проявиться (обостриться), если женщина болела им до беременности. Клинические признаки пиелонефрита: Острый пиелонефрит проявляется резким повышениетемпературы, болями в поясничной области, ознобом и потом, общим недомоганием, головной болью, интоксикацией. При хроническом пиелонефрите могут быть тупые боли в пояснице. В анализах мочи присутствует в небольших количествах белок и увеличено слегка количество лейкоцитов. Во время беременности хронический пиелонефрит может обостряться несколько раз. В каждом случае необходима госпитализация. Лечение пиелонефрита беременных и родильниц проводят по общим принципам терапии воспалительного процесса. В комплекс лечебных мероприятий входит: диетотерапия, фитотерапия, позиционная терапия, антибактериальная, уросептическая, спазмолитическая и дезинтоксикационная терапии. Роды при пиелонефрите должны по возможности происходить через естественные родовые пути, поскольку кесарево сечение в условиях инфицированного организма нежелательно. В некоторых случаях, при тяжелом гестозе и отсутствии эффекта от лечения, проводят досрочные роды. После родов не менее 10 дней продолжается лечение пиелонефрита в условиях стационара. Бессимптомная бактериурия довольно часто наблюдается у беременных. Это такое состояние, когда в анализа мочи обнаруживают большое количество бактерий (кишечная палочка, клибсиелла, энтеробактерии, протей) без каких либо клинических признаков инфекции мочеполовых путей. Поскольку приблизительно в 25% случаях на фоне бессимптомной бактериурии у беременных развивается пиелонефрит, то при обнаружении признаков бессимптомной бактериурии беременная должна быть обследована на предмет выявления скрыто протекающего заболевания мочевой системы. Во всех случаях выявления бессимптомной бактериурии проводится профилактическое лечение, которое резко снижает вероятность развития пиелонефрита. Серьезность возможных осложнений для беременных, связанных с заболеваниями почек, заставляет вносить изменения в процедуру ведения беременности при обнаружении подобных патологий у женщины. В случае имеющегося до беременности или проявившегося уже во время беременности заболевания почек, женщина должна наблюдаться обновременно и у акушера и у нефролога. Желательно, чтобы наблюдающий беременность врач имел специализацию по ведению беременности с патологиями почек.