Билет 11. 31 Работа ЖК по профилактике и лечению гестозов Безусловно, врачам амбулаторного звена (женской консультации) отводится ведущая роль в профилактике гестоза

31 Работа ЖК по профилактике и лечению гестозов Безусловно, врачам амбулаторного звена (женской консультации) отводится ведущая роль в профилактике гестоза. Причем профилактику гестоза следует начинать задолго до наступления беременности и продолжать в течение всего срока гестации. Основные принципы профилактики гестоза в амбулаторных условиях: 1. Проведение оздоровительных и лечебно-оздоровительных мероприятий по предупреждению, выявлению и лечению гинекологической и соматической патологии у девочек-подростков и женщин группы резерва родов. 2. Вопрос о планировании беременности при наличии экстрагенитальной патологии следует решать совместно со смежными профильными специалистами с проведением в обязательном порядке прегравидарной подготовки. 3. Оптимизация психосоматического комфорта (устранение отрицательных эмоций, уверенность в благополучном исходе беременности, консультирование у психолога или психотерапевта, использование методов немедикаментозной терапии (музыкотерапии, цветотерапии и т.д.), отказ от вредных привычек, устранение профессиональных вредностей. 4. Нормализация режима труда и отдыха 1) Режим — лечебно-охранительный, спокойный, ночной сон должен быть не менее 8 — 10 час., рекомендуется дневной отдых в течение 1 — 2 час. Следует учитывать, что пребывание в теплой комфортной постели улучшает не только маточно-плацентарный, но и почечный кровоток. Целесообразно во время беременности ежедневно слушать спокойную классическую музыку. 2) Прогулки на свежем воздухе в течение часа должны быть не менее 2 раз в день, а в весенне-летнее время и чаще. 3) Следует избегать тяжелых физических нагрузок, стрессовых ситуаций, не стоит находиться в местах большого скопления народа. Это особенно важно при неблагополучной эпидемиологической ситуации (опасность заражения ОРВИ, гриппом и др.). Во время беременности противопоказано курение, употребление алкоголя, наркотических средств. 4) При отсутствии противопоказаний и при наличии возможностей эффективны уроки плавания в бассейне под руководством инструктора 1 — 2 раза в неделю, а также общеукрепляющая дыхательная гимнастика, так как гидротерапия способствует расширению сосудов почек, стимулированию диуреза, уменьшению периферического сосудистого сопротивления, падению артериального давления. 5. Питание должно быть сбалансированным и качественным. Правильное питание обеспечивает сохранение обмена веществ и эндокринно-гуморальные регуляторные механизмы. Питание при беременности должно быть дробным (рекомендуется 5 — 6-кратный прием пищи небольшими порциями). Несомненно, следует ограничить потребление поваренной соли до 3 — 5 г в сутки. Анализ собственных научных исследований позволил нам выделить следующие факторы и группы риска по развитию гестоза: 1. Первобеременные женщины; 2. Повторнобеременные с наличием: - патологии сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ВСД); обменно-эндокринных нарушений (сахарный диабет, нарушение жирового обмена); - гестоза в анамнезе; - вредных привычек; - многоводия; - многоплодия; - аномалий развития матки; - вредных профессиональных и бытовых факторов; - несбалансированного питания и отдыха, в том числе алиментарного - фактора; - несбалансированного иммунологического и генетического фона; - болезней печени и почек; - негативного отношения к собственной беременности, а также пациентки со следующими личностными психологическими особенностями (характеристиками): - при оценке ожидаемой (воображаемой) боли по визуальной аналоговой шкале свыше 6 см, по многомерной оценке боли (Мак-Гилловский опросник)-ранговый индекс боли более 40; - при наличии уровня тревожности более 45 баллов; - при наличии психосоматического индекса более 20 баллов. Лечебно-профилактические мероприятия в условиях женской консультации В I триместре-фитотерапия: для нормализации ЦНС-валериана, пустырник; для улучшения мочевыделительной функции-толокнянка, почечный чай, березовые почки, кукурузные рыльца, спорыш и др.; с целью иммунокоррекции-настой плодов шиповника, элеутерококк и др. Со II триместра-в период активного развития сосудистой системы плаценты, интенсивного роста плода, завершения внедрения трофобласта в спиральные артерии и окончания плацентации необходимо назначить: Магне В6. Магний-внутриклеточный катион, необходим как для расслабления, так и для сокращения скелетных мышц, а также мышечной ткани внутренних органов и сосудов. Обладает гипотензивным, седативным, противосудорожным, противоотечным свойством, защищает нервную систему от стрессов и ионизирующего излучения, регулирует температуру, стимулирует фагоцитоз. Магний-универсальный регулятор многих физиологических и биохимических процессов в организме. Он активирует более 300 ферментов, в т.ч. все ферментные системы, в которых принимает участие АТФ. Магний-антагонист ионов кальция, с его помощью поддерживается и увеличивается внутриклеточная концентрация калия, сохраняется потенциал покоя. Магний оказывает антитромботическое действие, подавляя активность тромбоксана А2 и стимулируя синтез простациклина. Витамин В6 позволяет проникать магнию внутрь клетки и оставаться там. Витамин Е-природное противоокислительное средство, участвует в биосинтезе гема и белков, пролиферации клетки, тканевом дыхании; обладает антиоксидантными свойствами. Тормозит ПОЛ, предупреждает гемолиз эритроцитов, препятствует повышенной проницаемости и ломкости сосудов, поддерживает структурную целостность и функциональную активность мембран клеток и субклеточных органелл. Хофитол-растительный препарат из листьев полевого артишока, обладающий антиоксидантным, гепатопротекторным и диуретическим действием, поддерживает синтез N0 (оксид азота) как главного вазодилятатора сосудов, способствует выделению из организма токсинов. Увеличивает выработку коферментов гепатоцитами и оказывает влияние на метаболизм липидов, холестерина и кетоновых тел. Аденозинтрифосфорная кислота (АТФ)-участвует во всех процессах обмена. При взаимодействии с актомиозином она распадается на аденозиндифосфорную кислоту и неорганический фосфат с высвобождением энергии. Аденозин стимулирует образование циклического аденозинмонофосфата (цАМФ), накопление которого способствует расширению сосудов. Через эндотелиальные рецепторы повышает активность эндотелиальной NО-синтазы, а соответственно и синтез N0-основного дилятатора сосудов организма. Депротеинизированный гемодериват крови молочных телят(актовегин)-гемодиализат из крови телят; содержит аминокислоты, олигопептиды, нуклеозиды, электролиты, микроэлементы, промежуточные продукты углеводного и жирового обмена. Под его влиянием улучшается внутриклеточный метаболизм: повышается обмен АТФ; активируются ферменты окислительного фосфорилирования, кислая и щелочная фосфатазы; усиливается синтез углеводов и белков; увеличивается приток ионов калия в клетку; происходит активация калий – зависимых ферментов; ускоряется распад продуктов анаэробного гликолиза. Кроме того, повышается фибринолитическая активность, улучшается микроциркуляция за счет образования новых капилляров, увеличивается энергетический запас клеток. Вобэнзим-препарат системной энзимотерапии; способствует уменьшению содержания фиксированных в плаценте иммунных комплексов. Оказывает противоотечное, анальгезирующее, иммуномодулирующее, противовоспалительное действие, повышает эффективность антибактериальной терапии, уменьшает выраженность побочного влияния антибиотиков. Способствует проникновению трофобласта в спиральные артерии. Воздействует на систему гемокоагуляции, растворяет отложения фибрина в сосудах, восстанавливая тем самым периферический кровоток, облегчая разрушение тромбов (в случае тромбоза, тромбоэмболических осложнений); нормализует агрегационную активность тромбоцитов путем снижения продукции тромбоксана; уменьшает влияние молекул адгезии, повышает способность эритроцитов изменять свою форму. Снижая вязкость крови, улучшает кровоснабжение органов и тканей, их трофику. Дипиридомол (курантил) – потенцирует активность аденозина, препятствуя его разрушению; тормозит агрегацию тромбоцитов, блокируя фосфодиэстеразу; предупреждает тромбообразование, улучшает микроциркуляцию. Под влиянием препарата уменьшается периферическое сопротивление и несколько снижается системное артериальное давление. Он устраняет гипоксию плода, стимулирует иммунную систему, активирует аденилатциклазу. При высокой степени риска развития гестоза (диагностический коэффициент 21 балл и более) первый курс лечебно – профилактической терапии следует начинать с 14 недель беременности с включением: магне В6 по 1 табл. 3-4 раза в день, внутрь 3-4 недели; АТФ-1, 0 в/мышечно № 10; витамин Е-300 мг в день, внутрь 3 недели; хофитол по 2 табл. 3 раза в день, внутрь, 3 недели. При среднем риске развития гестоза (диагностический коэффициент от 11 до +20 баллов) указанные мероприятия необходимо проводить с 16 недель; при низком риске (ДК от 0 до +10 баллов)-с 18 недель гестации. Повторные курсы целесообразно рекомендовать с перерывами в 2 – 3 недели в течение всей беременности с включением вышеуказанных препаратов, в том числе: актовегин по 200 мг в сутки, вобензим по 3 табл. 3 раза в день, курантил (дипиридомол) по 1 табл. 3 раза в день, внутрь, продолжая не менее 14 дней.

32 Гипоксия внутриутробного плода - патологическое состояние, связанное с кислородной недостаточностью во время беременности и в родах. Эта патология относится к числу наиболее распространенных среди перинатальной патологии и является одной из самых частых причин перинатальной заболеваемости (21-45% в структуре всей перинатальной патологии).Термин перинатальный обозначает период внутрутробного развития с 28 недель, период родов и 7 дней после рождения ребенка (период новорожденности).Причины гипоксии плода и асфиксии новорожденного общие и разделены на 4 группы: первые три являются общими для гипоксии внутриутробного плода и асфиксии новорожденных, 4 группа присуща только для асфиксии новорожденных.Этапы на которых может страдать перенос кислорода.Состояние матери.Маточно-плацентарное кровообращение.Состояние плода.1 группа- заболевания матери.Кровопотеря - акушерские кровотечения - при отслойке плаценты, при предлежании плаценты, разрыве матки; заболевания крови (анемия, лейкоз и т.п.).шоковые состояния любого происхождения.Врожденые и приобретеные пороки сердца с нарушением гемодинамики.Заболевания бронхо-легочной системы с нарушением газообмена.Интоксикации любого вида - бытовые, промышленые, вредные привычки.Вторая группа - патология маточно-плацентарного и пуповинного кровотока.Патология пуповины (коллизии): узлы пуповиныобвитие пуповины вокруг конечностейвыпадение пуповиныприжатие пуповины в процессе родов при тазовом предлежании (поэтому роды при тазовом предлежании являются пограничной патологией так как в одних случаях роды могут пройти без осложнений, а в других при небольшой задержке продвижения плода головка, выходя последней пережимает пуповину надолго.Кровотечения: при отслойке плацентыпри предлежании плаценты.При этом кровообращение замедляется или прекращается.Разрыв сосудов при оболочечном прикреплении пуповины (см.Аномалии развития плодного яйца) - патология прикрепления пуповины (к оболочкам, краю плаценты). Рост сосудов может привести к разрыву, вероятнее всего это происходит при амниотомии.Нарушение плацентарного кровообращения в связи с дистрофическими изменения сосудов: при гестозепри переношенной беременности. Возникают процессы старения плаценты - трофические нарушения.Аномалии родовой деятельности - очень затяжные или быстрые роды, дискоординация родовой деятельности.3 группа - причины, связанные с плодом.Генетические болезни новорожденных.Гемолитическая болезнь новорожденного связана с иммуннологическим конфликтом между матерью и ребенком, начинается внутриутробно.Пороки сердца.Другие аномалии развития.Внутриутробная инфекция.Внутричерепная травма плода.4 группа - единственная причина, характерна только для асфиксии новорожденных - частичная или поная закупорка дыхательных путей. Патогенез гипоксии внутриутробного плода. Состоит в многообразии патофизиологических и биохимических процессов.В плоде в ответ на гипоксическое состояние, усиливается выброскортикостероидов, увеличивается число циркулирующих эритроцитов, ОЦК. На этом этапе: тахикардия, усиление двигательной активности плода, увеличение дыхательных движений плода, закрытие голосовой щели. Дыхание внутриутробное - это просто экскурсии грудной клетки - как бы тренировочные дыхательныельные движения.При нарастающей острой или продолжающейся хронической гипоксии мы видим процессы активации анаэробного гликолиза. Централизация кровообращения приводит к ухудшению периферического кровообращения. То есть плод стремится обеспечить кровью жизненноважные органы (сердце, головной мозг), при этом наступает гипоксия кишечника, почек, ног следовательно выделение мекония.Затем происходит срыв адаптации - истощается кора надпочечников, клинически это выражается брадикардией, аритмией, приглушенностью сердечных тонов. Движения плода замедляются и в конечном итоге затихают.Далее снижается МОК, возникает коллапс, гиповолемия с образованием тромбов, возникают многочисленные кровоизлияния, то есть ДВС синдром.Поэтому причиной геморрагий всегда является гипоксический фон (и при наложении щипцов, или длительном стоянии головки в одной плоскости).Накопление углекислоты вызывает раздражение дыхательного центра. Плод начинает дышать через открытую голосовую щель, то есть аспирирует все что попадется на пути: околоплодные воды, слиз, кровь, и новорожденные рождается с готовыми ателектазами. Первый вдох такого ребенка может привести к спонтанному пневмотораксу даже без всяких внешних воздействий. Классификация по клиническим провлениям. Гипоксия внутриутробного плода в зависимости от степени выраженности: острая и хроническая. В зависимости от того если ли клинические признаки ГВП, или нет ГВП классифицируют на: угрожающая ГВПначавшаяся ГВП Угрожающая ГВП - это состояние когда нет еще клинических проявлений, но есть то состояние матери или плода которое может привести к ГВП (переношенная беременность, аномалии родовой деятельности и т.п.). начавшаяся гипоксия - это состояние с клиническими проявлениями ГВП. Клиника. При гипоксии возникает тахикардия, брадикардия (при более глубокой ГВП), аритмия, приглушенность тонов. В норме сердцебиение 120-160 ударов в минуту.Появление мекония в околоплодных водах.В начале ГВП - учащении усиление движений. При развитой ГВП - замедление и урежение движений.Угрожающиая ГВП требует профилактики, начавшаяся - лечения.Ранняя диагностика.Различные пробы (биохимические, функциональные, аппаратные.Клинические данные - особенно сердцебиение.Функциональные пробы: проба с физической нагрузкой заключается в изменении газового состава крови и воздухе.Тепловые пробы: горячий компресс или холод к животу.Введение атропина или окситоцина.Эти пробы позволяют выявить компенсаторные возможности плода, пока не развилась гипоксия.Бесстрессовый тест - реакция сердцебиения плода на собственные шевеления. В норме плод должен учащать сердцебиение на 10-12 ударов в минуту. Если плод реакции не дает следовательно это гипоксия. Сердцебиение также должно реагировать на схватку, что можно исследовнть с помощью кардиотокографа: используется ультразвуковой эффект (записывает сердцебиения, и схватки), суммирует сердцебиение и выдает ленту. Также записывается сократительная активность матки (токограмма). Децелерация - замедление сердцебиения во время схватки. Брадикардия раняя совпадает со временем схватки, как правило появляется во втором периоде родов, когда головка проходит узкую часть. Поздняя децелерация - брадикардция после схватки - признак поздней гипоксии.Электрокардио и фонография сердцебиеия плода: очень сложная расшифровка, то есть нужен компьтер для обработки.В первом периоде родов сердцебиение увеличивается в ответ на схватку, во втором периоде возможно кратковременное урежение сердцебиения, связанное с прижатием головки. При головном предлежании до 80 ударов в минут, при тазовом предлежании за норму можно считать даже тахикардию до 180 ударов в минут, что связано с особенностями расположения головки в области дна.Двигательная активность. 5 движений за 30 минут - норма, во 1 периоде - 1-3 шевеления, во втором периоде плод в норме не шевелится.Исследование околоплодных вод на предмет мекония - амниоскопия (можно сказать есь или нет мекония) или оценить подтекающие воды (если нет плодного пузыря).Амниоцентез как правило используется по показаниям со стороны матери или плода: генетическая патология, гемолитическая болезнь новорожденного. Делается прокол пузыря. Наиболее часто проводится трансабдоминальный амниоцентез с введением иглы в амниотическую полость. Для амниоцентеза должно быть исключено расположение плаценты по передней стенке. Трансвагинальный, надлобковый амниоцентез используется в основном в ранних сроках.Определение кислотно-щелочного равновесия. Можно сделать при исследовании околоплодных вод, либо исследовать кровь из предлежащей части плода (поэтому делается только в родах, когда нет пузыря).Исследование маточно-плацентарного кровообращения.Определение уровня плацентарных гормонов в моче: можно судить о состоянии матчоно-плацентарного кровообращения и косвенно о состоянии плода. Определяют эстриол, прегнандиол (метаболит прогестерона), термостабильную щелочную фосфатазу в крови матери.Изотопные методы (более научный метод).УЗИ: определяют размеры, структуру плаценты, гипотрофию при хронической гипоксии.Профилактика и лечение проводятся одними и теми же методами. Лечение. Лечение должно состоять в ликвидации причины гипоксии, а также лечения непосредственно гипоксии (медикаментозная патогенетическая терапия и скорейшее родоразрешение).Патогенетическая медикаментозная терапия: 1 гр.Кислородотерапия проводится с помощью чистого кислорода, кислородно-воздушной смеси (кислород составляет 60%), ингаляции в течение 10-15 минут.Гипербарическая оксигенация. Можно даже вести роды в камере ГБО.2 гр. Препараты направленные на улучшение плацентарного кровообращения.Сосудорасширяющие средства: эуфиллин, трентал, курантил (последние 2 улучшают реологические свойтсва крови являясь деагрегантами), также можно назначить реополиглюкин.Эстрогены - усиливают маточно-плацентарное кровообращение: естественные эстрогены - фолликулин, искуственные - синестрол. Сигетин - препарат эстрогеноподобного действия.Токолитики - бета-адреномиметики: партусистен, бриканил, сальбутамол, ритодрин, алупент.3 гр. Средства, повышающие устойчивость плода к кислородной недостаточности. - антигипоксанты - седуксен, этимизол, оксибутират натрия, буфенин, пирацетам, дроперидол.4 гр. Препараты, направленные на усиление обменных процессов у плода: глюкоза, витамин С, группы В, глюконат кальция, кальция хлорид, унитиол, кокарбоксилаза, цитохром С и т.п.5 гр. Средства для борьбы с метабоилческим ацидозом. Гидрокарбонат натрия по контролем кислотно-щелочного равновесия так как он может легко привести к дисбалансу. Существуют женщины малой, средней, большой массы тела. В зависимости от этого вводят различное количество соды: 100-150-200 мл внутривенно капельно и после этого внутривенно 40 мл 40% глюкозы.Скорейшее родоразрешение. Методы зависят от состояния организма материВо время беременности и в пермо триместре родов используют кесарево сечение, во втором периоде - акушерские щипцы при головном предлежании, при тазовом предлежании - экстракция плода за тазовый конец.Асфиксия новорожденного - синдром, характеризующийся отсутствием дыхания или отделными нерегулярными, неэффективными при наличии сердечной деятельности.Асфиксия - термин не очень уместный так как в переводе с латинского это “без пульса”. Поэтому современное название асфиксии новорожденных - депрессия новорожденного (термин ВОЗ).Этиология и патогенез такие же как при ГВП так как асфиксия начинается с ГВП (в 70-80% случаев).Диагностика.Оценка состояния новорожденного по ряду параметров: шкала Апгар (1910, Вирджиния Апгар). Признаки по 0-1-2 бальной системе: состояние сердцебиения, дыхания, кожных покровов, мышечного тонуса, рефлекторной возбудимости. Идеальная оценка 10, норма 8-10. Различают среднюю (6-5 баллов) и тяжелую (4-1 бала) степени асфиксии. 0 - баллов - это мертворождение.Можно охарктеризовать асфиксию новорожденного визуально: синяя асфиксия (6-5 баллов), белая асфиксия (1-4 бала).Лечение.Реанимационные мероприятия.Принципы: восстановление самостоятельного адекватного дыхания и устранение гипоксииликвидация нарушений центральной и периферической гемодинамикикоррекция метаболический нарушенийкоррекция энергетического балансаПоследовательность реанимационных мероприятий при асфиксии средней тяжести: Дыхательная реанимация: освобождение дыхательных путей (отсос грушей, электроотсосом). В норме в бронхах эмбриональная жидкость которая в родах выталкиваетсядыхательная реанимация в специальном помещении - одновременно делается: согревание ребенка, ИВЛ (масочный кислород) так как дыахние при этой степени тяжести поверхностное, но есть. 30-40 дыханий в минуту.В сосуды пуповины вводится реанимационные растворы: глюкоза 10% 5 мл на 1 кг веса, кокарбоксилаза 8 мг/кг; витамин С 5% 1-2 мл в зависимости от массы; глюконат кальция 1 мл/кг; гидрокарбонат натрия под контролем КЩР 2-4 мл/кг, этимизол 1.5% 0.3 мл. Если мероприятия неэффективны мы их расширяем до объема лечения тяжелой асфиксии новорожденных.Последовательность реанимационных мероприятий при асфиксии новорожденных тяжелой степени.Восстановить проходимость верхних дыхательных путей.Согревание ребенка.Интубация так как дыхание очень поверхностное или его нет вообще. ИВЛ с помощью дыхательных аппаратов - ВИТА, ВЛАДА, Johnson and Johnson.Внутривенно препараты см. Выше, добавить к этому гидрокортизон 5 мг на кг веса, либо преднизолон 1 мг на кг.Если мерприятия неэффективны и при наличиии брадикардии, аритмии, остановки сердца нужно провести наружный массаж сердца: ритмичные надавления указательным и средним пальцами правой руки на грудину в средней трети (на уровне сосков) с частотой 100-140 раз в минуту, на глубину 1-2 см. Если это неэффективно - введение адреналина гидрохлорида внутривенно 0.1 мл на кг веса. Если нет эффекта - адренилан внутрисердечно.Реанимация новорожденного прекращается: если сердечная деятельность не восстанавливается в течение 8-10 минут.Сердцебиение эффективно, но дыхание не восстанавливается через 15-20 минут на ИВЛ (так как если дыхание не восстанавливается значит имеется тяжелое поражение головного мозга).Вопрос решается юридически. Все реанимационные мероприятия не гарантируют от развития постгипоксических состояний: умственная, физическая отсталость, инвалидизация детства.

33 Биомеханизм родов при второй позиции, переднем виде затылочного предлежания 1 момент сгибание головки в поскости входа в малый таз, 2 момент внутренний поворот при переходе из широкой части таза в узкую, 3 момент разгибание головки, 4 момент внутренний поворот плечиков и наружный поворот гловки, проводящая точка малый родничок, точка фиксации подзатылочная ямка нижний внутренний край лонного сочлененияРазмер-малый косой 9, 5 см, родовая опухоль в области малого родничка, форма головки долихоцефалическя