Билет 30. 88 Второй период родов.С момента полного открытия маточного зева начинается второй период родов, который заключается в собственно изгнании плода

88 Второй период родов. С момента полного открытия маточного зева начинается второй период родов, который заключается в собственно изгнании плода, и завершается рождением ребенка. Второй период является наиболее ответственным, так как головка плода должна пройти замкнутое костное кольцо таза, достаточно узкое для плода. Когда предлежащая часть плода опускается на тазовое дно, к схваткам присоединяются сокращения мышц брюшного пресса. Начинаются потуги, с помощью которых ребенок и продвигается через вульварное кольцо и происходит процесс его рождения.Опускающаяся головка плода давит на задний проход, раздражаются рецепторы прямой кишки, и появляется ощущение, что хочется «по большому». Но по-настоящему можно будет тужиться лишь, когда плод хорошо опустится. Если вы начнете тужиться слишком рано, это приведет к лишним разрывам и может вызвать родовую травму у ребенка. Когда можно тужиться, скажет врач или акушерка.Как правильно тужитьсяТужиться вы будете на родильной кровати, упираясь ступнями в специальные «калоши». По краям кровати есть ручки, которые нужно будет тянуть на себя, сгибая локти.Тужиться надо во время схватки. При этом нужно набрать как можно больше воздуха в грудь (как будто вы собрались нырнуть под воду), задержать дыхание и потужиться (попытаться вытолкнуть ребенка), не выпуская воздух. После этого сделать плавный выдох, снова вдохнуть и потужиться.За одну схватку вы должны успеть потужиться 3 раза. Делать это нужно, собрав все силы, чем сильнее вы будете тужиться, тем быстрее родится ребенок и тем меньше он пострадает в родах.С момента врезывания головки все должно быть готово к приему родов. Как только головка прорезалась и не уходит вглубь после потуги, приступают к непосредственно к приему родов. Помощь необходима, потому что, прорезываясь, головка оказывает сильное давление на тазовое дно и возможны разрывы промежности. При акушерском пособии защищают промежность от повреждений; бережно выводят плод из родовых путей, охраняя его от неблагоприятных воздействий. При выведении головки плода необходимо сдерживать чрезмерно быстрое ее продвижение. В ряде случаев выполняют рассечение промежности для облегчения рождения ребенка, что позволяет избежать несостоятельности мышц тазового дна и опущения стенок влагалища из-за их чрезмерного растяжения в родах. Обычно рождение ребенка происходит за 8-10 потуг. Средняя продолжительность второго периода родов у первородящих составляет 30-60 мин, а у повторнородящих 5-10 мин до 1 часа. Акушерское пособие: 1-регулирование потуг, 2-препятствие преждевременному разгибанию головки, 3-заимствование такиней, 4- бережное выведение головки вне потуги, 5-рождение плечевого пояса и туловища плода.

89 Неправильным положением плода (запущенное поперечное положение) называется такое, при котором плод располагается поперек матки или под углом (косое положение). Практически разница между поперечным и косым положением невелика, поэтому чаще придерживаются общего термина — поперечное положение. Основными причинами поперечного положения плода следует считать большую растяжимость маточных стенок. Поэтому у многорожавших такая патология встречается в три-четыре раза чаще, чем у первородящих, так как стенки матки теряют свою упругость. Кроме того, предрасполагают к поперечному положению узкий таз, многоплодие и многоводие.Клиническая картина: каких-либо проявлений поперечного положения плода практически не существует. Единственное, что может отметить сама беременная, — это изменение формы живота — он становится сильнее растянут в боковых направлениях, чем обычно.Роды при поперечном положении, предоставленные собственному течению, кончаются разрывом матки и внутриутробной смертью ребенка. Лишь в исключительных случаях происходит самопроизвольный поворот плода и благополучный исход родов. Во время излитая околоплодных вод может произойти выпадение мелких частей плода.Выпадение пуповины при дальнейшем ходе родов быстро приводит к развитию удушья и гибели ребенка. Таким образом, роды при такой патологии в случае неоказания акушерской помощи почти всегда заканчиваются неблагополучно.ДиагностикаДиагноз поперечного положения плода в большинстве случаев не представляет особых сложностей. При осмотре обращает на себя внимание преобладание поперечного размера матки над продольным. При пальпации крупные части плода определяются в боковых отделах матки, при влагалищном исследовании предлежащая часть плода (та, которая упирается в малый таз) отсутствует. При исследовании, кроме изучения деталей поперечного положения, необходимо определить подвижность плода. Окончательный диагноз устанавливается при наружном акушерском исследовании в сочетании с влагалищным исследованием.ЛечениеЕсли диагноз установлен во время беременности, женщину необходимо перевезти в отделение патологии беременности при родильном доме. Терапия поперечного положения в родах различна в зависимости от наличия или отсутствия околоплодных вод. В первом периоде родов необходимо заботиться о сохранении целости плодного пузыря. С этой целью роженице запрещают ходить, укладывают ее на тот бок, к которому отклонена головка; иногда таким простым приемом удается добиться изменения положения плода на нормальное.При полном раскрытии шейки матки необходимо, не дожидаясь отхождения вод, произвести поворот плода. Если воды отошли, а произвести поворот не удалось, плод потерял свою подвижность, то при живом ребенке показано срочное кесарево сечение.Профилактика поперечных положений заключается в рациональном ведении беременности. Если в конце беременности диагностировано поперечное положение, то следует немедленно направить женщину в отделение патологии беремености. Кроме того, существуют специальные гимнастические комплексы, благодаря которым удается изменить положение плода на нормальное. Перевозка роженицы в таком состоянии совершенно недопустима, так как в пути может произойти разрыв матки. Поэтому диагноз должен быть поставлен на месте, и тут же роженице следует оказать помощь, которая выведет ее из тяжелого состояния, угрожающего ее жизни.Клиническая картинаРоженица беспокойна, страдальческое выражение лица вызвано кими болями в низу живота и в поясничной области. Пульс частый, напряженный. В редких случаях повышается температура. Тело матки плотное, охватывает плод и сильно сокращено, нижняя часть матки перерастянута. Плод расположен в косом положении, сердцебиение его часто уже не прослушивается. Иногда из влагалища выпадает ручка или петля пуповины.ДиагностикаДиагноз устанавливается на основании опроса роженицы: поперечное положение плода, давно отошедшие околоплодные воды, сильная родовая деятельность. При наружном и влагалищном осмотре и обследовании отмечается характерная клиническая картина.ЛечениеЕсли плод жив и исключена опасность инфекции в матке, то, имея согласие роженицы, можно закончить роды срочным кесаревым сечением с профилактическим введением больной антибиотиков.

90 Аборт угрожающий. Больные жалуются на несильную боль внизу живота и в поясничной области. Кровянистых выделений из половых путей нет, величина матки соответствует сроку беременности, наружный зев закрыт (при истмико-цервикальной недостаточности приоткрыт). Такое состояние считается обратимым, и при успешном лечении беременность развивается в дальнейшем нормально. Аборт начавшийся характеризуется усилением болей, появлением скудных мажущихся кровянистых выделений из влагалища. Величина матки соответствует сроку беременности, наружный зев закрыт или слегка приоткрыт. Беременность сохранить еще можно, но прогноз хуже, чем при угрожающем аборте. Аборт в ходу, плодное яйцо, отслоившееся от стенки матки, изгоняется из нее через цервикальный канал. Больные жалуются на схваткообразную боль внизу живота и кровотечение (иногда значительное). Размеры матки соответствуют сроку беременности или имеют меньшие размеры. При влагалищном исследовании шейка матки сглаженная или раскрытая, в. просвете ее пальпируют губчатую ткань (плодное яйцо и сгустки крови). Сохранение беременности невозможно. Аборт неполный характеризуется задержкой в полости матки частей плодного яйца и сопровождается кровотечением, часто значительным. Выделяются сгустки крови и части плодного яйца. При влагалищном исследовании: канал шейки матки приоткрыт, величина матки меньше, чем должна быть соответственно сроку беременности. Аборт полный наблюдается чаще в ранние сроки беременности. Матка свободна от остатков плодного яйца, сокращается, канал шейки матки закрывается и кровотечение прекращается. Лечение самопроизвольного аборта проводят в зависимости от его стадии. При угрожающем и начавшемся аборте больную помещают в стационар, где обеспечивают постельный режим. Влагалищные исследования, поскольку они стимулируют сократительную деятельность матки, проводят только по строгим показаниям. Большое значение имеет психотерапия, устраняющая отрицательные эмоции и положительно влияющая на развитие беременности. Медикаментозная терапия заключается в назначении седативных препаратов и снотворных (на ночь), прогестерона по 5-10 мг в день в течение 10-15 дней или туринала по 2- 3 таблетки (10- 15 мг в день) в течение нескольких недель, витамина Е по 200 мкг2-3 раза в день, аскорбиновой кислоты по 100-200 мг в день, спазмолитических препаратов (но-шпа по 0, 04 г 3 раза в день, свечи с папаверина гидрохлоридом 0, 02 г 3-4 раза в день). В случае выраженных болей вводят но-шпу по 2 мл 2% раствора в/м 2- 3 раза в сутки, баралгин в дозе 2 мл в/м. Свечи с белладонной противопоказаны из-за свойства этого препарата расширять шейку матки! При инфантилизме, гипофункции яичников рекомендуется одновременное применение эстрогенов и прогестерона. Вве-дение диэтилстипьбэстрола противопоказано из-за опасности трансплацентарного канцерогенеза! При нарушении функции коры надпочечников (гиперандрогения) назначают преднизолон по 10 мг в течение 8-10 дней, а затем по 5 мг в течение 20 дней. При аборте в ходу и неполном аборте показано инструментальное удаление плодного яйца или его частей. При позднем аборте, не сопровождающемся значительным кровотечением, выжидают самопроизвольного рождения плодного яйца - выскабливание матки показано в случае задержки в матке частей плаценты. При угрожающем или начинающемся аборте, обусловленном истмико-цервикальной недостаточностью, необходимо хирургическое лечение для устранения патологического расширения перешейка и внутреннего маточного зева.