Билет 26. 76 Костный таз с акушерской точки зренияЗначение большого таза в акушерстве по сравнению с малым невелико

76 Костный таз с акушерской точки зрения Значение большого таза в акушерстве по сравнению с малым невелико. Оно сводится к тому, что большой таз, будучи более доступным, для ощупывания и измерения, позволяет судить о форме и размерах малого таза. Форма же и размер малого таза имеют исключительно важное значение, так как полость его, ограниченная почти неподатливыми стенками родового канала, определяет ход родового акта.Полостью малого таза называется пространство, заключенное между стенками таза, а сверху и снизу ограниченное плоскостями входа и выхода таза. Она имеет вид цилиндра, усеченного спереди назад, причем передняя часть, обращенная к лону, почти в три раза ниже задней, обращенной к крестцу. В связи с такой формой полости малого таза различные ее отделы имеют неодинаковую форму и размеры. Этими отделами являются воображаемые плоскости, проходящие через опознавательные пункты внутренней поверхности малого таза.В малом тазу различают следующие плоскости: плоскость входа, плоскость широкой части, плоскость узкой части и плоскость выхода.Плоскость входа в малый таз проходит через верхневнутренний край лонной дуги, безымянные линии и вершину мыса.В плоскости входа различают следующие размеры.Прямой размер - кратчайшее расстояние между серединой верхневнутреннего края лонной дуги и самой выдающейся точкой мыса. Это расстояние называется истинной конъюгатой (conjugata vera); оно равняется 11 см.В акушерстве принято различать и анатомическую конъюгату - расстояние от середины верхнего края лонной дуги до той же точки мыса; оно на 0, 2-0, 3 см длиннее истинной конъюгаты.Поперечный размер - расстояние между наиболее отдаленными точками безымянных линий той и другой стороны. Он равен 13 см. Этот размер пересекает под прямым углом истинную конъюгату эксцентрично, ближе к мысу.Два косых размера - правый и левый. Правый косой размер идет от правого крестцово-подвздошного сочленения к левому подвздошно-лонному бугорку, а левый косой размер - от левого крестцово-подвздошного сочленения к правому подвздошно-лонному бугорку. Каждый из этих размеров равняется 12 см.Как видно из приведенных размеров, плоскость входа имеет поперечно-овальную форму.Плоскость широкой части полости малого таза проходит спереди через середину внутренней поверхности лонной дуги, с боков - через середину гладких пластинок, расположенных под ямками вертлужных впадин (lamina acetabuli), и сзади - через сочленение между II и III крестцовым позвонками.В плоскости широкой части различают следующие размеры.Прямой размер - от середины внутренней поверхности лонной дуги до сочленения между II и III крестцовыми позвонками. Он равен 12, 5 см.Поперечный размер, соединяющий наиболее отдаленные точки пластинок вертлужных областей той и другой стороны. Он равен 12, 5 см.Плоскость широкой части по своей форме приближается к кругу.Плоскость узкой части полости малого таза проходит спереди через нижний край лонного сочленения, с боков - через седалищные ости, сзади - через крестцово-копчиковое сочленение.В плоскости узкой части различают следующие размеры.Прямой размер - от нижнего края лонного сочленения к крестцово-копчиковому сочленению. Он равен 11, 5 см.Поперечный размер - между наиболее отдаленными точками внутренних поверхностей седалищных остей. Он равен 10, 5 см.Плоскость выхода малого таза в отличие от других плоскостей малого таза состоит из двух плоскостей, сходящихся под углом по линии, соединяющей седалищные бугры. Она проходит спереди через нижний край лонной дуги, по бокам - через внутренние поверхности седалищных бугров и сзади - через верхушку копчика.В плоскости выхода различают следующие размеры.Прямой размер - от середины нижнего края лонного сочленения до верхушки копчика. Он равен 9 см.Прямой размер выхода благодаря подвижности копчика можетудлиняться в родах на 1-2 см, чем достигается его увеличение до 11 см.Поперечный размер - между наиболее отдаленными точками внутренних поверхностей седалищных бугров. Он равен 11 см.Эта классическая система плоскостей, в разработке которой приняли участие основоположники русского акушерства, особенно А. Я. Крассовский, позволяет правильно ориентироваться в продвижении предлежащей части плода по родовому каналу и совершаемых ею при этом поворотах.Все прямые размеры классической системы плоскостей сходятся в области лонного сочленения, в области же крестца расходятся. Поэтому линия, соединяющая центры этих размеров, представляет дугу, вогнутую спереди и выгнутую сзади. Эта линия называется тазовой осью или проводной линией таза. Прохождение плода по родовому каналу совершается по этой линии таза.Угол наклонения таза (пересечение плоскости его входа с плоскостью горизонта) при положении женщины стоя может быть различным в зависимости от телосложения и колеблется в пределах 45-55°. Он может быть уменьшен, если заставить женщину, лежащую на спине, сильно притянуть к животу бедра, что приводит к приподниманию лона, или, наоборот, увеличен, если подложить под поясницу валикообразную жесткую подушку, что приведет к отклонению лона вниз. Уменьшение угла наклонения таза также достигается, если придать женщине полусидячее положение или положение на корточках.

77 Эмболия околоплодными водами Возникает вследствие проникновения в кровоток матери амниотической жидкости. Это осложнение чаще всего наблюдается при бурной родовой деятельности, предлежании плаценты, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.ВведениеЭмболия околоплодными водами легочной артерии и ее ветвей является крайне тяжелой акушерской патологией, которая может стать причиной внезапной смерти рожениц, родильниц, реже беременных. ЭтиологияПути проникновения околоплодных вод в кровоток матери различны. При разрыве плодных оболочек околоплодные воды могут проникать в сосудистое русло матери через венозные сосуды тела и шейки матки. Это происходит при разрывах матки, во время операций кесарева сечения или ручного отделения плотно прикрепленной плаценты, при разрывах шейки матки, предлежании и преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты. Проникновение амниотических вод во вскрывшиеся венозные сосуды матери происходит за счет повышения гидростатического давления в матке или за счет снижения давления в венозной сети матки. Повышение амниотического давления отмечается при многоплодии, многоводии, дискоординированной или чрезмерной родовой деятельности, быстрых и стремительных родах, при запоздалом вскрытии плодного пузыря, чрезмерном использовании родостимулирующих лекарственных средств. Во время нормальных или затяжных родов возможна эмболия околоплодными водами через разрывы или трещины шейки матки при нормальном или несколько сниженном внутриматочном давлении. Это происходит по причине того, что во время беременности шейка матки трансформируется, при этом изменяется местная гемодинамика (понижается сосудистое давление). Возможно проникновение околоплодных вод через дефекты плаценты, через межворсинчатое пространство при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты. К предрасполагающим факторам относят бурную родовую деятельность, чрезмерную стимуляцию сократительной деятельности матки окситоцином, наличие мекония в околоплодных водах. В патогенезе эмболии околоплодными водами имеет значение скорость проникновения вод в материнский кровоток и их количество. При массивном одномоментном поступлении амниотических вод в сосудистое русло матери биологически активные вещества вызывают распространенный спазм легочных сосудов, повышение легочного сопротивления. Увеличенное фильтрационное давление в капиллярах легких вызывает интерстициальный и интраальвеолярный отек легких, инактивацию сурфактанта и ателектаз. Гипертензия в малом круге кровообращения вызывает формирование легочного сердца. При постепенном поступлении околоплодных вод в кровоток матери развивается ДВС-синдром. Активируются клеточные и плазменные факторы свертывания, происходит внутрисосудистое превращение фибриногена в фибрин. Тромбоцитарно-фибриновые сгустки блокируют микроциркуляторное русло в артериолах, капиллярах, венулах головного мозга, почек, печени, усугубляя тканевую гипоксию. Интенсивное потребление факторов свертывания приводит к их истощению. Фаза гиперкоагуляции сменяется фазой гипокоагуляции, которая проявляется обильными маточными кровотечениями во время родов и в послеродовом периоде. Симптомы, течениеОстрое начало. Состояние женщины резко ухудшается, появляются удушье, кашель, боль за грудиной, слабость, чувство страха. Внезапно повышается температура тела до 39° и выше, появляется сильный озноб. Возможны тонические или клонические судороги, рвота. Симптомы развиваются очень быстро. Лицо цианотично, быстро снижается артериальное давление, пульс частый, слабого наполнения и напряжения, наступает коллапс, потеря сознания. При более медленном поступлении амниотической жидкости в кровь на первый план выступают симптомы, связанные с развитием ДВС-синдрома. Для диагностики особенно сложны нерезко выраженные случаи эмболии в виде кашля, внезапных болей за грудиной по типу острой коронарной недостаточности, кратковременной одышки, судорог без изменения артериального давления, рвоты. Различные варианты клинической картины требуют дифференциальной диагностики с эклампсией, тромбоэмболией легочной артерии, разрывом матки, септическим шоком, приступом бронхиальной астмы. Для постановки правильного диагноза используют дополнительные методы исследования - ЭКГ, рентгеноскопию грудной клетки, анализ коагулограммы, газового состава крови. Лечение: управляемое дыхание (интубация), фуросе-мид, сердечные средства (строфантин и др.), гидрокортизон, раствор хлорида кальция. Экстренная терапия начинается с внутривенного введения 1 мл 2 % раствора промедола, 2 мл 1 % раствора димедрола и 2 мл реланиума. Одновременно необходимо начать подачу кислорода

78 Первичная слабость родовой деятельности. Причины возникновения: Причины общего характера: инфантилизм, нервное перенапряжение, общее истощение беременной. Функциональные изменения – это недостаточное накопление кконцу беременности эстрогенных гормонов и других биологически активных веществ в организме беременной и особенно в мышечном слое матке (миометрии). К причинам функциональных изменений в матке относится также ее перерастяжение при многоводии и крупном плоде. Органические изменения в матке могут быть вызваны ее недоразвитием, миомой матки и рубцом после кесарева сечения или других операций на матке. В развитии вторичной слабости родовой деятельности, кроме перечисленных выше факторов, имеет большое значение общее истощение сил организма роженицы в результате длительных и болезненных схваток, что наблюдается при несоответствии между размерами головки плода и таза роженицы, при неправильных положениях плода, при неподатливости мягких родовых путей (шейки матки), при выраженной болезненности схваток и отсутствии достаточного обезболивания. Первичная слабость родовой деятельностиСхватки могут быть удовлетворительной силы, но очень редкими, или же частыми, но слабыми и короткими. Часто первичная слабость сопровождается ранним, а нередко и дородовым излитием околоплодных вод.Врач, наблюдающий за роженицей, ставит диагноз первичной слабости, если схватки у нее короткие, слабые, редкие и по истечении 6 часов от начала родовой деятельности у первородящих и 3 часов у повторнородящих не наступило раскрытие шейки до 2-3 см. При использовании мониторного наблюдения диагноз можно поставить через 1-2 часа.Слабость родовой деятельности требует медикаментозного лечения. Если роженица утомлена, ей дают возможность отдохнуть путем введения спазмолитиков и обезболивающих препаратов. А затем приступают к стимуляции родовой деятельности.Для повышения чувствительности матки (особенно для подготовки шейки матки) до начала стимуляции начинают введение эстрогенных препаратов: синестрола или фолликулина.Для стимуляции родовой деятельности применяют внутривенное введение раствора окситоцина. Введение окситоцина продолжают, как правило, до окончания родов, так как прекращение его введения приводит к ослаблению сократительной деятельности матки.В последние годы с большим успехом стали применять внутривенное введение простагландинов.При стимуляции родовой деятельности обязательно проводится профилактика внутриутробной гипоксии плода: глюкоза, аскорбиновая кислота, кокарбоксилаза, сигетин.