Антибактериальная терапия различных форм панариция

Успех антибактериальной терапии определяется достиже­нием высоких концентраций химиопрепаратов в очаге пора­жения. Однако в условиях гнойного воспаления палец, по срав­нению с другими органами, ввиду анатомических особеннос­тей футлярного строения, оказывается гиповаскулярной структурой, что препятствует достижению требуемого резуль­тата. Кроме того, под влиянием антибактериальной терапии, наряду с ее положительным эффектом, развиваются измене­ния микроциркуляторного русла, проявляющиеся в уменьше­нии васкуляризации тканей и снижении емкости микроцирку­ляторного русла, ведущие к ухудшению условий доставки пре­паратов и снижению эффективности лечения.

Наиболее перспективным является направленный транс­порт антибиотиков к зоне воспаления. Широкое распрос­транение в последние десятилетия получили внутрисосудистые ретроградные инфузии антибиотиков. При этом происходит быстрое распространение препарата в дис­тальном направлении и надежное пропитывание им тка­ней, пораженных гнойным процессом.

Техника выполнения регионарного введения анти­биотиков

Внутривенное ретроградное введение. Разовая терапевтическая доза антибиотика разводится в 10, 0 мл изотонического раствора NaCI. В оригинале данной методики (Косачев И. Д., 1974) предложено использование двух пневматических манжет [12]. В повседневной работе мы применяем два резиновых кровоостанавливающих жгута. Первый венозный жгут накладывается на среднюю треть плеча, после чего производится пункция вены и вводится разведенный антиби­отик. Игла из вены не извлекается. На среднюю треть пред­плечья накладывается и затягивается второй жгут. Лишь пос­ле этого снимается жгут с плеча и из вены удаляется игла. Жгут с предплечья не снимается в течение 1 0—20 минут. Про­цедура проводится 2 раза в сутки в течение 6—8 дней.

Типичные ошибки, допускаемые при выполнении дан­ной процедуры:

• малый объем растворителя. Высокие концентрации препарата вызывают явления флебита. Кроме того, высо­кая концентрациями малый объем препятствуют ретрог­радному распространению антибиотика по сосудистому руслу. Раздражение сосудистой стенки вызывает выра­женную болезненность с иррадиацией в проксимальном направлении, что сокращает длительность и снижает эф­фективность процедуры;

• использование одного жгута. Повышенное венозное давление приводит к формированию кровоподтеков, а в ряде случаев и гематом в жировой клетчатке локтевой ямки. В результате через 3-4 дня проведение венепункции ста­новится технически невозможным.

Лимфотропное введение антибиотиков. Разовая терапевтическая доза антибиотика разводится в 0, 25% раст­воре новокаина (при непереносимости препарата можно использовать лидокаин или изотонический раствор NaCI). Объем растворителя должен быть не менее 7, 0 мл. Применяется игла для внутримышечных инъекций. Особое внимание следует уделять месту инъекции. Широко раз­водятся I и II пальцы. В середину кожной складки вводит­ся игла на глубину от 1 до 1, 5 см. Направление хода иглы строго по середине. Не следует отклоняться в ладонном направлении, т.к. это вызывает длительно существующие болезненные инфильтраты. При отклонении хода иглы в тыльном направлении имеется вероятность попадания раствора в подкожную клетчатку с формированием «лимон­ной корочки». В подобных случаях возможно нарушение трофики кожи. Медленно вводится 0, 5 мл раствора, после чего целесообразно прекращение введения на несколь­ко секунд. За этот период проявляются анестетические свойства новокаина, и процедура становится практически безболезненной. После инъекции конечность следует в течение 1 часа располагать горизонтально или в возвы­шенном положении. Кратность процедуры: 1 раз в сутки. Длительность курса: 5— 9 дней.

Типичные ошибки, допускаемые при выполнении дан­ной процедуры:

• введение препарата во II и III межпальцевые проме­жутки. Из-за малого объема клетчатки и слабого развития лимфатических капилляров возникают плотные инфильт­раты, в ряде случаев трофические нарушения;

• малые объемы растворителя. Развивается химиче­ский ожог клетчатки с явлениями воспаления, нередко ис­ходом является некроз клетчатки и кожи;

• использование высоких концентраций новокаина. Воз­никают плотные, длительно болезненные инфильтраты, значительно ухудшается всасывание препарата.

Для целенаправленного подведения антибиотиков к месту поражения и создания высоких концентраций при локализации очага воспаления на кисти и пальцах наибо­лее эффективно сочетание двух путей введения препара­тов: внутрисосудистого и лимфотропного.

Подобный подход открыл новую возможность комби­нации действия (синергизма) антибактериальных препа­ратов, введенных и депонированных через различные со­судистые системы — кровеносную и лимфатическую, — на микробную клетку. Как правило, синергизм проявляется следующими эффектами:

• расширение антимикробного действия;

• снижение токсичности препаратов в результате умень­шения их доз;

• уменьшение вероятности формирования резистентных штаммов патогенных микроорганизмов и преодоле­ние существующей резистентности;

• улучшение кинетических характеристик препаратов.

Наиболее полно перечисленным требованиям отвечает комбинация аминогликозидов и препаратов пенициллинового ряда. Данное сочетание препаратов эффективно: как при лечении аэробной кокковой, так и возрастающей по объему и значимости грамотрицательной и анаэроб­ной инфекции мягких тканей.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Амирасланов Ю., Митиш В., Ахвердян А. Современ­ные подходы к лечению хронического остеомиелита // Врач. 1996. № 4. С. 8—10.

2. Амирасланов Ю., Митиш В., Ахвердян А. Гнойный артрит крупных суставов: Хирургическое лечение // Врач. 1997. № 7. С. 13—15.

3. Апанасенко Б. Г., Винник Л. Ф., Дергачев С. В. и др. Лечение острых гнойных хирургических заболеваний в условиях поликлиники // Специализированная амбулатор­ная хирургия: практическое руководство для врачей / Под ред. Б. Г. Апанасенко. СПб., 1999. С. 283—345.

4. Войно-Ясенецкий В. Ф. Очерки гнойной хирургии. 2-е изд., значительно дополненное. М.: Гос. изд-во мед. лит­ры, 1946. 544 с.

5. Гостищев В. К. Оперативная гнойная хирургия. М.: Медицина, 1996. 416 с.

6. Зборовский А. Б., Бабаева А. Р. Новые подходы к лечению заболеваний околосуставных мягких тканей // Те­рапевтический архив. 1997. № 5. С. 82—84.

7. Конычев А. В., Бегишев О. Б., Лебедева Т. П. и др. Социально-биологический статус пациентов с гнойно-вос­палительными заболеваниями кисти и пальцев. // Мате­риалы научно-практической конференции, посвященной 100-летию Санкт-Петербургского государственного ме­дицинского университета им. акад. И. П. Павлова и 127-летию больницы Св. Великомученика Георгия. СПб., 1997. С. 24.

8. Конычев А. В. Осложненные формы панариция: Ав-тореф. дисс.... докт. мед. наук. СПб., 1997. 34 с.

9. Конычев А. В., Безуглый А. В. Некоторые особенно­сти клинического течения панариция в последние годы // Материалы городской научно-практической конференции «Актуальные проблемы гнойно-септических инфекций». СПб., 1996. С. 55.

10. Кузин М. И., Костюченок Б. М. Раны и раневая ин­фекция. Руководство для врачей. 2-е изд. М.: Медицина, 1990. 591 с.

11. Курбангалеев С. М. Гнойная инфекция в хирургии. М.: Медицина, 1985. 272 с.

12. Лыткин М. И., Косачев И. Д. Панариций. Л.: Меди­цина, 1975. 205 с.

13. Островский В. К., Моздон А. Г., Бессонов А. В. Способ лечения локтевого и препателлярного бурсита // Вести, травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 1997. № 1. С. 58-59.

14. Попкиров С. Гнойно-септическая хирургия. София, 1977. 502 с.

15. Семерджян В. В. К вопросу о лечении хронических гнойно-воспалительных заболеваний нижних конечностей. // Вести, новых мед. технологий. 1996. № 1. С. 64—66.

16. Сидельникова С. М., Ющенко Г. В., Асеева Э. М. Реактивные артриты: терминология, этиология, патогенез. // Клинич. медицина. 1996. № 8. С. 38-^0.

17. Стручков В. И., Гостищев В. К., Стручков Ю. В. и др. Хирургическая инфекция: Руководство для врачей. 2-е изд. М.: Медицина, 1991. 559 с.

18. Углов Ф. Г., Гриценко В. В., Соловьев В. А. Основ­ные принципы синдромной диагностики и лечения в деятель­ности врача-хирурга поликлиники // Поликлиническое дело / Под ред. В. А. Миняева. М.: Медицина, 1987. С. 186—262.)

19. Усольцева Е. В., Машкара К. И. Хирургия заболева-] ний и повреждений кисти. Л.: Медицина, 1985. 352 с.

20. Aebi С., Ramilo О. Metacarpal osteomyelitis complicating^! varicella-associated cellulitis of the hand: report of 2 cases // Scand. J. Infect. Dis. 1998. V. 30. № 3. P. 306—308.

21. Brown T. J., Rosen Т., Orengo I. F. Hidradenitis suppurativa // South. Med. J. 1998. V. 91. № 12. P. 1107— 1114.

22. Chacar Rabay H., Hejeily R. K., Aound A. Cavernous sinus thrombosis: Late diagnosis and complications // J. Med. Liban. V. 46. № 4. P. 218—221.

23. Johnston C. A., Wiley J. P., Lindsay D. M. et all. Iliopsoas bursitis and tendinitis. A rewiew // Sports Med. 1998. V. 25. № 4. P. 271—283.

24. Lister G. The hand: diagnosis and indications. London: Churchill Livingstone International, 1993. 593 p.

25. Salman K. L, Lillegard W. A., Butcher J. D. Upper extremity bursitis // Am. Fam. Physician. 1997. V. 56. № 7. P. 1811—1812.