Проблемно-ситуационные задачи по ПМ 02. МДК 02.01. Тема 1.5.Лечение пациентов неврологического и психиатрического профиля.

Тема 1.5.Лечение пациентов неврологического и психиатрического профиля.

Задача

Вызов на дом фельдшера скорой помощи. Мужчина 60 лет, жалобы на нарушение речи (по типу «каши во рту»), общую слабость, головокружение, головную боль (умеренно выраженную), онемение в правых конечностях и правой половине лица. Болеет второй день. Сначала онемели правые конечностях, сегодня с утра появились нарушения речи.

Объективно: АД 120/70 мм рт. ст., пульс 68 ударов в минуту, температура 36, 6 град. С. Опущен угол рта справа, опущено правое веко. Снижена чувствительность в правых конечностях. Сила мышц рук и ног чуть снижена справа. Походка нарушена: слегка подволакивает правую ногу. Речь нарушена: нечетко выговаривает слова, «проглатывает» окончания фраз. Понимание речи сохранено.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о возможных осложнениях и прогнозе.

3. Расскажите об объеме догоспитальной помощи и транспортировке по назначению.

4. Составьте план диагностических мероприятий и принципов лечения в стационаре.

5. Продемонстрируйте пробу на утомляемость.

Эталоны ответов

1. Острое нарушение мозгового кровообращения (ишемический инсульт в левой средней мозговой артерии). Относительно постепенное развитие симптомов заболевания, «сторонность» двигательных и чувствительных нарушений, моторная афазия.

2. Нарастание чувствительных и двигательных нарушений до степени паралича (плегии), отек мозга с последующим нарушением жизненных функций.

3. Догоспитальная помощь:

- ввести эуфиллин 2, 4-10% в/в (с целью улучшения мозгового кровообращения);

- ввести фуросемид 1% - 2, 0 в/в для предупреждения отека мозга;

- ввести преднизолон 30 мг в/в (противоотечный эффект);

- снять ЭКГ;

- транспортировать на носилках в неврологический стационар.

4. Диагностические мероприятия в стационаре:

- люмбальная пункция с целью уточнения характера инсульта (ишемический или геморрагический);

- эхо-энцефалоскопия для выявления смещения структур головного мозга;

- исследование глазного дна для уточнения степени отека мозга и внутричерепной гипертензии;

- биохимический анализ крови для оценки системы свертываемости;

Лечебная программа в стационаре:

- постельный режим;

- патогенетическое лечение (противоотечное и специфическое гемодинамическое – гемостатики или дезагреганты);

- симптоматическое лечение (анальгетики).

5. Проба на утомляемость (проба Барре):

- «верхний» Барре: больной лежит на спине, руки выпрямлены в локтевых суставах, пальцы сомкнуты и вытянуты, руки подняты от горизонтали на 10-20 град. Пациент держит руки до 1 мин. с закрытыми глазами. Отмечают время, с которого рука начинает опускаться;

- «нижний» Барре: больной лежит на животе, ноги согнуты в коленных суставах под углом 10-20 град. от горизонтали. Оценивается аналогично «верхнему» Барре.

Задача

Вызов фельдшера скорой помощи на дом. Женщина 50 лет с жалобами на выраженные приступообразные головные боли, преимущественно ночью и утром. На высоте головной боли тошнота, рвота. Также женщина жалуется на головокружение, общую слабость, нарушение походки, координацию движения. Особо выделяет нарушение зрения (по типу «тоннельного зрения»), выраженное снижение памяти и изменение подчерка. Болеет в течение последнего месяца с постепенным нарастанием симптоматики.

Объективно: ригидность шеи 1-2 поперечных пальца, симптом Кернига положительный, АД 150/90 мм рт. ст., пульс 90 ударов в минуту, температура 36, 9 град.С. Рефлексы высокие с обеих сторон. Симптом Бобинского с обеих сторон.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Изложите развитие и прогноз данного заболевания.

3. Расскажите об объеме догоспитальной помощи.

4. Составьте план диагностических исследований в стационаре и расскажите о принципах лечения.

5. Продемонстрируйте методику проведения пальце-носовой пробы.

Эталоны ответов

1. Опухоль головного мозга.

2. Прогноз неблагоприятный. Патогенез: дальнейшее нарастание отека головного мозга, метаболического ацедоза, нарушения жизненных функций.

3. Ввести:

- магнезию в/в 25% - 10, 0 на 40% раствора глюкозы или фуросемид 1% - 2, 0 в/в (для снижения внутричерепного давления);

- баралгин 5, 0 в/в (для купирования болевого синдрома)

4. Диагностические мероприятия в стационаре:

- рентгенография черепа (турецкое седло);

- эхо-энцефалоскопия (смещение структур мозга);

- исследование глазного дна (застойный диск зрительного нерва);

- рентгено-компьютерная томография.

Более информативный метод исследования – магнитно-резонансная томография головного мозга. Принципы лечения: после получения данных томографического исследования решается вопрос о показаниях к операции.

5. Пальце-носовая проба: больной стоит с закрытыми глазами, руки вытянуты горизонтально перед собой с выпрямленными пальцами; указательным пальцем руки больной медленно достает до кончика носа.