Психические болезни

Задача

Больная Б., 19 лет, находится в психиатрическом отделении.

Анамнез: со слов матери сестра отца страдает психическим заболеванием. Девочка родилась в срок, росла и развивалась правильно. В школе училась хорошо, поступила в институт, имела подруг, была общительна. Год тому назад появились головные боли, бессонница, стала труднее усваивать учебный материал. Любимые ранее предметы стали меньше интересовать. Начала тяготиться обществом друзей. Казалось, что окружающие на нее подозрительно смотрят, посмеиваются. С большим трудом заставляла себя выходить из дома, но в институт не ходила, бесцельно бродила по улицам. Постепенно вялость, безразличие нарастали, лежала в постели, не умывалась, не причесывалась. Стала грубой и злобной по отношению к близким.

Физическое состояние без патологии.

Психическое состояние: В отделении двигательно спокойна, в контакт вступает неохотно. На вопросы отвечает односложно. Говорит, что слышит голоса, которые ее окликают по имени, недовольна пребыванием в больнице. Считает себя психически здоровой. Неряшлива, непричесана, с окружающими больными не общается, бесцельно бродит по коридору или лежит в постели. Планов на будущее нет.

Задания

1. Сформулируйте предположительный диагноз.

2. Кратко обоснуйте диагноз и дайте возможный прогноз.

3. Расскажите о тактике поведения медицинского персонала с психически больными.

4. Опишите основные тактические приемы по обеспечению безопасности больного и окружающих при возникновении состояния психомоторного возбуждения у психически больного.

5. Продемонстрируйте внутримышечное введение лекарственных средств.

Эталоны ответов

1. Предположительный диагноз – шизофрения.

2. Диагноз основан на данных анамнеза и психического статуса. Диагностическими критериями шизофрении являются особенности течения болезни и особый характер изменения личности – дефект, который нарастает по мере прогрессирования болезни. Особенно страдают эмоционально-волевые процессы, мышление. Выраженность дефекта зависит от типа течения. У нашей больной отягощенная наследственность, начало болезни постепенное, незаметное в возрасте 16 –17 лет. В клинической картине быстро нарастающая потеря интересов, активности, привязанностей, холодность и грубость к близким. Фрагментарные галлюцинации. Можно предположить шизофрению, непрерывно текущую – прогредиентную, ядерную. Прогноз неблагоприятный. Данные больные становятся глубокими инвалидами, длительно пребывающими в психиатрических стационарах, психиатрических интернатах.

3. Тактика беседы и поведения медицинского персонала с психически больными включает:

- осуществление индивидуального подхода с учетом психического состояния больного;

- соблюдение дистанции обращения на «Вы», по имени, отчеству;

- показать желание помочь, понять, упокоить;

- не начинать беседу сразу с расспросов о болезни;

- не спорить, не разубеждать, не соглашаться с больным, не подсказывать возможный ответ;

- не вести при больном посторонних разговоров;

- не обсуждать состояние больного в присутствии других больных;

- никогда не вступать с больным в сделки, связи;

- аккуратность в одежде (не носить украшения во время работы в отделении, при посещении на дому - во избежание непредвиденных действий);

- знать о возможности непредвиденных действий, обусловленных болезненными переживаниями больного;

- быть бдительным и уметь оказать в любой ситуации медицинскую помощь.

4. Возбуждение является частым признаком острых психотических состояний, требующих неотложной помощи. Оно может представлять опасность не только для самого больного, но в особенности для окружающих. Поступки больных неожиданны, непоследовательны, часто нелепы, могут нести в себе импульсивные акты агрессии, часто весьма жестокие. Главная задача ухода и надзора за возбужденным больным – обеспечение безопасности:

- изоляция больного;

- при необходимости иммобилизация больного;

- аминазин или тизерцин 2, 5% раствор 2-3-4 мл в/м в сочетании с димедролом 1% раствор – 1 мл и кордиамином 2 мл п/к;

- организация госпитализации.

5. Выполнение манипуляции в соответствии с алгоритмом действий.

Задача

Больная В., 47 лет госпитализируется в психиатрическую больницу в третий раз.

С юных лет колебания настроения. В предыдущих госпитализациях наблюдались состояния повышенного настроения, речедвигательного возбуждения. В перерывах между поступлениями в больницу успешно работала.

В настоящее время без видимых причин понизилось настроение, появились мысли о безнадежности своего состояния. Не выходила из дома, много плакала, потом способность плакать пропала. Несколько раз пыталась покончить жизнь самоубийством. За последние 2 месяца значительно похудела, нарушился сон.

Физическое состояние: больная пониженного питания, кожные покровы бледные, сухие, пульс 96 уд./мин., АД 140/90 мм рт. ст.

Психическое состояние: больная правильно ориентирована в месте, времени, окружающей обстановке. Говорит тихим голосом, голова низко опущена, выражение лица скорбное. Считает себя преступницей, так как плохо относится к мужу и детям. При упоминании о детях, на глазах появляются слезы. Жалуется на плохую память, не верит в выздоровление. Не отрицает наличия мыслей о самоубийстве. В отделении держится обособленно, постоянно находится в постели, отказывается от еды.

Задания

1. Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.

2. Перечислите основные принципы лечения.

3. Обоснуйте тактику поведения медицинского работника при диагностике депрессивного состояния.

4. Окажите неотложную помощь больному в состоянии тревожной депрессии на догоспитальном этапе.

5. Продемонстрируйте технику введения назогастрального зонда.

Эталоны ответов

1. Предположительный диагноз: маниакально-депрессивный психоз.

Депрессивная фаза диагностируется на основании следующих проявлений: тоскливо подавленного настроения, замедленного мышления и речи, двигательного торможения. Характерен внешний облик таких больных: скорбное лицо, поза. Тихая монотонная речь, односложные ответы, угнетение желаний и побуждений.

Депрессивный синдром у данной больной может рассматриваться в рамках маниакально-депрессивного психоза, для которого характерны чередования маниакальных и депрессивных фаз, между которыми устанавливаются периоды полного выздоровления.

Маниакальная фаза характеризуется триадой:

- повышенное настроение – эйфория;

- ускорение мышления и речи;

- повышение двигательной активности.

Депрессивная фаза характеризуется триадой:

- понижение настроения;

- замедление мышления и речи;

- двигательная заторможенность.

На фоне депрессии возможно возникновение бредовых идей, самообвинения, самоуничижения, виновности, греховности. Больные представляют опасность для себя в связи с возникновением суицидальных мыслей, попыток.

2. Основой современного лечения маниакально-депрессивного психоза является психофармакотерапия. При депрессивной фазе: антидепрессанты, нейролептики; при маниакальной фазе – нейролептики. С целью профилактики обострения болезни – соли лития.

3. Квалификация депрессивного синдрома требует от медицинского работника принятия срочных мер по обеспечению безопасности больного, предотвращения самоубийства. С этой целью необходима госпитализация больного в психиатрический стационар.

4. Тревожная депрессия характеризуется двигательным беспокойством, больные возбуждены, не могут усидеть на месте, мечутся, стонут. Тоска сочетается с мучительной тревогой ожиданием катастрофы. Больные наносят себе самоповреждения, возможны суицидальные попытки. неотложная помощь включает:

- установление неотлучного надзора;

- для купирования тревоги, эмоционального напряжения, возбуждения назначают нейролептик седативного действия (тизерцин 2, 5% 2-3 мл в/м в сочетании с 1% раствором димедрола и кордиамина по 2 мл, п/к;

- организация госпитализации.

5. Выполнение манипуляции в соответствии с алгоритмом действий.