Диагностика пневмонии гериатрических пациентов

Основные:

- Рентгенография грудной клетки. Рентгенография грудной клетки способствует выявлению патологических изменений мягких тканей, костей грудной клетки и анатомических структур, расположенных в грудной полости (лёгких, плевры, средостения). Наиболее часто при рентгенографии диагностируются пневмония;

- Микроскопическое исследования мокроты с окраской по Граму (Gram). Не всегда информативно у больных пожилого возраста ввиду неправильного забора материала, сниженного кашлевого рефлекса, отсутствия мокроты, бесконтрольного применения антибиотиков на дого­спитальном этапе;

- Посев мокроты на питательные среды;

- Общий и биохимический анализ крови. Общий анализ крови при пневмонии показывает лейкоцитоз (в норме 4 до 9 г/л), ускоренное СОЭ (20-30 мм/ч у пожилых), сдвиг лейкоцитарной формулы в лево(молодые (палочкоядерные клетки) в норме составляют до 5% всех лейкоцитов, в то время как зрелые (сегментоядерные) преобладают, составляя около 60% в норме).

- Исследование газового состава крови.

Дополнительные:

- Компьютерная томография грудной клетки.

- Парацентез плевральной полости и биопсия плевры.

- Бронхоскопия с биопсией.

- Посев крови на питательные среды.

- Выявление специфических антител.

- Биопсия лёгкого.

- Анализ мочи.

Диагностический поиск при подозрении на пневмонию условно состоит из нескольких этапов, на каждом из которых приходится решать конкретные задачи в целях оптимизации лечения, и включает определение таких показателей, как:

- нозологическая диагностика;
- ориентировочный этиологический вариант пневмонии;
- локализация и распространенность легочного воспаления;
- степень тяжести заболевания;
- наличие, характер и тяжесть осложнений;
- фаза заболевания и динамика его течения.
л

Нозологический диагноз пневмонии предполагает верификацию инфекционного легочного воспаления, что требует в первую очередь исключения столь часто встречающейся у пожилых и стариков синдромно-сходной патологии (ателектаз, опухоли, легочные фиброзы, гемодинамические нарушения в малом круге) [17].
Ориентировочный этиологический вариант пневмонии может быть определен с учетом клинической ситуации. Последняя включает внебольничный или внутрибольничный характер пневмонии, наличие и специфику фоновой патологии, эпидемиологическую обстановку, особенности клинико-рентгенологической картины. Принципиальная возможность " ситуационной" этиологической диагностики вытекает из " привязанности" перечисленных факторов и некоторых признаков заболевания к конкретным возбудителям пневмонии. Так, например, в отличие от внебольничных пневмоний при госпитальных пневмониях значительно более вероятна этиологическая роль грамнегативной флоры и стафилококка; при развитии пневмонии на фоне хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ) частым возбудителем является гемофильная палочка, при аспирационных пневмониях - анаэробная флора [22]. Определение этиологического варианта пневмоний является не менее важным этапом диагностики, чем нозологический диагноз, поскольку позволяет обосновать выбор антимикробного препарата.
Локализация и распространенность пневмонии определяется, главным образом, на основании данных рентгенологического исследования. Эти особенности обязательно должны быть отражены в развернутом диагнозе (сегментарная, долевая, поражение одной или двух долей, тотальная, двусторонняя). Указанные характеристики предпочтительнее таких, как крупозная, очаговая, интерстициальная, прикорневая [4]. Оценка распространенности легочного процесса может иметь значение при определении тяжести заболевания, выборе антибиотика. Наличие и тяжесть осложнений пневмонии имеет важное прогностическое значение и определяет тактику лечения больных. Следует выделять легочные и внелегочные осложнения. К легочным осложнениям относятся парапневмонический плеврит, эмпиема плевры, множественная легочная деструкция, абсцесс и гангрена легкого, бронхообструктивный синдром, острая дыхательная недостаточность. Внелегочные осложнения включают острое легочное сердце, инфекционно-токсический шок, сепсис, миокардит, эндокардит, менингит, ДВС-синдром.
Степень тяжести пневмонии определяет, с одной стороны, характер противомикробной терапии и симптоматического лечения, а с другой - прогноз заболевания. Основными критериями при определении тяжести пневмонии являются распространенность процесса, выраженность интоксикации, степень дыхательной недостаточности, наличие и характер осложнений, выраженность декомпенсации сопутствующих заболеваний [21].
Таким образом, развернутый диагноз должен отражать нозологическую форму, ориентировочный этиологический вариант пневмонии, наличие фоновой патологии, локализацию и распространенность процесса, степень тяжести, наличие и характер осложнений, фазу заболевания (разгар, разрешение, реконвалесценция), динамику течения пневмонии.