Лечение пневмонии гериатрических пациентов

Проблемы медикаментозной терапии в пожилом и старческом возрасте:

- необходимость назначения более одного лекарственного средства учитывая наличие нескольких заболеваний;
- потребность в длительном приеме медикаментов, учитывая хроническое течение множества болезней;
- нарушение фармакодинамики и фармакокинетики лекарств на фоне возрастных изменений органов и систем, а также имеющейся патологии;
- нарушение комплаэнса – недостаточное или неправильное выполнение больным назначенного режима медикаментозной терапии [5].

Эффективность лекарств в пожилом возрасте зависит от многих факторов, которые влияют на метаболизм препаратов. В общем фармакокинетика лекарственных препаратов замедляется, что обуславливает их большую эффективность в случае понижения дозы, поэтому в пожилом возрасте эффективной является более низкая доза лекарств. Этому также способствует уменьшение жидкости и снижение содержания альбумина в плазме крови людей пожилого возраста, что повышает эффективную концентрацию лекарств [25]. Период полувыведения препаратов увеличивается за счет уменьшения массы печени и снижения печеночного кровообращения, что представляет собой особое значение для психотропных препаратов, наркотических анальгетиков, бета-адреноблокаторов, антикоагулянтов, антиаритмических препаратов и нестероидных противовоспалительных препаратов. С возрастом также ухудшаются параметры функционирования почек со снижением почечной экскреции и элиминации метаболитов лекарств на фоне развития нефросклероза, которые обычно ассоциируются с поражением почек в следствии пиелонефрита, сердечной недостаточности, сахарного диабета и т.д. Оценивая состояние почек, следует учитывать, что уровень креатинина в плазме крови у людей пожилого возраста изменяется не параллельно со снижением его клиренса – истинного показателя функционального состояния почек. У таких пациентов целесообразно проводить коррекцию доз лекарственных средств вместе с малым размахом терапевтического действия: сердечных гликозидов, аминогликозидных антибиотиков, а также цефалоспоринов, противодиабетических, антиаритмических, урикозурических средств, клофелина и нестероидных противовоспалительных препаратов [6].

На эффективность лекарств влияет уменьшение количества рецепторов на мембранах клеток, чувствительность которых может повышаться и/или искажаться. Это приводит к не прогнозированному действию многих лекарств: барбитураты могут обуславливать возбуждение; препараты, которые влияют на центральную нервную систему (ЦНС), - нейролептики, транквилизаторы и антидепрессанты, - способны оказывать длительное седативное действие с нарушением сознания, ортостатической гипотензией, экстрапирамидными симптомами и задержкой мочеиспускания [13]. Изменения сердечно-сосудистой системы у людей пожилого возраста приводят к повышенной чувствительности к вазоделататорам, антигипертензивным средствам и диуретикам. Например, назначение нитратов и никотинамида может сопровождаться более выраженным снижением артериального давления (АД) и влиянием на мозговое кровообращение. Вместе с этим на людей пожилого возраста слабее действует адреналин, эфидрин и другие симпатомиметики, бета-адреноблокаторы оказывают менее выраженный эффект, однако чаще обнаруживаются побочные эффекты, чувствительность к антикоагулянтам увеличивается, но повышается резистентность к гормональным средствам.

Подводя итоги особенностям медикаментозного лечения людей пожилого возраста, следует напомнить классические рекомендации, согласно которым для лиц старше 60 лет дозу препаратов, которые угнетают деятельность ЦНС, а также сердечных гликозидов и мочегонных средств следует понижать до ½ от общепринятой. Дозы других сильнодействующих препаратов составляют 2/3 от тех доз, что используются у больных среднего возраста. Для достижения терапевтического эффекта дозы препаратов необходимо повышать постепенно. Большинство гериатров считают, что единых методических подходов к дозировке медикаментозных средств не существует, целесообразно учитывать фармакокинетику и фармакодинамику каждого препарата и функциональное состояние больного.

Терапия негоспитальной пневмонии у людей пожилого возраста в большинстве случаев является эмпирической, поскольку возбудитель высевают только в 50% случаев [7]. При этом выявляют, как правило, условно-патогенную флору, хотя наиболее частыми возбудителями остаются пневмококк и гемофильная палочка (до 45-50% случаев). Поэтому весомым аргументом для выбора антибиотика являются сопутствующие заболевания и вероятный возбудитель (см. Таблицу1).

Таблица 1.

Программа эмпирической терапии у больных пожилого возраста с негоспитальной пневмонией

ж

Применение отдельных антибиотиков пациентами пожилого возраста имеет определенные предостережения. Пенициллин на сегодняшний день не имеет высокой эффективности вследствие резистентности возбудителей. У лиц пожилого возраста без отягощенной патологии целесообразно применять защищенные аминопенициллины, которые вместе с цефалоспоринами 3-го поколения стали основными в лечении как амбулаторных, так и госпитализированных больных пневмонией. Цефтриаксон и цефотаксим являются препаратами выбора в случае тяжелого течения пневмонии у людей пожилого возраста. Макролиды и аминогликозиды не являются препаратами выбора для их лечения, учитывая вероятные возбудители. Фторхинолоны пульмонологического направления (левофлоксацин, гатифлоксацин) могут стать препаратами выбора при условии подтверждения отсутствия условно-патогенной флоры, резистентной к препаратам данной группы [80000].

Длительность терапии в случае неосложненного течения пневмонии определяет срок нормализации температуры тела пациента (как правило 3-4 дня) и составляет 5-10 дней, при стафилококковой пневмонии – до 10-14 дней. При наличии абсцедирования срок медикаментозной терапии составляет 14-21 день и определяется индивидуально в зависимости от эффективности лечения.

Лечение предпочтительно стационарное.

Основные принципы лечения:

− подавление инфекции;

− дезинтоксикационная терапия;

− лечение дыхательной недостаточности и нестабильной гемодинамики;

− коррекция нарушений гемостаза;

− заместительная иммунотерапия.

1. Режим полупостельный.

2. Полноценная диета с достаточным содержанием белка и повышенным содержанием витаминов А, С, группы В; пища измельченная или жидкая, жидкости не менее 1500-1700 мл/сут. При отсутствии противопоказаний.

3. Основной метод лечения – этиологический, то есть антимикробная терапия.

4. При благоприятно протекающей пневмонии (внеболъничной) – антибиотики:

− пенициллины (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат);

− цефалоспорины 2-3-го поколения (цефотаксим, цефтриаксон);

− макролиды (азитромицин, кларитромицин);

− фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин).

5. При внутрибольничных пневмониях, отличающихся тяжелым течением, показана комбинированная терапия, например: цефалоспорины 3-4-го поколения (цефепим) + фторхинолоны.

6. Возможна ступенчатая терапия в назначении антибактериальных препаратов. Лечение начинают с внутривенного введения, а при достижении клинического эффекта (обычно через 2-3 дня) возможен переход на пероральное применение антибиотика.

7. Антибактериальная терапия лицам старше 60 лет назначается в обычных дозировках, за исключением случаев уменьшения доз при наличии почечной недостаточности.

8. Рекомендуется раннее подключение противогрибковых препаратов.

9. При влажном кашле препараты для лучшего отхождения мокроты: бромгексин, амброксол, АЦЦ.

10. Тяжелое течение заболевания является показанием для назначения иммунокорригирующих средств (иммуноглобулин), проведения дезинтоксикационной терапии.

11. Оксигенотерапия. У пожилых и старых больных при легочной патологии гипоксия возникает не только раньше, чем у молодых, но и имеет более выраженный характер, а ведущую роль в ее развитии играет нарушение использования кислорода, поступающего в ткани. В связи с этим ингаляции в пожилом возрасте должны сочетаться со средствами, стимулирующими тканевое дыхание (витаминные и витаминно-микроэлементные комплексы).

12. ЛФК. Лечебная дыхательная гимнастика направлена на восстановление нарушенного механизма дыхания и улучшения вентиляции легких. Особое внимание следует уделять упражнениям, тренирующим механизм вдоха и выдоха, диафрагмальное дыхание. Дыхательные упражнения активизируют кровообращение в легких, уменьшают в них застойные явления, способствуют рассасыванию воспалительного процесса, улучшают дренажную функцию бронхов и деятельность системы кровообращения [15].