Методика составления учебной истории болезни

ПРЕДИСЛОВИЕ

Обучение курсантов и студентов на 3 курсе факультетов подготовки врачей по дисциплине «Пропедевтика внутренних болезней» предполагает прежде всего освоение методики обследования больного (так как элементы других разделов, в частности семиотики, будут изучаться на последующих терапевтических кафедрах). Одним из наиболее важных звеньев этого процесса является написание учебной истории болезни, отражающей все этапы взаимодействия врача с пациентом.

Предлагаемое учебно-методическое пособие содержит рекомендации по составлению первой при изучении клинических дисциплин учебной истории болезни. В нем затронуты наиболее важные вопросы, вызывающие затруднения у курсантов и студентов в процессе обучения на 3 курсе. В пособии приведено описание статуса здорового человека, раскрыта методология обоснования предварительного и окончательного диагноза, приведены примеры формулировки этих диагнозов, описаны принципы назначения дополнительного обследования и лечения. Дифференциальная диагностика, методология ее проведения, изучается на 4 курсе на кафедре факультетской терапии и будет включена в учебную историю болезни на этой кафедре.

В настоящее пособие включена в качестве примера история болезни, составленная на реальном клиническом материале.

Все это должно способствовать развитию клинического мышления, врачебной логики и лучшему усвоению материала при обучении пропедевтике внутренних болезней.

Начальник кафедры пропедевтики внутренних болезней

доктор медицинских наук профессор С.Н.Шуленин

Ведение истории болезни ввел вклиническую практику в начале XIX века профессор Московского университета выдающийся отечественный терапевт Матвей Яковлевич Мудров. Внешний вид историй болезни в XIX веке («скорбных листов», как они тогда назывались) представлен на рис. 1.

Рис. 1. История болезни 19 века (1860 г.) с кафедры общей патологии, общей терапии и диагностики, выполненная куратором больного - слушателем 3 курса Императорской Медико-хирургической академии.

Рис. 2. Современная клиническая история болезни.

МЕТОДИКА СОСТАВЛЕНИЯ УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

I. В начале истории болезни заполняется, так называемая, паспортная часть, включающая общие сведения о больном. (Обычно это делает медсестра).

1. Фамилия, имя, отчество больного.

2. Год рождения.

3. Для военнослужащих - воинское звание и номер части, а также год поступления на военную службу.

4. Основная профессия.

5. Место жительства.

6. Фамилия и адрес ближайших родственников.

7. Дата и время поступления в лечебное учреждение.

II. Затем вносятся данные, полученные в результате расспроса больного.

1. Жалобы: основные и дополнительные (общие), с их подробной характеристикой, прочие жалобы (выявленные при опросе по системам).

2. История заболевания (Anamnesis morbi): начало заболевания - время появления первых симптомов и их характеристика, течение болезни (частота обострений и их тяжесть, последовательность развития болезни и появление новых признаков), первое обращение к врачу, результаты проведенных обследований, предшествующее лечение и его эффективность, непосредственная причина данного обращения за медицинской помощью (ухудшение состояния, необходимость оказания неотложной помощи, уточнение диагноза, решение экспертных вопросов и др.).

3. История жизни (Anamnesis vitae): дата и место рождения, физическое и интеллектуальное развитие в детстве; географический анамнез (места проживания в течение длительного срока); социально-бытовой анамнез (условия жизни, материальное положение, состав семьи и семейные отношения); профессиональный анамнез (характер трудовой деятельности, профессиональные вредности), основные сведения о прохождении службы в Вооруженных Силах (военный анамнез); гинекологический анамнез (если пациент женщина); перенесенные ранее заболевания (а также операции и травмы); эпидемиологический анамнез (имел ли больной в последнее время контакт с инфекционными больными); аллергологический анамнез (выяснение наличия аллергических проявлений – зуда, крапивницы, отека Квинке и др. при употреблении определенных пищевых продуктов, контакте с парфюмерными изделиями, пыльцой растений, шерстью животных, и другими аллергенами). Особую важность представляет выяснение у больного наличия аллергии на те или иные медикаментозные средства (при установлении факта аллергических реакций, назначение этих препаратов категорически запрещено); наследственность (чем болели или болеют ближайшие родственники больного, в каком возрасте и по какой причине умерли), вредныепривычки (курение, злоупотребление алкоголем, употребление наркотиков).

III. Далее подробно описываются результаты физикального обследования больного.