Примеры формулировки предварительного диагноза

1. Основное заболевание: ИБС, стенокардия напряжения стабильная, 2-ой функциональный класс. Атеросклероз аорты, коронарных артерий, атеросклеротический кардиосклероз. Осложнения основного заболевания: нарушение сердечного ритма в виде экстрасистолии, ХСН II Б стадии, II ФК.

2. Основное заболевание: Хроническая обструктивная болезнь легких, течение средней тяжести, фаза обострения. Осложнения основного заболевания: хроническая дыхательная недостаточность II степени.

3. Основное заболевание: Язвенная болезньжелудка в фазе обострения, часто рецидивирующее течение. Осложнения основного заболевания: рубцово-язвенный стеноз пилорического отдела желудка (?).

4. Основное заболевание: Хронический гломерулонефрит в фазе обострения, нефротический синдром. Осложнение основного заболевания: хроническая почечная недостаточность I – II стадии.

V. Следующим разделом истории болезни является назначение д о п о л - н и т е л ь н о г о о б с л е д о в а н и я. Необходимо помнить, что некоторые исследования назначаются всем больным, поступившим в стационар, вне зависимости от предполагаемого диагноза. Это общий клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ кала на яйца глистов, реакция Вассермана, определение антител к вирусу гепатита C, наличие австралийского антигена, рентгеноскопия органов грудной клетки, регистрация электрокардиограммы. Перечисленные исследования являются рутинными, легко выполнимыми и абсолютно безопасными для больного. В то же время они весьма информативны и позволяют выявить определенную патологию на доклинической стадии, а в ряде случаев имеют даже эпидемиологическое значение. Остальные исследования врач назначает, исходя из целей подтверждения предварительного диагноза, уточнения функционального состояния пораженного органа или системы (например, степень хронической почечной недостаточности), остроты процесса (степени активности ревматизма и т.п.), для выявления конкретного этиологического фактора (обнаружения микробного возбудителя и т.п.), для выбора соответствующей тактики лечения (определение чувствительности обнаруженного возбудителя к антибактериальным препаратам), а также для решения дифференциально-диагностических вопросов.

Назначая дополнительные лабораторные (микробиологические, биохимические, бактериологические, иммунологические) исследования, следует указать конкретные показатели и обосновать в истории болезни их необходимость. То же касается инструментального (рентгенологического, электрокардиографического, эндоскопического, радиоизотопного, ультразвукового, и т.д.) обследования.

Надо помнить, что наряду с безопасными, безвредными для больного исследованиями, существуют исследования, риск проведения которых иногда сравним с тяжестью самого заболевания (биопсия внутренних органов, другие инвазивные методы). Поэтому назначаться такие манипуляции должны обдуманно и только тогда, когда они действительно необходимы. Диагностическая ценность полученных в результате этих исследований данных должна превышать потенциальный риск возникновения осложнений в ходе их проведения.

Иногда для уточнения диагноза (а в ряде случаев и тактики лечения) нужна консультация того или иного специалиста. Так при определении стадии гипертонической болезни может помочь осмотр окулистом глазного дна больного. Пациенту с ишемической болезнью сердца для решения вопроса о возможности хирургического лечения необходима консультация кардиохирурга. ЛОР-специалист может помочь в выявлении очага хронической инфекции.

VI. После получения результатов всех назначенных исследований необходимо сформулировать окончательный диагноз. (Во врачебной практике перед постановкой окончательного диагноза врач проводит дифференциальную диагностику, т.е. исключает все возможные, чем-то сходные с поставленным диагнозом, заболевания. Для этого назначают ряд дополнительных исследований. В программу третьего курса дифференциальная диагностика не входит, этот раздел медицины изучают на старших курсах).