Венный пульс

В мелких и средних венах отсутствуют пульсовые колебания кровяного давления. В крупных же венах вблизи сердца отмечаются пульсовые колебания - венный пульс, который обусловлен затруднением оттока крови к сердцу во время систолы предсердий и желудочков. При сокращении этих отделов сердца давление внутри вен повышается и происходят колебания их стенок. Удобнее всего записывать пульс яремной вены (v. jugularis).

На кривой пульса яремной вены - югулярной флебограмме - здорового взрослого человека каждый сердечный цикл представлен тремя положительными (а, с, v) и двумя отрицательными (х, у) волнами (рис.), отражающими в основном работу правого предсердия.

Зубец " а" (от лат. atrium - предсердие) совпадает с систолой правого предсердия. Он вызывается тем, что в момент систолы предсердия устья впадающих в него полых вен зажимаются кольцом мышечных волокон, вследствие чего отток крови из вен в предсердия временно приостанавливается. Поэтому при каждой систоле предсердий происходит кратковременный застой крови в крупных венах, что вызывает растяжение их стенок.

Зубец " c" (от лат. саrotis - сонный [артерия]) обусловлен толчком пульсирующей сонной артерии, лежащей вблизи яремной вены. Возникает в начале систолы правого желудочка при закрытии трехстворчатого клапана и совпадает с началом подъема каротидной сфигмограммы (систолической волны каротидного пульса).

Во время диастолы предсердий доступ в них крови снова становится свободным и в это время кривая венного пульса круто падает, возникает отрицательная волна " х" (волна систолического коллапса), которая отражает ускоренный отток крови из центральных вен в расслабляющееся предсердие во время систолы желудочков. Самая глубокая точка этой волны совпадает по времени с закрытием полулунных клапанов.

Иногда на нижней части волны " х" определяется зазубрина " z", соответствующая моменту закрытия клапанов легочной артерии и совпадающая по времени со II тоном ФКГ.

Зубец " v" (от лат. ventriculus - желудочек) обусловлен повышением давления в венах и затруднением оттока крови из них в предсердия в момент максимального наполнения предсердий. Вершина зубца " v" совпадает с открытием трехстворчатого клапана.

Последующее быстрое поступление крови из правого предсердия в желудочек в период диастолы сердца проявляется в виде отрицательной волны флебограммы, которая называется волной диастолического коллапса и обозначается символом " у" - быстрое опорожнение предсердий. Наиболее глубокая отрицательная точка волны " у" совпадает с III тоном ФКГ.

Наиболее ярким элементом на югулярной флебограмме является волна систолического коллапса " х", что дало основание веннозный пульс называть отрицательным.

Артериальный пульс

Ритмические колебания артериальной стенки, обусловленные систолическим повышением давления в артериях, называют артериальным пульсом. Пульсацию артерий можно легко обнаружить прикосновением к любой, доступной ощупыванию артерии: лучевой, бедренной, пальцевой артерии стопы.

Пульсовая волна, иначе говоря волна повышения давления возникает в аорте в момент изгнания крови из желудочков, когда давление в аорте резко повышается и стенка ее вследствие этого растягивается. Волна повышенного давления и вызванного этим колебания артериальной стенки распространяется с определенной скоростью от аорты до артериол и капилляров, где пульсовая волна гаснет.

Скорость распространения пульсовой волны не зависит от скорости течения крови. Максимальная линейная скорость течения крови по артериям не превышает 0, 3-0, 5 м/сек, а скорость распространения пульсовой волны у людей молодого и среднего возраста при нормальном давлении крови и нормальной эластичности сосудов равна в аорте 5, 5-8, 0 м/сек, а в периферических артериях - 6-9, 5 м/сек. С возрастом по мере понижения эластичности сосудов скорость распространения пульсовой волны, в особенности в аорте, увеличивается.

Детальный анализ артериального пульсового колебания производится на основании сфигмограммы.

В пульсовой кривой (сфигмограмме) аорты и крупных артерий различают две основные части:

• анакроту, или подъем кривой
• катакроту, или спуск кривой

Анакротический подъем отражает поступление крови в артерии, выброшенной из сердца в начале фазы изгнания, что приводит к повышению артериального давления и вызванного этим растяжения, которому подвергаются стенки артерий. Вершина этой волны в конце систолы желудочка, когда давление в нем начинает падать, переходит в спуск кривой - катакроту. Последняя соответствует по времени фазе медленного изгнания, когда отток крови из растянутых эластических артерий начинает преобладать над притоком.

Окончание систолы желудочка и начало его расслабления приводит к тому, что давление в его полости становится ниже, чем в аорте; кровь, выброшенная в артериальную систему, устремляется назад к желудочку; давление в артериях резко падает, и на пульсовой кривой крупных артерий появляется глубокая выемка - инцизура. Самая низкая точка инцизуры соответствует полному закрытию полулунных клапанов аорты, препятствующих обратному поступлению крови в желудочек.

Волна крови отражается от клапанов и создает вторичную волну повышения давления, вызывающую вновь растяжение артериальных стенок. В результате на сфигмограмме появляется вторичный, или дикротический, подъем - растяжение стенок аорты за счет отражения волны крови от замкнутых полулунных клапанов. Последующий плавный спуск кривой соответствует равномерному оттоку крови из центральных сосудов в дистальные во время диастолы.

Формы кривой пульса аорты и отходящих непосредственно от нее крупных сосудов, так называемого центрального пульса, и кривой пульса периферических артерий несколько различаются

Сфигмография — методика графической регистрации артериального пульса. Существует две разновидности методики записи пульсовых кривых, которые В. Л. Кариман (1963) предложил называть прямой и объемной сфигмографией. Прямая, или обычная, сфигмограмма характеризует степень деформации сосудистой стенки на данном ограниченном участке артериального сосуда, возникающей под влиянием переменного давления крови на протяжении сердечного цикла (Савицкий Н. Н., 1956). Сфигмограмму обычно регистрируют с помощью пелотных датчиков или приемников, а также воронок с воздушной трансмиссией, накладываемых на места, где обычно хорошо прощупывается пульсация сосудов.

Практическое использование прямой сфигмографии целесообразно, с нашей точки зрения, в диагностике окклюзирующих заболеваний брохиоцефальных сосудов, где в силу поверхностного расположения сонных и височных артерий возможна регистрация их пульсовых кривых как при магистральном, так и при коллатеральном заполнении. При окклюзирующих и стенозирующих поражениях артерий конечностей целесообразно использовать объемную сфигмографию, регистрирующую суммарные колебания сосудистой стенки, преобразованные в колебания объема исследуемого участка конечности, и создающую общее представление о коллатеральном и магистральном кровоснабжении конечности на исследуемом уровне.

Объемная сфигмография позволяет зарегистрировать кровоток и пульсацию на любом уровне конечности, а прямая сфигмография — пульсовые колебания лишь в определенных точках руки и ноги. Объемная сфигмография является высокоинформативным методом, позволяющим получить данные о характере поражения артериальной системы конечностей на всем ее протяжении и выбрать способ лечения больного (консервативный, оперативный), а также оценить эффективность проводимого лечения.

Объемную сфигмограмму регистрируют через блок манометра при наложении резиновых манжет с компрессионным давлением 40 мм рт. ст. на исследуемый сегмент конечности, т. е. на плечо, предплечье, кисть, бедро, верхнюю и нижнюю треть голени, стопу с обеих сторон. Синхронно записывается ЭКГ. Для определения степени функциональных и органических изменений исследование повторяют после приема больным нитроглицерина (0, 5 — 1 таблетка под язык).

При анализе сфигмограмм изучают морфологию кривых и оценивают количественные показатели:

• амплитудный градиент пульса (соотношение амплитуд пульса верхних и нижних конечностей) — АГП;
• скорость кровотока по интервалу R — подъем сфигмограммы (зубец R на ЭКГ — начало подъема сфигмограммы в секундах);
• время анакротического подъема в секундах — АГТ;
• асимметрию кровенаполнения симметричных участков конечностей.

Флебограмма — кривая, отражающая колебания венозной стенки, связанные с деятельностью сердца (кривая венного пульса). Запись флебограммы осуществляют в лежачем положении больного специальным датчиком, который накладывают на область яремной вены справа (над ключицей вплотную к наружному краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы). Нормальная флебограмма состоит из нескольких волн, отражающих сокращение правого предсердия и правого желудочка. Величина и форма волн флебограммы изменяются при пороках трехстворчатого клапана, сужении легочного ствола, повышении давления в малом круге кровообращения и др.