![]() Главная страница Случайная страница КАТЕГОРИИ: АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника |
Гормональная контрацепция
С целью гормональной контрацепции используются синтетические аналоги женских половых гормонов — эстрогенов и прогестерона. В зависимости от состава и метода применения различают следующие средства гормональной контрацепции: 1) комбинированные (эстроген-гестагенные) оральные контрацептивы; 2) контрацептивы, содержащие только гестагены: — оральные гестагенные контрацептивы (мини-пили); — пролонгированные инъекционные контрацептивы; — имплантат для подкожного введения; — гормоновыделяющая внутриматочная система. В современных оральных контрацептивах доза эстрогенного компонента снижена до 30—35 мкг, а в некоторых препаратах—до 20 мкг. Прогестагены последнего (третьего) поколения — дезогестрел, гестоден и норгестимат — отличаются от прогестагенов, созданных ранее, высокой тропностью к рецепторам прогестерона и низкой — к рецепторам андрогенов. Это позволяет обеспечивать эффективную контрацепцию при использовании их в низких дозах и максимально уменьшить воздействие на метаболические показатели. Современные оральные контрацептивы имеют минимальные побочные эффекты и безопасны при длительном применении. Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) являются высокоэффективным и обратимым средством контрацепции. Индекс Перля современных КОК составляет 0, 05—1, 0 на 100 женщин/лет и зависит, главным образом, от соблюдения правил приема препарата. По составу комбинированные контрацептивы различаются фазностью, дозировкой входящих в препарат компонентов и типом гестагена (прогестина, прогестагена). В монофазных препаратах (мерсилон, новинет, логест, марвелон, регулон, фемоден, силест, минизистон, и др.) все таблетки имеют одинаковый состав. Комбинированные двухфазные контрацептивы (антеовин) содержат постоянную дозу эстрогена и изменяющуюся дозу гестагенного компонента. Трехфазные препараты (триквилар, тризистон, трирегол и др.) содержат таблетки трех разных составов, отличающиеся по дозировке эстрогенного и гестагенного компонентов. Современные монофазные низко-дозированные КОК, содержащие прогестагены последнего поколения, являются препаратами первого выбора как наиболее удобные и простые в применении и имеющие более высокую эффективность. Низкодозированными называются КОК, содержащие менее 50 мкг эстрогенного компонента. Механизм действия всех КОК одинаков и не зависит от фазности препарата, дозировки и типа прогестагенного компонента. Основное действие КОК заключается в подавлении овуляции. Этому способствует торможение секреции гонадотропин-рилизинг-гормона, в результате чего блокируется выработка ФСГ и ЛГ гипофизом и отсутствует овуляторный пик ЛГ. Кроме того, КОК изменяют состояние цервикальной слизи и эндометрия. Под влиянием прогестагенного компонента цервикальная слизь становится более вязкой, плотной, препятствующей прохождению сперматозоидов. В результате супрессии пролиферации эндометрия маловероятной становится имплантация оплодотворенной яйцеклетки. Преимуществами метода являются высокая эффективность, простота применения, обратимость, наличие благоприятного неконтрацептивного действия на репродуктивную систему и организм женщины в целом. Регулярный и длительный (не менее 2 лет) прием КОК снижает относительный риск развития рака эндометрия и рака яичников, доброкачественных опухолей яичников, эндометриоза, острых воспалительных заболеваний органов малого таза, постменопаузального остеопороза. Применение КОК оказывает лечебный эффект при дисфункциональных маточных кровотечениях, обильных и болезненных менструациях, предменструальном синдроме, железодефицитной анемии. Выяснилось, что метаболические эффекты КОК являются ДОЗОЗАВИСИМЫМИ, ПОЭТОМУ современные низкодозированные препараты наиболее безопасны. Низкодозированные КОК не влияют на артериальное давление и оказывают минимальное воздействие на липидный и углеводный обмен. Практически отсутствуют изменения в системе гемостаза, так как незначительное увеличение коагуляционной активности компенсируется ускорением фибринолиза. Абсолютными противопоказаниями к применению КОК являются: 1) беременность; 2) сосудистые нарушения в настоящее время или в анамнезе в виде тяжелой артериальной гипертензии, тромбозов глубоких вен или тромбоэмболии ветвей легочной артерии, нарушения мозгового кровообращения, ИБС; 3) курение женщин старше 35 лет, так как курение в сочетании с КОК увеличивает риск сердечно-сосудистой патологии; 4) заболевания печени в настоящее время или в анамнезе, приведшие к нарушению функций печени; 5) рак молочной железы; 6) наличие вагинальных кровотечений неясной этиологии; 7) послеродовой период и грудное вскармливание в сроки менее 6 недель после родов. Схемы применения КОК. Начинать прием КОК лучше в 1-й день очередной менструации, так как в этом случае максимальный контрацептивный эффект достигается в первом цикле приема препарата. Обычным режимом применения монофазных КОК является прием 21 таблетки в течение 21 дня с последующим 7-дневным перерывом. Препараты могут использоваться в течение многих лет без дополнительных перерывов. В случае необходимости отсрочки менструальноподобного кровотечения (во время отпуска, каникул, спортивных соревнований и т. п.) прием следующей упаковки монофазных КОК следует начать без 7-дневного перерыва. При использовании целой упаковки (21 таблетка) менструация будет отсрочена на 3 нед. При применении трехфазных препаратов в аналогичной ситуации из второй упаковки можно воспользоваться только таблетками «третьей фазы» и отсрочить кровотечение на 7—8 дней. Принимать полностью вторую упаковку трехфазного КОК без перерыва после первой нельзя, так как колебание уровней гормонов приведет к кровотечению, кроме того, возможна и овуляция. Следует помнить, что в трехфазных КОК, содержащих 28 таблеток, последние 7 не являются гормоносодержащими. После приема трехфазного препарата можно без перерыва начать прием монофазного КОК того же состава, что и таблетки 3-й фазы, и обеспечить отсрочку кровотечения на 21 день. В некоторых ситуациях рекомендуется трехцикловой режим приема монофазных КОК: 3 упаковки КОК принимаются подряд без перерывов, затем делается перерыв в течение 4—7 дней и вновь принимаются 3 упаковки препарата. В результате у женщины будет лишь 4 «эпизода» менструально-подобных кровотечений в течение года. Показаниями для трехциклового режима приема КОК могут быть: 1) обильные менструации; 2) эндометриоз; 3) мигрень и эпилепсия, клинические проявления которых уменьшаются при стабильном гормональном фоне; 4) желание женщины; 5) наличие симптомов отмены во время 7-дневного перерыва (головные боли, ухудшение настроения и т. п.). При пропуске приема таблеток существуют следующие правила. Если с момента пропуска приема таблетки прошло менее 12 ч, нужно сразу принять пропущенную таблетку. В случае если прошло более 12 ч, то необходимо принять пропущенную таблетку и применять дополнительные меры предохранения от беременности в течение 7 дней; при этом, если до конца использования упаковки осталось не более 7 дней, исключить 7-дневный перерыв в приеме препарата и сразу перейти к следующей упаковке. После назначения КОК пациентку необходимо осматривать через 3 мес, затем через 6 мес. и в последующем наблюдать не реже 1 раза в год. При наличии относительных противопоказаний к приему КОК первый осмотр необходим через 1 мес. после назначения препарата, затем — через 3 мес. и в последующем — каждые 6 мес. В зависимости от характера патологии проводится соответствующее обследование для исключения отрицательного влияния гормональной контрацепции на здоровье женщины. Гестагенные оральные контрацептивы. К гестагенным оральным контрацептивам (мини-пили) относятся противозачаточные таблетки, не имеющие эстрогенного компонента и содержащие только прогестин (экслютон, микролют и др.). Прогестагенным компонентом в этих препаратах являются производные 19-нортестостерона: линестренол, левоноргестрел и др. В связи с тем что максимальное контрацептивное действие наступает через 3—4 ч после приема таблетки и прекращается через 24 ч, для достижения эффективности очень важно соблюдение режима приема препарата. Примерно половина беременностей на фоне приема мини-пилей наступает вследствие нарушения режима приема таблеток. Преимуществами гестагенных оральных контрацептивов являются хорошая переносимость, быстрое восстановление фертильности после отмены препарата, высокая эффективность при соблюдении правил приема. Препараты оказывают минимальное влияние на углеводный и липидный обмен, функции печени и систему гемостаза и не повышают риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы. Прием препаратов оказывает положительный эффект при болезненных и обильных менструациях, предменструальном синдроме, железодефицитной анемии. К преимуществам гестагенных оральных контрацептивов относится возможность их применения в период лактакции. Механизм действия гестагенных оральных контрацептивов складывается из нескольких звеньев: 1) изменение цервикальной слизи (сгущение), препятствующее проникновению сперматозоидов в полость матки; 2) морфологические изменения эндометрия, способствующие созданию неблагоприятных условий для имплантации оплодотворенной яйцеклетки (наблюдаются «мозаика» разных фаз менструального цикла и истончение эндометрия); 3) ановуляция (не во всех циклах приема препарата) за счет частичного или полного подавления пика ЛГ; 4) изменение сократительной активности маточных труб, которое, возможно, препятствует процессу оплодотворения; Применение гестагенных оральных контрацептивов преимущественно показано в следующих случаях: 1) курящим женщинам старше 35 лет; 2) в период лактации; 3) больным с гипертензией, поддающейся контролю, серповидно-клеточной анемией, фокальной мигренью, сахарным диабетом; 4) при непереносимости эстрогенов или наличии эстрогензависимых побочных эффектов. Абсолютными противопоказаниями для назначения гестагенных оральных контрацептивов являются беременность и рак молочной железы. Правила приема гестагенных оральных контрацептивов. Таблетки применяются с 1-го дня менструального цикла ежедневно, строго в одно и то же время, в непрерывном режиме. После аборта таблетки назначаются в первые сутки, после родов — через 6 недель, если женщина кормит ребенка грудью. Пациентка должна знать о необходимости применения дополнительных мер предосторожности в течение 48 ч в следующих случаях: 1) прием таблетки с опозданием более чем на 3 ч; 2) наличие рвоты в течение 3 ч после приема очередной таблетки; 3) при наличии диареи меры предосторожности необходимы в течение 48 ч после ее прекращения. Таким образом, гестагенные оральные контрацептивы имеют более ограниченное применение, чем КОК, в связи с меньшей эффективностью и значительной частотой нарушений менструального цикла.
|