К практическому занятию

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ №2

К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

Тема 2: «Оценка фактического питания (подсчет калорий, основного обмены, использование «эскиз-диета»). Разработка плана действий по изменению пищевого поведения».

Утверждены на кафедральном заседании

(межкафедральной методической конференции)

№ протокола …………….

«___»____________ 2011 г.

Зав. кафедрой ……………………………………………………..

ГОУ ВПО КрасГМУ Минздравсоцразвития России

д.м.н., проф. (подпись) ……………… (ФИО). дмн проф Петрова ММ

Составитель:

к.м.н., доцент …(подпись) ……………….(ФИО).… Теппер ЕА

Красноярск

1Тема занятия: «Оценка фактического питания (подсчет калорий, основного обмены, использование «эскиз-диета»). Разработка плана действий по изменению пищевого поведения».

2Значение темы: Питание является важнейшим фактором, определяющим здоровье человека. Рациональное питание следует рассматривать как одну из главных составных частей здорового образа жизни, как средство алиментарной профилактики распространённых заболеваний и продления активного периода жизнедеятельности. Адекватное, сбалансированное фактическое питание обусловливает нормальный рост и развитие организма, адаптацию к воздействию окружающей среды, поддержание иммунитета, умственной и физической работоспособности.

3Цели обучения:

Общая цель - способностью и готовностью анализировать социально-значимые проблемы и процессы, использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медико-биологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной деятельности (ОК-1).

Профессиональными компетенциями:

- способностью и готовностью применять современные социально-гигиенические методики сбора и медико-статистического анализа информации о показателях здоровья детского населения и подростков на уровне различных подразделений медицинских организаций (акушерско-гинекологический, педиатрический сельский врачебный участок) в целях разработки научно-обоснованных мер по улучшению и сохранению здоровья женщин, детей и подростков (ПК-10);

- способностью и готовностью проводить с прикрепленным детским населением и подростками профилактические мероприятия по предупреждению возникновения наиболее часто встречающихся заболеваний; осуществлять общеоздоровительные мероприятия по воспитанию здорового образа жизни с учетом факторов риска, назначать питание здоровому ребенку, оценить эффективность диспансерного наблюдения за здоровыми и хроническими больными детьми и подростками (ПК-12).

Учебная целъ обучающийсля допжен знать современные принципы оценки фактического питания групп населения разного возраста и уметь дать рекомендации по рационализации рационов питания.

4. План изучения темы:

4.1. Контроль исходного уровня знаний (фронтальный опрос).

4.2. Самостоятельная работа по теме:

- изучение методов оценки фактического питания

4.3. Итоговый контроль знаний:

- решение ситуационных задач, тесты по теме;

- подведение итогов.

5. Основные понятия и положения темы:

Основными документами, регламентирующими рациональное питание в нашей республике являются «Нормы физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для различных групп населения СССР», разработанные Институтом питания АМН СССР в 1991г.; для детского населения – «Нормы физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для различных групп детского населения», разработанные ГУ НИИ санитарии и гигиены в 2002г.

Физиологические нормы питания необходимы для ориентации медицинских работников и населения в вопросах рационального питания, являются критерием оценки фактического питания населения, а так же используются при планировании обеспечения населения продовольствием. Нормы являются средними ориентировочными величинами, отражающими оптимальные потребности различных контингентов населения в основных пищевых веществах и энергии. ().

Нормы физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии периодически пересматриваются в связи с изменением структуры населения, условий труда и быта, с появлением новых научных данных в области нутрициологии.

Суточная потребность в энергии и пищевых веществах зависит от физической нагрузки, пола и возраста человека. В зависимости от характера деятельности все трудоспособное население разделено на 5 групп для мужчин и 4 группы для женщин. При этом, имеется в виду, что каждая группа объединяет лиц определенных профессий. Фиксированный список профессий, относимых к определенной группе энергозатрат, не отражает изменений энергоемкости этих профессий, наблюдающихся на практике, а так же вклад активности человека в нерабочее время, в быту. Потребовалось введение объективного физиологического критерия определяющего адекватное количество энергии для конкретных групп. Таким критерием, согласно рекомендациям ВОЗ, является соотношение общих энергозатрат на все виды жизнедеятельности с величиной основного обмена – расходом энергии в состоянии покоя. Последний зависит от пола, возраста и массы тела. (Приложение 3). Это соотношение называется коэффициентом физической активности (КФА). Если, например, энерготраты на все виды жизнедеятельности в 2 раза выше величины основного обмена для соответствующей группы по полу и возрасту, это значит, что для данной группы коэффициент физической активности будет равен 2. Соответствие коэффициентов физической активности характеру трудовой деятельности приведено в Приложении 4. Потребность в пищевых веществах и энергии для взрослого трудоспособного населения рассчитывается отдельно для каждой из трех возрастных категорий: 18-29лет; 30-39лет; 40-59лет.

Руководствуясь рекомендациям нутрициологов и экспертов ВОЗ по питанию, необходимо принимать в расчет, что:

1) пищевая энергия, потребляемая за счет белков, должна составлять в зависимости от возраста и интенсивности труда – 11-15% от общей энергетической ценности суточного рациона;

2) содержание белков животного происхождения от общего количества белка должно быть 55-60% (по массе);

3) пищевая энергия, потребляемая за счет жиров, должна составлять 26-30%; а содержание растительных жиров – 25-30% (по массе);

4) растительные жиры (линолевая кислота) должны обеспечивать 4-6% суммарной пищевой энергии;

5) за счет сложных углеводов организм должен получать 58-63% пищевой энергии;

6) простые сахара по величине пищевой энергии не должны превышать 10% от энергетической ценности рациона питания.

Потребность в большинстве витаминов и микроэлементах также зависит от интенсивности обмена веществ. Например, потребность в витаминах группы В связана непосредственно с участием их в ферментативных реакциях энергетического обмена. Чем интенсивнее энергетический обмен, тем больше образуется свободнорадикальных связей и возрастает потребность в витаминах и микроэлементах антиоксидантного действия. И, в целом, чем выше обмен веществ, тем значительнее скорость обновления всех клеток организма и тем больше потребность в пластическом материале – белке, жирных кислотах и некоторых углеводах.

На практике потребность в нутриентах рассчитывается по принципу нутриентно-энергетической адекватности. Эталоном для расчета является сбалансированная мегакалория. (Приложение 5).

Методы изучения фактического питания

Знание основных принципов рационального питания, владение методами оценки фактического питания позволяет врачу оценить статус питания пациента, выявить признаки заболеваний связанных с нарушением питания, разработать рекомендации по коррекции питания, научно-обоснованному построению рационов и режима питания.

Выделяют две группы методов изучения фактического питания – социально-экономические и социально-гигиенические.

К социально-экономическим относятся балансовый и бюджетный методы, используемые при анализе и планировании продовольственной политики на уровне республики, регионов, городов. Балансовый метод позволяет рассчитывать среднедушевое потребление продуктов населением. Метод бюджетных обследований предусматривает изучение структуры потребления продуктов в различных по социально-экономическому и территориальному признаку группах населения.

Социально-гигиенические методы применяются для оценки питания на индивидуальном и групповом уровнях. При изучении организованного питания (в дошкольных образовательных учреждениях, интернатах, лечебно-профилактических организациях и т.д.) используется анализ меню-раскладок, являющихся основным документом для оценки качественного и количественного состава пищевых рационов в условиях коллективного питания. Используя имеющиеся в меню-раскладках сведения о входящих в рацион продуктах и блюдах, распределении их по приемам пищи, с помощью таблиц химического состава можно рассчитать пищевую и энергетическую ценность рационов за месяц, сезон, год.

Неорганизованное, семейное питание изучают различными методами записи и воспроизведения с использованием опроса и анкетирования. Анкета по изучению питания в зависимости от цели обследования, помимо сведений о характере и режиме питания, включает данные о профессии, заработке, составе семьи и т.д.

При применении метода записи каждый обследуемый в течение недели ведет дневник питания, записывая название и количество съеденных блюд и продуктов после каждого приема пищи. Полученные данные обрабатываются статистически для представления о характере среднесуточного рациона. Довольно широко используется метод 24 часового воспроизведения питания за предыдущие сутки.

Наиболее точные результаты дает лабораторный метод изучения питания, заключающийся в химическом анализе содержания пищевых веществ в рационе. Однако этот метод из-за своей трудоемкости и высокой стоимости используется редко, как правило, в качестве контрольного, а не самостоятельного.

1. Определить потребности организма в энергии расчетными методами

Потребность в пищевой энергии определяется по величине суточных затрат энергии. Затраты энергии могут быть установлены методами прямой, непрямой (респираторной) и алиментарной энергометрии, а также расчетными методами с разной степенью точности.

1способ: приблизительная оценка суточных энерготрат человека.

Для этого необходимо отнести его к одной из 5 групп (для мужчин) или 4 групп (для женщин) трудоспособности населения с учетом пола и возраста, ориентировочно определив суточную потребность в энергии по таблицам (Приложение 1- 2).

2 способ: хронометражно-табличный метод.

При использовании этого метода сначала проводится хронометраж суточного бюджета времени и составляется хронограмма дня. Затем, пользуясь специальными таблицами, рассчитывают энергетические затраты по отдельным видам деятельности (физическая и умственная) за сутки в целом (6)

Суточные энерготраты организма складываются из энергии основного обмена, энергии специфически - динамического действия пищи и энергии, обусловленной нервно-мышечной деятельностью человека.

Для определения величины основного обмена необходимо суммировать числа А и В (7). По величине основного обмена определяют энергию сверх основного обмена на специфически-динамическое действие пищи. В среднем при обычных смешанных рационах питания это повышение колеблется от 10 до 15%.

Суммируя все полученные данные, мы находим значение суточных энерготрат.

3 способ: расчет суточных энерготрат с использованием коэффициента физической активности (КФА) методом ВОЗ.

Для этого необходимо найти в величину основного обмена человека с учетом пола, возраста, массы тела и умножить ее на КФА соответствующей группы интенсивности труда (для студентов - I группа, КФА- 1, 4).

Расчет суточных энерготрат с использованием КФА включает в себя энергию специфически-динамического действия пищи.

Е_сут = Е_{1работа} + Е_2сон + Е_{3соц. активность}

Е_{1, 2, 3} = ЧОО Ч Время_{1, 2, 3} Ч КФА_{1, 2, 3,}

где ЧОО = ВОО (величина основного обмена): 24 час.

Расчет индивидуальных суточных энерготрат студента

Индивидуальные суточные энерготраты рассчитываются по следующей схеме:

4 определение величины основного обмена студента (ВОО);

5 расчет величины основного обмена в час (ЧОО=ВОО: 24);

6 составление хронометража различных видов деятельности за сутки;

7 расчет энерготрат на тот или иной вид деятельности с использованием значений КФА (Приложение 8).

Работа оформляется в виде таблицы, итогом ее является величина суточных энерготрат.

Например, необходимо рассчитать энерготраты студента-медика 20 лет с массой тела 80кг (табл.1):

ВОО = 1920 ккал (Приложение 3)

ЧОО = 1920: 24=80 ккал/час.

Таблица1

Расчет суммы суточных энерготрат студента

2. Установить физиологические потребности в пищевых веществах для восполнения суточных энерготрат

1способ: ориентировочно по нормам физиологических потребностей для лиц соответствующего пола, возраста и группы труда (Приложение 1-2).

2 способ: по принципу нутриентно-энергетической адекватности;

в основе расчета – мегакалория (мкал) сбалансированная по основным нутриентам (Приложение 5).

Работа оформляется в виде таблицы, итогом ее являются данные физиологических потребностей студента в белках, жирах, углеводах, минеральных веществах и витаминах.

Например: необходимо рассчитать потребность в основных нутриентах для студента с суточными энерготратами 3120 ккал (табл.2).

Таблица 2

Физиологические потребности

в основных нутриентах и биологически активных веществах

3. Произвести учет и оценить адекватность фактического питания.

Самостоятельная работа студентов по учету и оценке рациона питания состоит из следующих действий:

1. Составить раскладку продуктов по приемам пищи и в целом за сутки.Для этого используют сведения о питании за предыдущие сутки (метод 24-часового воспроизведения) или анализируют усредненный (наиболее типичный) суточный пищевой рацион. При этом учитываются как фиксированные приемы пищи (завтрак, обед, ужин), так и употребленные между ними продукты и блюда. Следует указывать точные названия съеденных блюд и продуктов, притом сложные блюда (первые, вторые, салаты и так далее) раскладываются на составляющие их продукты в соответствии с рецептурой, что необходимо для расчета химического состава фактического питания. Объем и массу продуктов удобнее учитывать в стаканах, тарелках, чайных и столовых ложках, кусках и штуках; порционные блюда - в количестве и по весу. При сборе сведений о питании нужно указывать массу продуктов, израсходованных для приготовления блюд (в общежитии или дома). Сведения о массе пищевых продуктов приведены в приложениях (Приложение 9-18)

2. Определить энергетическую ценность и химический состав набора продуктов по таблицам химического состава пищевых продуктов из расчета на 100г (Приложения 9-18):

 рассчитать содержание белков, жиров, углеводов и их энергоценность по отдельным приемам пищи (завтрак, обед, ужин);

 рассчитать содержание белков, жиров, углеводов и их энергоценность в суточном рационе;

 рассчитать содержание витаминов и минеральных веществ в суточном рационе.

Энергетическая ценность отдельных пищевых веществ по приемам пищи и по рациону в целом определяется путем умножения потребляемых количеств белков, жиров и углеводов в граммах на соответствующие им энергетические коэффициенты: для белков и усвояемых углеводов 4, 0 ккал/г, для жиров 9 ккал/г.