Постваготомические синдромы

1. Рефлюкс-эзофагит.

2. Постваготомический гастростаз, дуоденостаз:

- функциональный,

- органический.

3. Рефлюкс-гастрит.

4. Рецидив язвы 12-перстной кишки, язвообразование в желудке.

5. Демпинг-синдром.

6. Постваготомическая диарея (преимущественно после ТВ).

7. Дискинезия желчных путей, холелитиаз (преимущественно после ТВ и СВ).

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Рентгенография верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.

2. Эзофагогастродуодено(еюно-)скопия, биопсия.

3. Исследование желудочной секреции аспирационным методом.

4. Внутрижелудочная (пищеводная) рН-метрия.

5. Иономанометрия пищевода и кардии, гастродуоденального перехода.

6. Электромиография желудка и двенадцатиперстной кишки.

7. УЗИ печени, желчных путей, поджелудочной железы, щитовидной железы.

8. Внутривенная холангиография, ЭРХПГ.

9. Компьютерная томография печени, поджелудочной железы.

10. Уреазный тест (анализ на геликобактерную инфекцию).

11. Микробиологические тесты на бактериальную обсемененность желудка.

12. Специфические лабораторные тесты (паратгормон, гастрин, сыворотки крови и др.).

СИНДРОМ ПРИВОДЯЩЕЙ ПЕТЛИ (СПП).

Встречается в 4, 5 - 25% случаев. Является специфическим осложнением резекции желудка по второму способу Бильрота и проявляется различными на­рушениями опорожнения 12-перстной кишки и рвотой желчью. СПП может иметь функциональную и механическую природу. При функциональном СПП основное значение в нарушении моторики 12-перстной кишки придают дуоденостазу, часто не диагностированному до операции. Механический СПП вызывается обычно спайками, изгибами и перекрутами кишки, внутренними грыжами, а также стенозом области гастроэнтероанастомоза. Различают также острую и хроническую непроходимость приводящей петли. Различают три степени тяжести хронического СПП. При легкой степени рвота желчью бывает редко и провоцируется обычно нарушением диеты, чаще приемом молочной и сладкой пищи. Трудоспособность не нарушена. При сред­ней степени тяжести приступы болей и желчной рвоты бывают 2-3 раза в неделю. При тяжелом синдроме ПП обильная желчная рвота и приступы болей бывают ежедневно, больные зачастую теряют со рвотой до 1 л жидкости и более, мо­жет быть значительно выражено истощение и обезвоживание. Трудоспособность утрачена. Диагностика строится в основном на клинических данных, дополни­тельные методы исследования: рентгенография, ФГДС. Консервативное и диетическое лечение СПП тяжелой степени, как правило, не эффективно. Большинство больных нуждаются в реконструктивной операции, сущность которой сводится к облегчению эвакуации содержимого из приводя­щей петли. При компенсированной моторике 12-перстной кишки - редуодениза­ция, при декомпенсированной - резекция желудка по Ру, реже по Бальфуру.

ПЕПТИЧЕСКАЯ ЯЗВА АНАСТОМОЗА.

Встречается от 0, 5 до 3% случаев после резекции желудка. От 90 до 98% пептических язв соустья развивается после резекции, выполненной по поводу язвы 12-перстной кишки. Выделяют 4 основные причины сохранения кислотоп­родукции в культе желудка:

1. Экономная резекция (менее 2/3) без ваготомии с сохранением зоны кислотоподукции;

2. Оставление части антральной слизистой оболочки на культе 12-пер­стной кишки при резекции по Бильрот-2;

3. Гипертонус блуждающих нервов и неполная ваготомия, если она вы­полнялась в сочетании с экономной резекцией желудка;

4. Эндокринные заболевания (первичный гиперпаратиреоидизм, синдром Золлингера-Эллисона, синдром Вермера и др.).

При типичной клинической картине диагностика пептической язвы не сложна. Сильные голодные боли (в том числе ночные) в эпигастральной об­ласти, уменьшающиеся после еды или приеме соды; тошнота, рвота (каловая при осложнении язвы развитием желудочно-ободочного свища), поносы, поху­дание, рецидивирующие желудочные кровотечения позволяют заподозрить язву. Зачастую пептические язвы протекают гораздо более злокачественно, чем первичная язва, по поводу которой была выполнена операция. Однако клини­ческая картина может быть и не такой яркой. Боли могут быть умеренными или даже отсутствовать. В таких случаях пептическая язва проявляется обычно желудочным кровотечением. Дополнительные методы исследования: рентгенография (50-65%), ФГДС. Консервативное лечение пептической язвы анастомоза малоэффективно. Оно показано больным, отказывающимся от операции или имеющим тяжелые со­путствующие заболевания. Диапазон операций, применяемых при пептической язве анастомоза довольно широк. Это и ререзекция желудка по обоим спосо­бам Бильрота в различных модификациях, ваготомия стволовая (транстора­кальная и поддиафрагмальная) и селективная желудочная, а также различные сочетания ваготомии и ререзекции. Выбор операции при пептической язве зависит прежде всего от ее причи­ны. В этом смысле большое значение приобретает полноценное предоперационное обследование, которое должно обязательно включать определение уров­ней гастрина в сыворотке крови, чтобы не пропустить синдром Золлинге­ра-Эллисона.

ЩЕЛОЧНОЙ РЕФЛЮКС-ГАСТРИТ.

Щелочной рефлюкс-гастрит (ЩРГ) развивается тогда, когда привратник поврежден, резецирован или шунтирован, и может возникнуть как после клас­сической резекции желудка, так и после антрумэктомии или ваготомии с пи­лоропластикой, гастроэнтеростомии. Заболевание вызывается забросом секретов верхнего отдела пищевари­тельного тракта (желчь, панкреатический сок, дуоденальный и тонкокишеч­ный сок) в желудок, а у части больных и в пищевод, что вызывает эрозив­ный гастрит и эзофагит. Повреждение слизистой оболочки считают связанным с деструкцией защит­ного барьера на поверхности клеток. Значительную роль при этом играет ли­золецитин. Разрушение слизистого барьера вызывает обратную диффузию хло­ристоводородной кислоты (ионов водорода) в эпителиальные клетки из прос­вета желудка. В процессе деструкции слизистой оболочки может иметь значе­ние и бактериальная флора, попадающая в желудок с кишечным содержимым. Основные клинические проявления ЩРГ включают боль в эпигастральной области, отрыжку горечью, рвоту желчью и потерю массы тела. Боль наблю­дается почти у всех больных, она постоянная, усиливается после еды и поч­ти не облегчается антацидами и рвотой. Боль и рвота часто приводят к рез­кому ограничению приема пищи и как следствие этого похуданию. Часто отме­чается также железодифецитная анемия, эпизоды кровавой рвоты и мелены. Диагноз ЩРГ устанавливают на основании жалоб больного и данных анамнеза и подтверждают эндоскопическим исследованием с биопсией. Консервативное лечение эффективно обычно только при легких степенях ЩРГ и включает применение холестирамина, связывающего желчные соли, щадя­щую диету, антациды, вяжущие и обволакивающие средства.Эффект могут ока­зывать средства, усиливающие эвакуацию из желудка и блокаторы Н-2 рецеп­торов.При выраженных степенях ЩРГ показана операция. Основная цель опера­ции - отведение содержимого 12 п.к. от желудка. После резекции ж-ка наи­большее распространение получила реконструкция анастомоза по Ру.

РЕЦИДИВ ЯЗВЫ ПОСЛЕ ВАГОТОМИИ.

Встречается по разным литературным данным от 2 до 30% случаев и зави­сит от различных факторов, среди которых основное значение придают тща­тельности техники операции, полноте денервации кислотопродуцирующей зоны. Характерным признаком рецидивных язв является частая их бессимптомность (так называемые немые рецидивы). Различают ранние (до 12 мес) и поздние рецидивы язв. После адекват­ной (полной) ваготомии язвы в зависимости от их размеров заживают в сро­ки от 2 нед до 45 дней. По локализации различают рецидивы язв в 12-пер­стной кишке, в желудке и в области желудочно-кишечного анастомоза. Причины рецидива язвы 12-перстной кишки: неполная ваготомия, гастростаз, синдром Золлингера-Эллисона, гиперпаратиреоз, " лигатурная болезнь". Рецидивов достоверно меньше у опытных хирургов. У курильщиков рецидивы в 3 раза чаще. Эрадикация геликобактерной инфекции снижает риск рецидива. В патогенезе рецидивов язвы в желудке придают значение таким факто­рам как: нарушение желудочной эвакуации, дуоденогастральный рефлюкс с возникновением атрофического гастрита, снижение защитных свойств слизис­той оболочки и нарушение кровоснабжения желудочной стенки, особенно в об­ласти малой кривизны. Из всех рецидивных язв после ваготомии примерно 25% локализуется в желудке. Симптоматика рецидивных язв нередко скудная. Как правило, они не сопро­вождаются развитием тяжелых осложнений. Лечение незаживших и рецидивных язв, в принципе, такое же как и при язвенной болезни желудка и 12-пер­стной кишки, не подвергавшейся оперативному лечению, и зависит как от ло­кализации язвы, так и от состояния желудочной секреции. Рецидивные язвы легче поддаются консервативному лечению. Оперативное лечение требуется не более чем у 10% б-х с рецидивом. Методом выбора является резекция желуд­ка, иногда при явно неадекватной денервации кислотопродуцирующей зоны возможна реваготомия, а также антрумэктомия со стволовой ваготомией.

ДИАРЕЯ.

Диарея редко встречается после резекции желудка и СПВ, но считается характерным осложнением СтВ в сочетании с дренирующими желудок операция­ми. Частота развития диареи после этой операции от 2 до 30%. О наличии постваготомической диареи (ПВД) можно говорить при частоте стула больше 3 раз в сутки. Выделяют 3 формы диареи. При легкой степени могут быть частые позывы или понос 2-3 р/неделю. При средней степени тя­жести бывают периодические эпизоды диареи в течение нескольких дней или жидкий стул ежедневно от 3 до 5 р/сутки. При тяжелой степени внезапная обильная диарея бывает больше 5 р/сутки, такие эпизоды приступов длятся от 3 до 5 дней. Для постваготомической диареи характерно внезапное нача­ло и такое же внезапное исчезновение поноса. Стул обычно водянистый, бо­лее светлой окраски иногда пенистый, зловонный. Причинами постваготомической диареи являются нарушение моторики ЖКТ, ахлоргидрия и дисбактериоз на фоне усиленного размножения бактерий, быс­трый кишечный транзит и мальабсорбция желчных кислот. Денервация печени и поджелудочной железы приводит к нарушению их секреции и как следствие к нарушению всасывания жира. Нарушение иннервации кишки приводит к органи­ческим и функциональным изменениям в ворсинках слизистой оболочки, что также отрицательно сказывается на всасывательной способности. Лечение ПВД должно быть комплексным. Диетические мероприятия вклю­чают исключение или ограничение приема молока, животных жиров. Применяют препараты, замедляющие моторику кишечника (фосфат кодеина), агенты, свя­зывающие желчные кислоты (холестирамин), слабые р-ры минеральных кислот, антибиотики широкого спектра действия, а также ферментные препараты, улучшающие пищеварение. Иногда хороший эффект оказывает бензогексоний. При отсутствии эффекта от консервативного лечения применяют реверсию сег­ментов тонкой кишки длиной 10-20см в 100-200 см от связки Трейтца. Профилактика ПВД состоит в сохранении иннервации печени, ПЖ и тонкой

кишки, что достигается применением СПВ.

ПРОФИЛАКТИКА БОЖ.

1. Своевременность хирургического лечения, снижение пропорции экстрен-

ных операций.

2. Тщательное предоперационное обследование больных.

3. Индивидуальный выбор метода операции.

4. Тщательное соблюдение техники операции.

5. Преимущественное применение органосохраняющих операций в хирургии яз-

венной болезни 12-перстной кишки