А. 1 паспортна частина

А.1.1 Діагноз: Хронічна хвороба нирок VД ст.

А.1.2 Шифр згідно МКБ-10: N18

А.1.3 Потенційні користувачі: лікарі-нефрологи

А.1.4 Мета протоколу: стандартизувати лікування пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю V ступеня, цільові показники мінерального обміну, заходи щодо їх корекції.

А.1.5 Дата складання - квітень 2010 р.

А.1.6 Дата перегляду протоколу - квітень 2013 р.

А.1.7 Розробники:

Протокол розглянутий і затверджений:

ЗЦЗМС -

МОЗ -

А.1.8 Епідеміологія:

Порушення мінерального і кісткового метаболізму є значною проблемою у загальній популяції пацієнтів з ХХН IV - V ст. Доведено, що ці розлади призводять до розвитку системних ускладнень, зокрема остеодистрофії, вторинного гіперпаратиреозу, склерозу судин, клапанного апарату серця й м'яких тканин. Порушення фосфорно-кальцієвого обміну пов'язані з підвищенням смертності хворих на ГД.

А.2 ЗАГАЛЬНА ЧАСТИНА

А.2.3 ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

А.3 Етапи діагностики і лікування

А.3.1 Корекція порушень мінерального обміну

Для корекції гіпокальціемії слід застосовувати препарати вітаміну Д та/або препарати кальцію (Настанова 3.1.3, рівень доказовості 2C). Препарати вітаміну Д (кальцитріол, альфакальцідол) 0, 25 мг/добу 3 рази на тиждень після сеансу ГД. При наявності судом, симптомів Хвостека, Труссо додають препарати кальцію (кальцію карбонат 0, 5 гр 3 р/д за 1 годину до або через 3 години після їжі); за неефективності вводять кальцію глюконат або кальцію хлорид довенно.

У випадку гіперфосфатемії, тобто перевищення цільових рівнів фосфору, необхідно ужити заходів щодо нормалізації рівня фосфору. Призначається дієта з обмеженням добового вмісту фосфору у продуктах харчування денного раціону до 800 - 1000 мг. Однак у пацієнтів, що лікуються діалізом цього, як правило, замало. Тому для корекції гіперфосфатемії призначають засоби для лікування гіперфосфатемії. Усі засобами для лікування гіперфосфатемії приймаються разом з їжею або одразу після їжі.

При застосуванні кальціймістких препаратів необхідно пам'ятати, що добова доза елементарного кальцію, що надходить з ними не повинна перевищувати 1500 мг, а загальне надходження кальцію (разом з їжею) не повинно перевищувати 2000 мг (Настанова 4.1.5, рівень доказовості 2C).

Кальціймісткі засоби для лікування гіперфосфатемії не повинні використовуватись у пацієнтів з рівнем Са сироватки крові понад 2, 65 ммоль/л та у пацієнтів з рівнем ПТГ нижче 150 пг/мл.

При виникненні гіперфосфат- та/або гіперкальціемії на фоні використання препаратів вітаміну Д останні необхідно відмінити.

У разі наявності гіперкальціемії слід застосовувати севеламер. Доза визначається рівнем фосфору: при рівні фосфору 1, 45 - 2, 4 ммоль/л - 1 таблетка тричі на день під час їжі, 2, 4 - 2, 9 ммоль/л, 2 таблетки 3 рази на день, при рівні фосфору понад 2, 9 ммоль/л - 3 таблетки тричі на день. Якщо через 2 тижні рівень фосфору більший за 1, 78 ммоль/л, доза севеламеру збільшується на 1 таблетку/після їжі з наступним контролем через 2 тижні. Якщо рівень фосфору нормальний - пацієнт надалі приймає таку дозу, якщо фосфор нижчий, ніж 1, 13 ммоль/л - доза севеламеру зменшується на 1 таблетку/після їжі.

Всі інші пероральні препарати приймаються за 1 годину до або через 3 години після вживання будь-якого засобу для лікування гіперфосфатемії!

Показники кальцію та фосфору оцінюються одночасно але окремо, без використання Ca * P продукту.

Призначення препаратів вітаміну Д у пацієнтів, що лікуються гемодіалізом.

Пацієнтам які лікуються гемодіалізом активні препарати вітаміну Д (кальцитріол, альфакальцидол) призначаються при підвищенні рівня паратиреоїдного гормону сироватки крові понад 600 пг/мл або зростанні паратиреоїдного гормону у динаміці (Настанова 4.2.4, рівень доказовості 2В). Доза препарату вітаміну Д залежить від рівня паратиреоїдного гормону; при рівні паратиреоїдного гормону 300 - 600 пг/мл орієнтовна початкова пероральна доза становить 0, 5 - 1, 5 мкг/д, паратиреоїдний гормон 600 - 1000 пг/мл - 1, 0 - 4, 0 мкг/мл (1, 0 - 3, 0 мкг/д д/в), паратиреоїдний гормон > 1000 пг/мл - 3, 0 - 7, 0 мкг/д (3, 0 - 5, 0 мкг/д д/в). Коли розпочинається терапія кальцитріолом або збільшується, його доза рівні кальцію та фосфору сироватки крові необхідно перевіряти кожні 2 тижні протягом першого місяця та надалі 1 раз на місяць.

При ХХН 3-5Д, лікувальні підходи повинні базуватись на тенденції всіх можливих параметрів CKD-MBD, а не на одноразовому вимірюванні.

Протипоказаннями до призначення препаратів вітаміну Д є: гіперкальціемія, гіперфосфатемія та рівень паратиреоїдного гормону < 150 пг/мл.

А.3.2 Паратиреоїдектомія

Показаннями до паратиреоїдектомії є доброякісна аденома паращитоподібної залози, прогресуюча кісткова патологія (сильні болі у кістках, патологічні переломи), що підтверджено рентгенологічно та гістологічно; нестерпне свербіння шкірних покривів, яке неможливо скорегувати медикаментозно, прогресуюча ектопічна кальцифікація або кальцифілаксія (ішемічні некрози шкіри або м'яких тканин, що викликано кальціфікацією судин), симптоми проксимальної міопатії, які неможливо пояснити іншим чином, рівень інтактного ПТГ > 1200 пг/мл (88, 0 пмоль/л) поєднаний з неконтрольованою гіперкальціемією та/або гіперфосфатемією (Настанова 4.2.5, рівень доказовості 2B). Хворий направляється на паратиреоїдектомію після, як мінімум, тримісячного курсу лікування препаратами вітаміну Д.

Виявлення за допомогою УЗД залози діаметром понад 1 см (об'єм 1 мл та більше) або накопичення тканиною залози сентамібію, маркованого Tc99 під час сцинтіграфії є свідченням нодулярної гіперплазії; за таких умов консервативні методи лікування дуже рідко бувають ефективними.

З метою уникнення гіпокальціемії необхідно призначити кальцитріол або альфакальцидол як мінімум за 1 тиждень до оперативного втручання.

Якщо до оперативного втручання з приводу паратиреоїдектомії пацієнт приймав фосфатбіндери, то при виникненні гіпофосфатемії їх необхідно відміни.

А.4 РЕСУРСНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ

А.4.1 Вимоги до установ, що надають первинну медичну допомогу:

Лікування хворих з ХХН V ст. здійснюється в лікувальній установі, яка у своїй структурі має центр нефрології та діалізу, тобто не належить до тих, що надають первинну медико-профілактичну допомогу.

А.4.2 Вимоги до установ, які надають вторинну допомогу

А.4.2.1 Кадрові ресурси

Медична допомога пацієнтам з ХХН надається лікарями-нефрологами та середнім медичним персоналом, який отримав спеціальну підготовку для роботи з гемоділізними пацієнтами.

За необхідності залучаються лікарі інших спеціальностей (кардіолог, хірург, інфекціоніст, уролог, акушер-гінеколог, невролог, ревматолог, ендокринолог, гематолог, гастроентеролог, онколог).

А.4.2.2 Матеріально-технічне забезпечення

Матеріали: Витратні матеріали для ГД, ГДФ (діалізатори, гемодіафільтри, кровопровідні магістралі, голки, розчини). Медикаменти (кальцитріол, кальцію карбонат, севеламер), дизенфекційні засоби, шприци, системи для в/в ведення розчинів, лабораторні реактиви, рентгенологічна плівка, реактиви для її проявлення, вата, перев'язувальний матеріал.

Обладнання

- Система водопідготовки

- Апарати для проведення ГД, ГДФ.

- Апарат УЗД

А.5 ІНДИКАТОРИ ЯКОСТІ