Рішення задачі №2.

ЗАТВЕРДЖУЮ

В.о. Генерального директора Сосницький Ігор Вікторович, ___________________________________________

(посада, підпис, ім'я, по батькові та прізвище роботодавця)

" ___22__" _________жовтня_____2012___р.

(печатка)

А К Т[1]

про нещасний випадок на виробництві

Котлярова Сергія Олександровича ____________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

вул.Тухачевського, буд.20, кВ.1 _________________________________________________________________

(домашня адреса потерпілого)

1. Дата і час нещасного випадку ____________ 2/2/1/0/1/2

(число, місяць, рік)

_____________________________________________ 1/2/4/5 (година, хвилина)

2. Підприємство, працівником якого є потерпілий

_________________АТ «ХТЗ» __________________________ 05750295 (найменування)

2.1. Адреса підприємства, працівником якого є потерпілий:

Україна,

область ___Харківська______________________.

район _________Орджонікідзевський_____ 6310138200.

населений пункт ________________м.Харків________.

2.2. Форма власності _____________________________________.

2.3. Орган, до сфери управління

якого належить підприємство Викон. комітет Харківської міської ради.

2.4. Найменування і адреса підприємства,

де стався нещасний випадок АТ «ХТЗ» м.Харків, проспект Московський, 275.

2.5. Цех, дільниця, _______слюсарний цех___________________

місце нещасного випадку _________________________________.

3. Відомості про потерпілого:

3.1. Стать: чоловіча, жіноча _______________ чоловіча _______________ /1/.

3.2. Число, місяць, рік народження________12вересня 1979р_______ 1/2/0/9/7/9/.

3.3. Професія (посада)[2] _______________слюсар_____________.

розряд (клас) ____________________________________.

3.4. Стаж роботи загальний ____________12років_____________________ /12/.

за професією (посадою) _____________11 років___________________ /11/.

4. Проведення навчання потерпілого та інструктажу з охорони праці: 1/5/1/0/0/0/

4.1. Навчання за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок_____23листопада 2001р_______________ 2/3/1/1/0/1/. (число, місяць, рік)

Проведення інструктажу:

4.2. Вступного ______20грудня 2001р____________________ 2/0/1/2/0/1/.

(число, місяць, рік)

4.3. Первинного ________15січня 2002р_______________________ 1/5/0/1/0/2/.

(число, місяць, рік)

4.4. Повторного ________7лютого 2002р___________________ 0/7/0/2/0/2/.

(число, місяць, рік)

4.5. Цільового ________26лютого2002р____________ 2/6/0/2/0/2/.

(число, місяць, рік)

4.6. Перевірка знань за професією чи видом роботи, під час

виконання якої стався нещасний випадок (для робіт підвищеної

небезпеки)

________15квітня 2007р________________ 1/5/0/4/0/7/.

(число, місяць, рік)

5. Проходження медичного огляду:

5.1. Попереднього __________23листопада 2001р ______________ 2/3/1/1/0/1/.

(число, місяць, рік)

5.2. Періодичного ____________15квітня 2007р ______ 1/5/0/4/0/7/.

(число, місяць, рік)

6. Обставини, за яких стався нещасний випадок

Слюсар з ремонту обладнання Котляров С.О., щоб за­точити свердло, без дозволу механіка замінив на зато­чувальному верстаті алмазний круг на абразивний. Ко­ли верстат включили, абразивний круг розірвався і його уламком слюсаря було травмовано в голову__________

6.1. Вид події дія предметів та деталей, що рухаються__ /04/.

6.2. Шкідливий або небезпечний

фактор та його значення __порушення вимог безпеки_____ /19/.

7. Причини нещасного випадку

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація

яких призвела до нещасного випадку

___________ абразивний круг, що розірвався на верстаті_______________

(найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство – виготовлювач)

9. Діагноз за листком непрацездатності або довідкою

лікувально-профілактичного закладу____________________________________.

9.1. Перебування потерпілого в стані алкогольного

чи наркотичного сп'яніння _______________ні_______________________

(так, ні)

10. Особи, які допустили порушення законодавства про охорону праці:

Слюсар з ремонту обладнання Котляров С.О ______________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, професія, посада, підприємство,

____________________________________________________________________

порушення вимог законодавчих та інших нормативно – правових актів

______________________________________________________________

з охорони праці із зазначенням статей, параграфів, пунктів тощо)

11. Свідки нещасного випадку

________________________________-____________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, постійне місце проживання)

12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку

Голова комісії.______ В.о. Ген. Дир. ______ __ Сосницький І.В ___

(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)

Члени комісії член профкому___________ ____Серебряков М.Ю. _________________

(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)

____________ ____________ _________________

(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)

____________ _____________ _________________

(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)

" __22___" _____жовтня_____________2012___р.