Главная страница Случайная страница
КАТЕГОРИИ:
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Потребность в движении. При ограничении движения проблемы возникают и во всех остальных потребностях Проблема Цели с\в Сестринское вмешательство Теккущая оценка.
|
|
При ограничении движения проблемы возникают и во всех остальных потребностях
| Проблема | Цели с\в | Сестринское вмешательство | Теккущая оценка. | Итоговая оценка |
| (П) Риск развития пролежней | Пролежней нет | 1. Проводить текущую оценку не менее I раза в день (утром) по шкале Ватерлоу. 2. Изменять положение пациента каждые 2 часа: 8-10 ч. — положение Фаулера; 10-12 ч. — положение на левом боку; 12-14 ч. — положение на правом боку; 14-16 ч. — положение Фаулера; 16-18 ч — положение Симса; 18-20 ч. — положение Фаулера; 20-22 ч. — положение на правом боку; 22-24 ч. — положение на левом боку; 0-2 ч. — положение Симса; 2-4 ч. — положение на правом боку; 4-6 ч. — положение на левом боку; 6-8 ч. — положение Симса; Выбор положения и их чередование могут изменяться в зависимости от заболевания и состояния пациента (пациент лежит на специальном матраце и/или кровати). 3. Обмывать загрязненные участки кожи. 4. Проверять состояние постели при перемене положения (каждые 2 часа). 5. Обучить родственников технике правильного перемещения (приподнимая над постелью). 6. Определять количество съеденной пищи (количество белка не менее 120 г., аскорбиновой кислоты 500-1000 мг в сутки). 7. Обеспечить употребление жидкости не менее 1, 5 л. в сутки: c9.00-13.00 -700мл; с 13.00-18.00-500 мл; с 18.00-22.00-300 мл. 8. Использовать поролоновые прокладки, исключающие давление на кожу, на участки риска. 9. При недержании мочи: менять подгузники каждые 4 часа. При недержании кала: менять подгузники немедленно после дефекации с последующей бережной гигиенической процедурой. 10. При усилении болей — консультация врача. 11. Поощрять пациента изменять положение в постели (точки давления) с помощью перекладин, поручней и других приспособлений. 12. Массаж кожи около участковриска. 13. Обучить пациента дыхательным упражнениям и поощрять его выполнять их. 14. Наблюдать за влажностью кожи и поддерживать умеренную влажность. | 1 раз в день утром Ежедневно, 12 раз 6 раз в день при смене подгузников Ежедневно 12 раз По индивидуальной программе 4 раза в день 6-8 раз в день При смене положения тела 6 раз вдень Каждые 2 часа 4 раза в день 4 паза в день 12 раз в день | Пролежней нет . |
| Проблема | Цели с\в | Сестринское вмешательство | Текущая оценка | Итоговая оценка |
| Риск контрактуры суставов и гипотрофии мышц | Контрактура суставов отсутствует Мышечный тонус не снижается | 1. Объяснить причины возникновения тугоподвижности суставов и контрактур. Объяснить важность упраженений 2. Выполнять с пациентом упражения в пределах подвижности суставов, упражнения на сопротивление, помогать увеличивать амплитутду движений 3.Использльзовать упор для стоп во избежания провисания 4.Поддерживать кисти в удобном положении 5.Поощрять близких участвовать в упражнениях и премещениях пациента | 3 раза в день | Контрактура суставов отсутствует Мышечный тонус не снижается |
| Трудности при ходьбе при расширении режима активности | Ходит в пределах разрешенного режима (до умывальника, туалета, по отделению) | 1. Обучить родственников технике правильного безопасного перемещения пациента 2. Поддерживать при ходьбе 3. Обучить пациента пользоваться дополнительными приспособлениями 3. Обеспечить дополнительными приспособлениями | 4 раза в день | Ходит до умывальника |
| Риск тромбообразования в периферических венах | Нет признаков тромбоза периферических вен Нет тромбоэмболии легочной артерии | 1.Бинтовать нижние конечности эластичными бинтами (или надевать эластичные чулки) | Ежедневно утром | Тромбоза периферических вен нет |
| 1. Ухудшение выделения мокроты, 2. гипоксия, 3. пневмония | 1.Секрет отделяется в достаточном количестве 2.Признаков гипоксии нет 3.Пневмонии нет | 1.Поощрять положение пациента на боку (если нет противопоказаний) 2.Проверять живот на наличие метеоризма 3.Обеспечить регулярное опорожнение кишечника и мочевого пузыря 4.Поощерять переворачивание и глубокое дыхание каждый час 5.Поощерять употребление жидкости не менее 1, 5 л в день (при отсутствии противопоказаний) c9.00-13.00 -700мл; с 13.00-18.00-500 мл; с 18.00-22.00-300 мл. 6.применять постуральный дренаж вместе с вибрационным массажем 7.Проводить термометрию 2 раза в день 8.Проветриваит палату 9.Наблюдать за цветом кожных покровов, губ, ногтей 10. Дыхательная гимнастика | Не менее 6 раз в день 2 раза вдень Ежедневно Каждый час 5 раз в день 4 раза вдень 2 раза в день 4 раза в день постоянно 6 раз в день | 1.Секрет отделяется в достаточном количестве 2.Признаков гипоксии не будет 3.Пневмонии не будет |
| Отсутствие аппетита Запор Метеоризм | 1.У пациента масса тела не снижается 2.У пациента увеличивается масса тела 3.Масса тела не отличается от идеальной более чем на 10% (цели могут быть все три, или какая-либо одна) 4. Стул регулярный 1 раз в день 5. Метеоризма нет | 1.Обеспечить меню, которое бы нравилось пациенту 2.Обеспечить продуктами с высоким содержанием белка (120 г в сутки при отсутствии противопоказаний), клетчатки. Кормить небольшими порциями и частым приемом пищи 3. По возможности ежедневно взвешивать пациента 4.Обучить пациента упражнениям, связанным с напряжением мышц живота 5.Добиваться регулярного, ежедневного опорожнения кишечника 6. Поощрять употребление жидкости не менее 1, 5 л в день (при отсутствии противопоказаний) c9.00-13.00 -700мл; с 13.00-18.00-500 мл; с 18.00-22.00-300 мл. 7. Проверять живот на наличие метеоризма | 5 раза в день, съедает: 50% каши, 100% чая, 75% супа, 25% пюре, 100% мяса, 100% овощи | Через неделю масса тела пациента не изменилась и составляет … кг Кишечник опорожняется 1 раз утром после завтрака Метеоризма нет |
| Пациент нуждается в помощи при ходьбе (указать какой) | Пациент получает необходимую помощь | 1. Объяснить пациенту, какая помощь ему может быть оказана и каким образом 2.Оказывать пациенту необходимую помощь 3.Обучить родственников, оказывать пациенту необходимую помощь при ходьбе | Не реже 2 раз в день де | Пациент получает необходимую помощь |
| Проблема | Цели с\в | Сестринское вмешательство | Текущая оценка | Итоговая оценка |
| Нарушение мочевыделения Образование камней в почках Риск инфекции мочевыводящих путей | Обычный отток мочи восстановлен Инфекции мочевыводящих путей нет | 1.Поощрять частое переворачивание не реже чем через 2 часа 2. Поощрять употребление жидкости не менее 1, 5 л в день (при отсутствии противопоказаний) c9.00-13.00 -700мл; с 13.00-18.00-500 мл; с 18.00-22.00-300 мл. 3.Объяснить пациенту/родственникам причину образования кальциевых камней в почках 4.Рекомендовать диету с низким содержанием кальция 5.Наблюдать за цветом, прозрачностью и запахом мочи 6.Термометрия 2 раза в день 7. Измерение почасового диуреза (при наличии введенного катетера Фолея) | Каждые 2 часа 5 раз в сутки Однократно Однократно При каждом мочеиспускании | Инфекции мочевыводящих путей нет |
| Пациент не умеет пользоваться специальными приспособлениями (палочка, ходунки, костыли, протезы) при ходьбе | Пациент использует специальные приспособления при ходьбе | 1. Объяснить пациенту как используется специальное приспособление 2. Обучить пациента пользоваться специальными приспособлениями 3. Оказывать необходимую помощь при передвижении | По индивидуальной программе | Пациент использует специальные приспособления при ходьбе |
| (П) Дезориентация Дезадаптация | 1. Сохраняет ориентацию 2. Психологическая адаптация адекватная | 1. попросить родственников чаще навещать пациента 2. максимально поощрять самоуход 3. высказываться положительно, наблюдая улучшение в состоянии здоровья и уровня самообслуживания пациента 4. Обеспечить пациента очками, слуховым аппаратом и т.д. (при необходимости) 5. Ориентировать пациента во времени и пространстве 6. Обеспечить максимально нормальную окружающую обстановку 7. Вовлекать пациента в процесс лечения и ухода 8. Поощрять общение пациента с семьей, друзьям 9. Обсуждать с пациентом проблемы, требующие психологической адаптации (при необходимости консультация психолога) | Однократно Постоянно В индивидуальном режиме Постоянно Однократно Постоянно Постоянно | Пациент ориентирован в пространстве и времени |
| Ограничение подвижности из-за боли | Ограничение подвижности из—за боли сведено к минимуму | 1. Вводить анальгезирующие средства в соответствии с назначением врача 2. Применять физические и психологические методы обезболивания в зависимости от заболевания 3. Профилактика пролежней соответственно стандарту 4. Выполнять с пациентом упражнения в пределах подвижности и болевых ощущений 5. Бинтовать нижние конечности эластичными бинтами 6. Обеспечить регулярное опорожнение кишечника и мочевого пузыря, проверять живот на наличие метеоризма 7. Дыхательная гимнастика 8. Обеспечить диету с высоким содержанием белка, небольшими порциями и частым приемом пищи 9. Обеспечить достаточное употребление жидкости 10. Контроль за массой тела 11. Наблюдать за цветом, прозрачностью и запахом мочи 12. Максимально поощрять самоуход 13. Давать пациенту разъяснения по всем проводимым процедурам, давая ему возможность выражать свои страхи и опасения. | По назначению врача По необходимости Ежедневно 3-4- раза день Ежедневно 3-5 раз сутки 3 раза день Ежедневно 3 раза Ежедневно 5 раз 1 раз в неделю При каждом мочеиспускании По необходимости По необходимости | Ограничение подвижности из-за боли минимально |
| Пролежень в область … (указать), размер … | Смотрите в способности одеваться, раздеваться, выбрать одежду, осуществлять личную гигиену. |
Протокол сестринской деятельности (обратная сторона листа)
| Оценка (текущая и итоговая) и комментарии | Подпись сестры | |
| 6. 04 02 | 1. В.А. лежит на функциональной кровати и на поролоновом матраце. 2. Каждые 2 ч. перемещала В.А., проверяла состояние постели и участков риска на коже. 3. Выписано дополнительное белковое питание. | |
| 7.04.02 | 1. Утром в 8 ч. — риск развития пролежней по шкале Ватсрлоу - 21 балл (высокая степень риска). Постель комфортна. 2.В 8 ч. утра обмыла область лопаток, позвоночника, локти, крестец, пятки, колени, тазобедренные суставы. 3. Изменяла положение тела каждые 2ч., использовала специальный матрац и поролоновые прокладки (в области крестца, лопаток, локтей, пяток, правого тазобедренного сустава и лодыжек; в положении Симса - колени; в правую кисть помещен валик; в положении Фаулера - под поясницу и колени положен валик), стопа — под углом 90 °. 4. Каждые 2 ч. при перемещении В.А. проверяла состояние постели. Постель комфортна. 5. В.А. пьет через соломинку с помощью сестры и самостоятельно: 8-12 ч. - 1000 мл., 1-20 ч. - 700мл., 20-8 ч. - 300 мл. 6. В.А. съел весь суточный рацион. | |
| 8.04.02 | 1. Провела беседу с В.А. овозможных осложнениях, связанных с неподвижностью. 2. Проведена консультация врача по поводу объема активно-пассивных упражнений. 3. Провела комплекс упражнений (пассивных) для правой ноги и руки в пределах подвижности суставов. 4. Наблюдала за правильным размещением правой стопы и руки (кисти). | |
| 9.04.04 | 1. Обучала В.А. комплексу упражнений левой верхней и нижней конечностей. Похвалила В.А. за старание и терпение. 2. Провела беседу и обучала жену комплексу пассивных упражнений для правой руки и ноги. 3. Обучала жену технике размещения правой кисти и стопы. | |
| 10.04.02 | 1. Обучала В.А. комплексу упражнений левой верхней и нижней конечностей. Похвалила В.А. за старание и терпение. 2. Жена провела комплекс пассивных упражнений для правой руки и ноги под присмотром медсестры. 3. Проследила за правильным размещением правой стопы и руки (кисти). |
| Проблема | Цели с\в | Сестринское вмешательство | Текущая оценка | Итоговая оценка |
| Пациент не может заснуть (часто просыпается) из-за того, что попал в незнакомую обстановку | Тревожность пациента уменьшится | 1. Ознакомить пациента с месторасположением туалета, сестринского поста. 2.Обеспечить средством связи с сестрой. 3.По просьбе пациента сообщить родственникам 4. Побуждать пациента выражать свое беспокойство 5.Быть готовой выслушать пациента и дать ему совет, а также оказать ему психологическую поддержку 6.Стараться обеспечить пациенту спокойную и комфортную для него окружающую обстановку, принимая во внимание его индивидуальные особенности и просьбы 7.Давать лекарственные препараты (снотворные, обезболивающие) по назначению врача 8. Убедится, что пациент осознает важность сна для скорейшего выздоровления. | через час после поступления | Пациент выспался |
| Пациент не может заснуть (часто просыпается) из-за того, что необходимо спать на больничной койке | Создать пациенту максимально комфортные условия | 1. установит оптимальную высоту кровати 2. предложить необходимое количество подушек и одеял 3. если пациент боится упасть с кровати – поставить ограничитель | Ежедневно утром | Пациент чувствует себя бодрым |
| Пациент не может заснуть (часто просыпается) из-за того, что в палате непривычный микроклимат (жарко, душно, холодно) | Микроклимат в палате привычный | 1. открыть/закрыть окно. 2. Соблюдать санитарно-гигиенические нормы 3. Дать пациенту более легкое/теплое одеяло | Ежедневно утром | Пациент выспался |
| Пациент не может заснуть (часто просыпается) из-за того, что окружающая обстановка влияет (шум, свет, темнота) на сон пациента | Окружающая обстановка комфортна | 1. Соблюдение распорядка дня в отделении: соблюдение тишины, в назначенное время выключение верхнего освещения 2. Включить/выключить местное освещение 3. Обеспечить пациента «Берушами» | Ежедневно утром | Пациент чувствует себя бодрым |
| Пациент не может заснуть (часто просыпается) из-за того, что мешает храп собственный или окружающих | Храп беспокоит меньше | 1. Перемещать пациента в другое положение при храпе 2. По согласованию с врачом перевести в другую палату 3. Обеспечить пациента «Берушами» | Ежедневно утром | Пациент выспался |
| Пациент не может заснуть (часто просыпается) из-за того, что испытывает тревожность в связи с предстоящим исследованием, операцией | Тревожность пациента уменьшится | 1. Рассказать пациенту о предстоящем исследовании 2. Дать лекарственные средства по назначению врача 3. Оказать психологическую поддержку | Утром | Пациент чувствует себя бодрым |
| Нарушение засыпания/ сна в связи с… (невозможность принять привычное положение перед сном, заняться привычной деятельностью, частым посещением туалета в ночное время, вынужденным положением и т.д.) | Цель будет звучать соответственно проблеме, например, Пациент засыпает в привычном положении Перед сном пациент занят привычной деятельностью В ночное время пациент пользуется мочеприемником Вынужденное положение не мешает засыпанию и т.д. | Сестринские вмешательства также для каждой проблемы индивидуальны: Помочь принять привычное положение Обеспечить литературой, помочь принять душ Обеспечить мочеприемником Создать максимально комфортные условия с помощью дополнительных приспособлений. | Ежедневно утром | Пациент выспался |
| Нарушение сна из-за ночной боли | Пациент высыпается, чувствует себя бодрым | 1. Вводить анальгезирующие средства в соответствии с назначением врача 2. Применять физические и психологические методы обезболивания в зависимости от заболевания 3. Обеспечить средством связи с сестрой. 4. Побуждать пациента выражать свое беспокойство 5. Быть готовой выслушать пациента и дать ему совет, а также оказать ему психологичную поддержку 6. Стараться обеспечить пациенту спокойную и комфортную для него окружающую обстановку, принимая во внимание его индивидуальные особенности и просьбы 7. Убедится, что пациент осознает важность сна для скорейшего выздоровления. | По наз врача По необходимости Однократно Постоянно По необходимости Постоянно По необходимости | Пациент чувствует себя бодрым |
- Потребность в сне, отдыхе
К любой проблеме в этой потребности цели могут звучать следующим образом: Пациент чувствует себя бодрым, выспавшимся
Протокол сестринской деятельности (обратная сторона листа)
| Дата | Оценка (текущая и итоговая) и комментарии | Подпись сестры |
| 6. 04 02 | 1 В 22-00 придала положение Симса на правом боку. 2 Укрыла Валентина Александровича двумя одеялами. 3. Не будила, но помогла переместиться в 24-00. 4. Не будила, но помогла переместиться в 2-00. 5. Не будила, но помогла переместиться в 4-00. 6. Не будила, но помогла переместиться в 6-00. 7. Не будила, но помогла переместиться в 8-00. | |
| 7.04.02 | 1. Валентин Александрович переведен в отдельную палату. 2. В 22-00 придала положение Симса на правом боку. 3. Укрыла Валентина Александровича двумя одеялами. 4. Не будила, но помогла переместиться в 24-00. 5. Не будила, но помогла переместиться в 2-00. 6. Не будила, но помогла переместиться в 4-00. 7. Не будила, но помогла переместиться в 6-00. 8. Не будила, но помогла переместиться в 8-00. | |
| 8.04.02 | 1. В 22-00 придала положение Симса на правом боку. 2. Укрыла Валентина Александровича двумя одеялами. 3. Не будила, но помогла переместиться в 24-00. 4. Не будила, но помогла переместиться в 2-00. 5. Не будила, но помогла переместиться в 4-00. 6. Не будила, но помогла переместиться в 6-00. 7. Не будила, но помогла переместиться в 8-00. |