Жалобы больного

ОБСЛЕДОВАНИЯ ИНФЕКЦИОННОГО БОЛЬНОГО

И ПРАВИЛА ОФОРМЛЕНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

(методические рекомендации для студентов)

Витебск, 2007

Рекомендации подготовлены:

Заведующим кафедрой инфекционных болезней, д.м.н., профессором В.М. Семеновым, д.м.н., профессором Т.И. Дмитраченко, к.м.н., доцентом И.В. Жильцовым, ст. преподавателем С.М. Логвиненко.

Обсуждено на заседании Центрального учебно-методического Совета ВГМУ и рекомендовано к опубликованию (протокол №7 от 24 октября 2007 года).

Одной из основных форм обучения студента в университете является самостоятельная работа. Написание истории болезни позволяет проявить творческий подход в использовании полученных теоретических знаний и практических умений студента. Клиническая история болезни является одной из основных форм медицинской документации. Это ведущий документ, составляемый на больного в стационаре. Учебная история болезни, являясь прообразом клинической истории болезни инфекционного больного, должна содержать исчерпывающую, но в то же время кратко и четко изложенную информацию, на основании которой можно установить логически аргументированные предварительный и окончательный диагнозы, составить план обследования, назначить адекватную терапию инфекционного больного, определить прогноз, рекомендации по реабилитации больного инфекционисту кабинета инфекционных заболеваний (КИЗ) или участковому терапевту.

Настоящие методические рекомендации составлены с целью помочь студенту в совершенствовании практических навыков: клинической работе с больным, ее традиционному документальному выражению, умению выработки диагностической гипотезы, тактике целенаправленного обследования и терапии.

(титульный лист)

ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра инфекционных болезней

Заведующий кафедрой:

профессор В.М. Семенов

Преподаватель:

должность, Ф.И.О.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ №__________

Ф.И.О. больного

Клинический диагноз:

Осложнения:

Сопутствующие заболевания:

Куратор: студент(ка) 5 курса _____группы

Ф.И.О.

Период курации с_______ по _________

Витебск, 2007

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Дата заболевания

Дата поступления в стационар

Фамилия, имя, отчество.

Возраст (полных лет)

Место жительства, (адрес)

Место работы, профессия (для детей указывается детский коллектив, № школы, сада)

Диагноз при поступлении

Клинический диагноз (основной) с указанием формы и тяжести заболевания, дата его установления

Осложнения

Сопутствующие заболевания

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

При написании истории болезни указываются основные жалобы в день начала курации. Т.к. жалобы являются субъективным восприятием болезни, необходимо вначале дать больному возможность их произвольного изложения, а затем куратор при активном опросе по органам и системам должен выяснить основные наиболее важные и второстепенные признаки заболевания. При этом в истории болезни вначале описываются жалобы, характеризующие заболевание как инфекционное, затем жалобы, отражающие поражение отдельных органов и систем.