Эпидемиологический анамнез

Конечной целью эпидемиологического анамнеза является, прежде всего, выявление эпидемиологических данных, подтверждающих предположительный диагноз. При сборе эпидемиологического анамнеза прежде всего необходимо установить возможные источники инфекции, пути ее передачи, механизмы заражения и факторы им способствующие. Для этого, учитывая длительность инкубационного периода предполагаемого заболевания, выясняются возможные контакты с больными со сходными заболеваниями (определяется характер, степень и сроки контакта с больными), перенесенные в прошлом подобные заболевания; неблагоприятная эпидемиологическая обстановка; нахождение больного в природных или неблагополучных по ряду инфекций регионах; укусы животных (грызуны, собаки и т.д.) и насекомых (комары, клещи), контакт с больными животными, употребление недоброкачественных пищевых продуктов, купание в природных водоемах. Выясняется также возможность внутриутробного или перинатального заражения; вероятность инфицирования при переливании крови или ее препаратов, при проведении диагностических и лечебных манипуляций с использованием многоразового медицинского инсрументария, при проведении косметических процедур, нанесении татуировок, совместном пользования бритвенными приборами, предметами личной гигиены, при использовании нестерильных шприцов при введении наркотиков, при половых контактах.

Перенесенные в прошлом заболевания, оставляющие после себя прочный иммунитет, исключаются из группы предположительных диагнозов. Уточняются сведения о прививках (давность, полнота курса), введении гамма-глобулина, что может обуславливать нетипичное, облегченное течение заболевания.

При оформлении истории используются только положительная эпидемиологические данные, которые способствуют подтверждению предполагаемого диагноза.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Анамнез жизни включает сведения об особенностях развития в детстве, в хронологическом порядке указываются все перенесенные в течение жизни заболевания, клиника и течение наиболее тяжелых, хронических заболеваний, которые могут повлиять на течение и исход настоящего забевания. Указываются условия жизни, характер работы больного. Уточнение особенностей условий работы могут выявить влияние неблагоприятных профессиональных факторов (химические, радиационные, СВЧ-воздействия, хронические профессиональный и экологический стрессы и др.) на восприимчивость к той или иной инфекции, а также на тяжесть ее течения. Отмечается отношение больного к приему алкогольных напитков, курению, употреблению наркотических веществ.

Выясняются наследственные заболевания, которые могут явиться возможной скрытой сопутствующую патологию, требующей дополнительного обследования и лечения инфекционного больного. Выясняется аллергологический анамнез.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Целью первичного объективного осмотра является выявление по возможности всех имеющихся у больного отклонений от нормы как в связи с предполагаемым диагнозом, так и не зависимо от него. Объективное исследование проводится по общепринятой методике при проведении тщательного осмотра больного. При любой нозологической форме обследуются все органы и системы. При этом наиболее подробно описываются те из них, поражение которых характерно для предполагаемого заболевания.

При описании результатов объективного обследования сначала отмечается общее состояние больного. Состояние больного оценивается по настроению больного, положению в постели, отношению к окружающим, активности, адекватности, состоянию сознания (ясное, сомноленция, сопор, кома, возбуждение, бред и т.п.), степени нарушений важнейших функций органов и систем.

При внешнем осмотре определяется телосложение (крепкое, среднее, слабое), состояние питания (пониженное, среднее, хорошее, избыточное), отклонение в росте и физическом развитии. Описывается степень развития подкожной клетчатки, наличии в ней болезненных узелков

Особое значение имеет описание кожных покровов, слизистых оболочек и склер, их тургор и влажность, окраска (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность, следы расчесов). При некоторых заболеваниях могут быть одутловатость, ассиметрия лица. Важна всесторонняя оценка обнаруженной на коже и слизистых оболочках сыпи. При описании экзантем описывают характер сыпи (розеолы, пятна, папулы, эритемы, волдыри, пузырьки, геморрагии, эрозии и т.д.), количество, форму, размер, фон кожи, локализацию, однородность, этапность высыпания. При описании видимых слизистых оболочек отмечается их цвет, зернистость, высыпания (энантема), налеты, афты, и др. В состоянии конъюнктив отмечаются влажность, отек, гиперемия, налеты, инъекция сосудов, кровоизлияния.

При описании лимфатических узлов обращают внимание на их размеры, консистенцию, подвижность, болезненность, наличие или отсутствие связи с входными воротами инфекции.

При осмотре опорно-двигательного аппарата обращают внимание на выявление патологических изменений мышц (болезненность, ригидность, судороги), костей (аномалия строения, деформация или деструкция, периоститы и т.п.), суставов (форма, подвижность, болезненность, отечность, синовииты и бурситы), сухожилий и связок (болезненность, уплотнения, узлы). Обращается внимание на болезненность при движениях, окраску кожи и т.д. При этом подробное описание опорно-двигательной системы дается только при заболеваниях сопровождающихся ее поражением.

При описании системы органов дыхания обращают внимание на наличие и степень выраженности катаральных явлений, состояние носового дыхания, обилие и характер отделяемого из носа (обильное, скудное, бесцветное, гнойное, кровянистое), тембр голоса, частоту и характер кашля (сухой, влажный, лающий), количество и характер мокроты (жидкая, пенистая, слизисто-гнойная, кровянистая), боли в груди, их локализацию, одышку.

Подробное описании нёбных миндалин проводится при их поражении и включает размеры, гиперемию, отечность, наличие гноя в лакунах или на поверхности миндалин, фибринозных налетов, некрозов, рубцовых изменений и т.п. Обязательно обращается внимание на распространение налетов за пределы миндалин, кровоточивость миндалины при снятии налета. Описывается форма грудной клетки, участие в акте дыхания, втяжения.

Описывается состояние внешнего дыхания, его частота, глубина, ритм. Приводятся данные сравнительной и топографической перкуссии, определяют верхние и нижние границы легких, дыхательная экскурсия легочных краев, изменения перкуторного звука. При аускультации легких определяется характер дыхания (везикулярное, ослабленное, жесткое), хрипы: сухие и влажные (крепитируюшие, мелко-, крупнопузырчатые), шум трения плевры, бронхофония, голосовое дрожание.

При описании сердечно-сосудистой системы обращают внимание на такие проявления, как сердцебиение, боли в области сердца или эпигастрии, одышку, верхушечный толчок, границы сердечной тупости, тоны сердца и их характер, частота пульса, ритм (аритмия, дикротия, дефицит), наполнение и напряжение, артериальное давление.

Оценка состояния желудочно-кишечного тракта после выяснения субъективной симптоматики начинается осмотром слизистых оболочек полости рта, их окраска (гиперемирована, бледная, желтушная), энантемы, налеты, изъязвления, афты, пятна Филатова-Коплика, состояния зубов и десен. Особо отмечается изменение языка: влажный, сухой, " лаковый", " малиновый", обложенный. Характер налета на нем (густой, поверхностный, белый, серовато-белый, желто-бурый, темно-коричневый). Необходимо обратить внимание на глотание - свободное или затрудненное.

Оценивается величина и форма живота (вздутый, втянутый), участие в акте дыхания. Проводится пальпация и перкуссия живота, определяется размеры печени и селезенки, их консистенция, поверхность, степень болезненности, напряжение брюшной стенки. При болях в животе обязательно указывается их локализация и степень болезненности, наличие симптомов раздражения брюшины. Отмечаются также урчание, спазм толстой кишки, наличие асцита. Оцениваются мезентериальные лимфатические узлы: размеры, плотность, болезненность. Осматриваются рвотные массы, испражнения.

При обследовании мочеполовой системы обращается внимание на мочеиспускание - произвольное, непроизвольное, болезненное, безболезненное, его частоту, суточное количество и цвет мочи. Боли в поясничной области - острые, тупые, ноющие, приступообразные, их продолжительность. Окраска мочи: соломенно-желтая, насыщенно-желтая, кровянистая, в виде " мясных помоев", " темная" моча. Симптом по-колачивания по поясничной области. Перкуссия и пальпация области мочевого пузыря. Выделения из мочеполовых органов. Орхиты, эпидидимиты, утолщение семенного канатика (при их наличии). При показаниях исследуется предстательная железа. У женщин отмечается также цикличность менструаций.

При исследовании нервной системы необходимо выявлять: двигательные реакции - есть ли парезы или параличи, мышечную атрофию, фибриллярное подергивание, дрожание, клонические или тонические судороги, оживлениеили снижение рефлексов, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний), Гийена, Маринеску-Радовичи, Бабинского, Оппенгейма, Гордона, скованность, маскообразное лицо, птоз, реакцию зрачков на свет и аккомадацию, особенности зрения, нарушения различных видов чувствительности (тактильный, болевой, температурный).

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

Предположительный диагноз должен представлять собой логический вывод из полученной информации. Он обосновывается с учетом (на основании) субъективных и объективных клинических проявлений болезни, имеющихся эпидемиологических предпосылок. При этом необходимо, учитывая жалобы больного, данные эпидемиологического анамнеза, анамнеза заболевания, объективного обследования. стараться сформулировать имеющие место в конкретном случае характерные симптомы того или иного заболевания.

В предварительном диагнозе указывается тяжесть и клиническая форма заболевания в соответствии с общепринятой классификацией. Указываются также осложнения и сопутствующие заболевания.

Осложнениями основного заболевания следует считать такие патологические процессы, синдромы, нозологические единицы, которые с ним связаны патогенетически (непосредственно или опосредованно) и усугубляют его клиническое течение.

При инфекционных заболеваниях осложнениями считаются также критические состояния развившиеся у больного на фоне основного заболевания (инфекционно-токсический шок, острая почечная недостаточность, отек-набухание головного мозга и т.д.), а также редкие, не свойственные классическому течению заболевания, поражения отдельных органов и систем (менингиты у больных лептоспирозом и эпидемическим паротитом, орхит и панкреатит у больных эпидемическим паротитом и т.д.).

Сопутствующими заболеваниями считаются этиологически и патогенетически несвязаные с основным заболеванием.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

План обследования

План обследования больного должен быть конкретным для предполагаемого диагноза, содержать наиболее информативные методы исследования с минимумом инвазивности и с учетом переносимости исследований для больного. План обследования должен быть полным независимо от того, как долго больной находится и какие лабораторные данные имеются на момент курации.

План обследования должен включать:

1. Общеклинические исследования, которые проводятся всем стационарным больным:

· общеклинический анализ крови;

· общий анализ мочи;

· исследования испражнений на яйца глистов.

· по показаниям - рентгенография органов грудной клетки (или крупнокадровая флюорография).

· обязательное обследование на сифилис.

2. Исследования для подтверждения предварительного диагноза у данного конкретного больного с учетом клинической формы, имеющихся осложнений и сопутствующей патологии:

· бактериологические;

· вирусологические;

· серологические;

· биохимические

· рентгенологические и др.

Бактериологические исследования необходимо начинать до назначения этиотропных средств лечения.

Серологические исследования должны проводиться в парных сыворотках (при поступлении и через 7-10 дней).

Отрицательные результаты исследований не дают основания для исключения клинического диагноза определенных нозологических форм.

При этом план обследования должен вкючать также исследования для исключения синдромосходных инфекционных заболеваний.

План лечения

План лечения должен быть строго конкретизирован для больного с учетом переносимости и совместимости препаратов, наличия сопутствующих заболеваний и осложнений. При этом необходимо включать следующие пункты с указанием конкретных препаратов, дозы, способы введения и длительности терапии:

· лечебное питание;

· особенности режима и уход за больным;

· необходимость наблюдения дежурным врачом;

· этиотропная терапия (по показаниям);

· патогенетическая терапия;

· симптоматическая терапия

В плане лечения необходимо обязательно учитывать неотложные мероприятия. В конце ставится дата и подпись куратора.

После завершения этого этапа и собеседования со студентом преподаватель выдает клиническую историю болезни курируемого больного с целью использования результатов проведенных лабораторных, инструментальных и специальных методов обследования больного.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ