Приложение N 6

_______________________________________

_______________________________________

(наименование пенсионного органа

Российской Федерации)

От ____________________________________

_______________________________________

_______________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность)

зарегистрированного по

адресу: ____________________________

_______________________________________

(индекс, адрес, контактные телефоны)

Заявление

о назначении пенсии по случаю потери кормильца

Прошу назначить мне пенсию по случаю потери кормильца в связи со смертью ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество кормильца)

на следующих нетрудоспособных членов семьи ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указать родственные отношения, фамилию, имя, отчество и возраст членов

семьи, сведения об учебе в образовательных учреждениях, о нахождении

их на полном государственном обеспечении, а в отношении члена семьи,

занятого уходом, - сведения о работе)

В настоящее время _________________________________________________________________________

(указывается, какую пенсию, от какого органа

___________________________________________________________________________

получает заявитель, с какого времени прекращена выплата пенсии)

___________________________________________________________________________

Имею удостоверение, предоставляющее право на льготы в соответствии с законодательством, __________________________________________________________________________

(ветерана Великой Отечественной войны, ветерана

___________________________________________________________________________

боевых действий, участника ликвидации последствий катастрофы на

___________________________________________________________________________

Чернобыльской АЭС и др.)

Имею награды ___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Оборотная сторона заявления

К заявлению прилагаю следующие документы: ___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

" __" _____________ 20__ г. _____________________

(подпись заявителя)

Обязуюсь сообщить в 5-дневный срок в пенсионную службу по месту

получения пенсии о назначении пенсии по линии другого ведомства, перемене

места жительства, других обстоятельствах, влекущих изменение размера пенсии

или прекращение ее выплаты.

" __" _____________ 20__ г. _____________________

(подпись заявителя)

Приложение N 7

РАСЧЕТ

выслуги лет на пенсию

Должность

Воинское звание

Ф.И.О.

Дата рождения

В выслугу лет для назначения пенсии засчитывается (в календарном и

льготном исчислении) следующая работа (служба):

Выслуга по п. " а":

Выслуга по п. " б":

Трудовой стаж:

Расчет выслуги лет составлен на основании:

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(трудовая книжка, военный билет, личное дело и пр.)

Расчет составил

___________________________________________________________________________

(должность, подпись работника)

Расчет проверил

___________________________________________________________________________

(должность, подпись работника)

С расчетом выслуги лет на пенсию ознакомлен

___________________________________________________________________________

(подпись пенсионера)