Альвеолит

Альвеолит — воспалительный процесс, протекающий в кост­ной ткани лунки как осложнение после удаления постоянного зуба. Большую роль в возникновении осложнений играют повреж­дение тканей при технически сложном вмешательстве, несостоя­тельность кровяного сгустка, изолирующего костную ткань от внешней среды. Встречаются и так называемые мышьяковистые альвеолиты.

Клинически заболевание проявляется на 2—3-й сутки после травматического вмешательства, сопровождается сильной болью в области лунки удаленного зуба, иррадиирующей по ходу не­рвов в различные области. Иногда ухудшается общее состояние, повышается температура тела, появляется слабость. Лимфатичес­кие узлы увеличены и болезненны.

При обследовании полости рта определяют незначительные явления воспаления в виде отека и гиперемии мягких тканей, окружающих лунку. Клинически выраженных изменений в мяг­ких тканях часто не выявляют. Стенки лунки обнажены или по­крыты сероватым налетом с гнилостным запахом. На дне лунки можно выявить часть распавшегося кровяного сгустка. При лече­нии больных с альвеолитом необходимо очистить и изолировать рану от внешней среды. Целесообразно начать с механической обработки зоны антисептическими растворами, что позволяет вымыть остатки пищи и распавшегося сгустка. После чего, по необходимости, удаляют видимые, свободно лежащие осколки костной ткани, зуба. Поэтапная обработка лунки позволяет очи-

стить дно и стенки от покрывающего их налета.

От внешней среды лунку изолируют йодоформной турундой с анестезином. Обработку проводят 2—3 раза, что позволяет в короткий срок устранить болевые ощущения. В редких случаях при­ходится проводить ревизию лунки под анестезией. Одновременно с медикаментозным лечением назначают физиотерапевтические процедуры. Проводят курс противовоспалительной терапии.

Длительность лечения зависит от реактивности организма и степени повреждения тканей. При рациональной многофактор­ной терапии болевые ощущения значительно уменьшаются или ликвидируются полностью на 2—3-й сутки даже при тяжелом дли­тельном течении альвеолита. Рост грануляционной ткани отмеча­ется на 5—7-е сутки, но изолировать лунку от внешней среды целесообразно на 10—14 дней, до полного заполнения дефекта грануляционной тканью.

В тяжелых случаях лечение проводят в течение 3—4 нед. Пер­вые 7 дней перевязки и физиотерапию целесообразно осуществ­лять ежедневно. После устойчивой ликвидации боли обработку лунки производят 1 раз в 4—7 дней.

Альвеолит — достаточно частое осложнение, но его с успе­хом можно избегать с помощью ряда профилактических мероп­риятий после удаления зуба. В случае травматического удаления, при медленном формировании и длительном отсутствии кровя­ного сгустка, лунку удаленного зуба изолируют от внешней сре­ды йодоформной турундой, коласполом с йодоформом, альвогилом. Последний удобен тем, что не требует смены и медленно рассасывается по мере заполнения лунки грануляционной тка­нью. Одновременно используют лазерное облучение. При неслож­ном удалении зуба лазерным лучом воздействуют только на об­ласть вмешательства, при травматичном удалении — также и на каротидные синусы. Перечисленные врачебные манипуляции эффективны для профилактики альвеолитов.

Остит

Для пульпита и периодонтита общепризнано деление на се­розный и гнойный, а для соседних тканей такой возможности не предоставлено. В предлагаемых современных отечественных клас­сификациях воспалительным поражениям костной ткани нашлось

только одно определение — остеомиелит, т.е гнойно-некроти­ческий процесс Правомерность выделения остита — негнойного поражения кости — дискутируется Наши клинические наблюде­ния свидетельствуют о правомерности и необходимости введе­ния такой нозологической формы в практику Остит как нозоло­гическая форма фигурирует в МКБ [1995]

Остит — воспаление челюстной кости, выходящее за преде­лы периодонта одного зуба и характеризующееся развитием экссудативно-гиперемических реакций в костномозговых простран­ствах, уравновешенных диффузными резорбтивными и репаративными процессами в костной ткани и надкостнице

Заболевание протекает чаще бессимптомно до момента пер­вого обострения процесса В этом случае оно характеризуется как острый остит — воспаление челюстной кости и прилежащих мяг­ких тканей, клинически характеризующееся появлением симп­томов воспаления и интоксикации

Острый остит

Острый остит начинается с возникновения болей в челюсти в проекции зуба с разрушенной коронкой Появляются отек, ги­перемия как слизистой оболочки в зоне переходной складки, так и кожи Отек тканей быстро трансформируется в инфильтрат На этой стадии процесс характеризуется утолщением мягких тка­ней, окружающих челюсть, болезненностью при пальпации, вы­раженной гиперемией, отеком и инфильтрацией В тех случаях, когда зуб — источник инфекции — нижний моляр, часто затруд­нено открывание рта Повышается температура тела Перкуссия зуба болезненна

Клиническая картина в начале заболевания, по сути, иден­тична сначала обострению хронического периодонтита, а затем периоститу Первичные диагнозы, как правило, и соответствуют этим нозологическим формам При дальнейшем развитии про­цесса могут происходить нагноение инфильтрата, окружающего кость, и формирование флегмоны — состояния, равнозначного гнойному периоститу После оказания помощи воспалительные изменения в течение нескольких дней стихают Инфильтрация сохраняется в течение 1—2 нед после вмешательства На высоте процесса может наблюдаться реакция лимфатических узлов — от их увеличения до нагноения и абсцедирования, что ухудшает кли­ническую картину и распознавание процесса Общее состояние

Рис 32 Хронический гранулирующий периодонтит Гб Остит нижней челюсти (рентгенограмма)

зависит от развившихся вторичных повреждений окружающих кость мягких тканей (периостит, флегмона, абсцесс) Дифферен­циальный диагноз должен проводиться с обострением хроничес­кого периодонтита, с периоститом, лимфаденитом и остеомие­литом (рис 32). Так как диагноз «остит» еще не является широко используемым, то заболевание обозначается одним из перечис­ленных или несколькими диагнозами. Истинное количество ос­титов гораздо больше, чем присутствует в отчетностях лечебных учреждений

Основные тесты для дифференциальной диагностики острого остита и остеомиелита

Острый остеомиелит у детей всегда проявляется резкой ин­токсикацией организма с соответствующими симптомами и на­рушениями общего состояния организма Эти симптомы настолько манифестируют, что уже по ним можно поставить предположи­тельный диагноз

Рис. 33. Хронический гранулирующий периодонтит f6" Остит ниж­ней челюсти. Резорбция кости в проекции 1567. Утолщение и уплотнение кортикальной пластинки по краю нижней челюсти в той же проекции (рентгенограмма).

Остит не сопровождается симптомами гнойной интоксика­ции, поэтому общее состояние нарушается незначительно. Тя­жесть клинической картины может возрастать при осложнениях остита.

Проявления острого остеомиелита сопровождаются патогно-моничными симптомами в виде подвижности нескольких зубов (в том числе и интактных), резкой болезненности при перкуссии этих же зубов. Остеомиелит с первых же дней характеризуется поражением, часто гнойным, окружающих мягких тканей. Гной­ный периостит, флегмона, лимфадениты, в том числе абсцедирующие, обычны в симптокомплексе остеомиелита. Типично по­ражение мягких тканей нескольких областей. В то же время для остита чаще характерен локальный характер поражения. Остео­миелит обычно дает быстро нарастающую отрицательную дина­мику процесса.

Важным критерием для постановки диагноза являются рен­тгенологические данные. Степень распространения и интенсив­ность патологических изменений в кости, наряду с клинической картиной, позволяют верифицировать заболевание. При остите

Рис. 34. Хронический гранулирующий периодонтит 1sl Остит ниж­ней челюсти (рентгенограмма). Тело челюсти утолщено, деформировано. Преобладает уплотнение костных структур Кортикальная пластина утол­щена Давность процесса — около 2 лет

кортикальная пластинка, окружающая периодонт зуба, разруше­на частично или на всем протяжении, у одного корня или у всех корней. Периодонтальная щель резко расширена. В острых случаях форма челюсти не изменена. При обострении процесса, что рав­нозначно, с клинической точки зрения, острому процессу, рен­тгенологическая картина отражает длительную динамику процесса (рис. 33—35). Тело челюсти в зоне одного или нескольких зубов утолщено. На боковых рентгенограммах определяется умеренная деформация по нижнему краю в виде его изгиба книзу («взду­тие»). Кортикальный слой в этой зоне неравномерно утолщен, иногда значительно. Структурные изменения характеризуются двумя параметрами: очаговой или диффузной резорбцией в обла­сти зуба — источника инфекции и зонами уплотнения костного вещества, или склероза, которые четко окружают корни пора­женного зуба. Границы этих зон обычно не распространяются за

Рис 35 Хронический гранулирующий периодонтит Гб Остит ниж­ней челюсти (рентгенограмма) Уплотнение костного вещества в области корней [" б" Периостальная тень по краю челюсти

пределы соседних зубов. За пределами зоны склероза, вплоть до края челюсти, сетчатая структура костного рисунка «смазана», нечеткая, напоминает так называемый «ватный рисунок» В от­дельных участках резорбтивные процессы приводят к полной по­тере костного рисунка на значительном протяжении. У детей в зоне резорбции может оказаться зачаток постоянного зуба Пос­ледний, вследствие патологического процесса в окружающей его кости, подвергается выраженным повреждениям: исчезает кор­тикальная пластинка фолликула, теряется четкий («штампован­ный») рисунок зачатка, контур его становится шероховатым («изъеденным»), зачаток отстает в формировании от аналогич­ного на противоположной стороне Зона реактивного уплотнения кости окаймляет поврежденный зачаток

Лечение больных с острым оститом

Все случаи отягощенного преморбидного фона, неоднократ­ных воспалительных процессов в данной зоне, наличие плохо со­хранившейся коронки, временных зубов, невозможность динами -

ческого наблюдения, отрицательной динамика являются обяза­тельным показанием к удалению зуба — источника инфекции. В остальных случаях допустимо дренирование через канал корня с применением одной из методик консервативно-хирургического лечения При развитии гнойных процессов в окружающих мягких тканях обеспечивают дренирование очагов. Одновременно следует назначать антибиотики (средние терапевтические дозы), сульфаниламиды, трихопол, гипосенсибилизирующую и физиотерапию, в том числе воздействие на очаг лазерным облучением.

Хронический остит

Заболевание развивается при наличии длительно существу­ющего очага хронической инфекции в периодонте зуба. Физио­логические барьеры, вследствие ряда причин, перестают выпол­нять свою роль, и инфекция начинает распространяться в кость.

Развивается вялотекущее воспаление челюстной кости, кли­нически характеризующееся отсутствием симптомов воспаления, рентгенологически — диффузным распространением очагов ре­зорбции и уплотнения костной ткани, слабовыраженной проли­ферацией надкостницы На патологоанатомическом уровне хро­ническая фаза воспаления костной ткани проявляется развитием лимфомакрофагальной инфильтрации либо процесса гранулиро­вания в ткани костномозговых пространств, а также выраженны­ми, перемежающимися во времени и пространстве процессами рассасывания и новообразования костного вещества.

Хронический остит неразрывно связан с хроническим пери­одонтитом, являясь, по сути, его развитием. Поэтому симптома­тика в этих случаях обусловлена главным образом динамикой па­тологического процесса в периодонте Основным клиническим симптомом хронического остита служит утолщение челюсти. Оно может быть односторонним, чаще по наружной стенке, нижнему краю на нижней челюсти, или двусторонним — по типу «муфты» В одних случаях утолщение довольно локальное, в других — рас­пространяется на значительные участки челюсти или даже на всю ее половину Это связано с длительностью и интенсивностью про­цесса. Зубы над пораженной челюстью неподвижны В неблагопри­ятных условиях (простуда, соматические заболевания, стрессы и др) возникают обострения вялотекущего процесса В этих случаях картина ничем не отличается от острого остита. И только по анам­незу или рентгенограммам можно выяснить временной фактор.

На рентгенограммах картина хронического остита характе­ризуется распространенностью, по сравнению с острым или обо­стрившимся оститом и, главным образом, превалированием зон уплотнения кости над очагами резорбции. Последние при хрони­ческом остите выявляются не только в зоне проекции верхушек корня одного зуба, но и по всему периметру челюсти. То же отно­сится и к зонам уплотнения. Таким образом, с большой долей вероятности по этим признакам можно сделать предположение о времени возникновения патологического процесса. Дифференци­альную диагностику проводят с хроническим периодонтитом и остеомиелитом, опухолями и опухолеподобными процессами (чаще всего с фиброзной дисплазией).

При лечении больных с хроническим оститом в стадии ре­миссии показаны мероприятия по санации для устранения пер­вичного источника инфекции — зуба, пораженного хроническим периодонтитом. При выраженной деформации челюсти назначают физиотерапевтические мероприятия, направленные на ее ликви­дацию: парафин, азокерит, полуспиртовые компрессы, УВЧ-терапию, ионофорез с 5% йодистым калием, лазерное облучение.