Приложение ж
Форма специального рецептурного бланка
Наименование организации здравоохранения
РЕЦЕПТ
ДЛЯ РЕБЕНКА ДЛЯ ВЗРОСЛОГО
(подчеркнуть)
«___» __________20___год
Ф.И.О больного, возраст ______________________________________ ____________________________________________________________
Ф.И.О врача_________________________________________________
Rp._________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
D.S._____________________________________________________________________________________________________________________
Подпись и личная печать врача_________________________________
|
Размер бланка: формат А 8
ПРИЛОЖЕНИЕ З
Форма бланка льготного или бесплатного рецепта
Наименование организации здравоохранения
| Медицинская документация
| Наименование организации здравоохранения
| Медицинская документация
|
КОРЕШОК
(остается в организации здравоохранения, затем передается в бухгалтерию)
№_______20___г.
«____»_______________20___год
(дата выписки рецепта)
Ф.И.О. врача
Ф.И.О. больного, возраст _________________
________________________________________
Медицинская документация больного №______________________________________
Диагноз_________________________________________________________________________
________________________________________
Домашний адрес _________________________
________________________________________
Rp: ____________________________________
________________________________________
________________________________________________________________________________
D.S.____________________________________________________________________________
Подпись и личная печать __________________
|
РЕЦЕПТ БЕСПЛАТНЫЙ или ЛЬГОТНЫЙ
(подчеркнуть)
№_______20___г.
ДЛЯ РЕБЕНКА ДЛЯ ВЗРОСЛОГО
(подчеркнуть)
«____»_______________20___год
(дата выписки рецепта)
Ф.И.О. врача
Ф.И.О. больного, возраст ___________________
_________________________________________
Медицинская документация больного №_______________________________________
Диагноз____________________________________________________________________________________________________________________
Домашний адрес __________________________
_________________________________________
Rp: ______________________________________
_________________________________________
__________________________________________________________________________________
D.S. ____________________________________
_________________________________________
Подпись и личная печать ___________________
|
ПРИЛОЖЕНИЕ Л
Форма бланка 148-1/у88
Министерство здравоохранения Код формы по ОтКуД 3108805
Российской Федерации Медицинская документация
Наименование (штамп) Форма N 148-1/у88
учреждения утверждена
Минздравом России
1997 г.
------------------------------------------------------------------------
Серия.........N...........
РЕЦЕПТ " "................19 г.
(дата выписки рецепта)
------------------------------------------------------------------------
За полную
стоимость Бесплатно Оплата 50%
1 2 3
-------------------------------------------------------------------------
Ф.И.О. больного ______________________________________________________
(полностью) ИОВ Дети Прочие
Возраст ______________________________________________________________
Адрес или N медицинской карты амбулаторного больного
______________________________________________________________________
Ф.И.О. врача
(полностью) __________________________________________________________
______________________________________________________________________
Руб. | Коп.
| Rp |
______________________________________________________________________
Подпись и личная печать врача м.п.
ПРИЛОЖЕНИЕ М
ФОРМА БЛАНКА 107/у

ПРИЛОЖЕНИЕ К
|