![]() Главная страница Случайная страница КАТЕГОРИИ: АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника |
Форма специального рецептурного бланка на наркотическое ЛС ⇐ ПредыдущаяСтр 8 из 8
РЕЦЕПТ НА ПРАВО ПОЛУЧЕНИЯ ЛЕКАРСТВА, СОДЕРЖАЩЕГО НАРКОТИЧЕСКОЕ ВЕЩЕСТВО АЬ N 495 272
(штамп лечебного учреждения)
................20.. г.
Rp: ___________________________________________________ Документ ___________________________________________________ особого ___________________________________________________ учета ___________________________________________________ Прием _____________________________________________ Остается Гр. _______________________________________________ в аптеке История болезни N _________________________________ Врач ______________________________________________ (разборчиво)
м.п.
ПРИЛОЖЕНИЕ Н Форма N 148-1/у-04 (л)
штамп Код ЛПУ ┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┬ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┬ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┬ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┬ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐ │ Код ка- │ Код нозологи- │ Источник фи- │ % оплаты: │ Код лекарственного │ │ тегории │ ческой формы │ нансирования: │ (подчеркнуть)│ средства │ │ граждан │ (по МКБ-10) │ (подчерк- │ │ (заполняется в аптеке) │ │ │ │ нуть) │ 1. Бесплатно ├ ─ ─ ┬ ─ ─ ┬ ─ ─ ┬ ─ ─ ┬ ─ ─ ┬ ─ ─ ┬ ─ ─ ┬ ─ ─ ┤ │ │ │ 1. Федераль- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ный │ 2. 50% │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 2. Субъект │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ РФ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├ ─ ─ ┬ ─ ─ ┬ ─ ─ ┼ ─ ─ ┬ ─ ─ ┬ ─ ─ ┬ ─ ─ ┬ ─ ─ ┤ 3. Муници- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ пальный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ S │ S │ S │ L │ L │ L │. │ L │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └ ─ ─ ┴ ─ ─ ┴ ─ ─ ┴ ─ ─ ┴ ─ ─ ┴ ─ ─ ┴ ─ ─ ┴ ─ ─ ┴ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┴ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┴ ─ ─ ┴ ─ ─ ┴ ─ ─ ┴ ─ ─ ┴ ─ ─ ┴ ─ ─ ┴ ─ ─ ┴ ─ ─ ┘
┌ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┐ РЕЦЕПТ Серия ________ N _______ Дата выписки: │ │ │ │ │ │ 200_ г. └ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┘
┌ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐ Ф.И.О. пациента _____________ Дата рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘
Адрес или N медицинской карты амбулаторного пациента ____________ (история развития ребенка) ______________________________________ Ф.И.О. врача ____________________________________________________
------------------------------------------------------------------
Руб.|Коп.| Rp: ....|....|...D.t.d..........................|.........|.........| ....|....|...Signa:.........................|.........|.........|
------------------------------------------------------------------ ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐ (код врача, фельдшера) │ │ │ │ │ │ Подпись и личная печать врача (фельдшера) М.П. └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘
Рецепт действителен в течение одного месяца
----- (Заполняется специалистом аптечной организации) -----
----------------------- (линия отрыва) -------------------------
┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┬ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐ │ Корешок рецептурного бланка │ Способ применения: │ │ Наименование │ Продолжительность _____ дней │ │ лекарственного средства: │ │ │ │ Количество приемов в день: ___ раз│ │ Дозировка: __________________│ На 1 прием: __________________ ед.│ ПРИЛОЖЕНИЕ О
Форма N 148-1/у-06 (л)
|