Форма специального рецептурного бланка на наркотическое ЛС

РЕЦЕПТ НА ПРАВО ПОЛУЧЕНИЯ ЛЕКАРСТВА,

СОДЕРЖАЩЕГО НАРКОТИЧЕСКОЕ ВЕЩЕСТВО

АЬ N 495 272

(штамп лечебного учреждения)

................20.. г.

Rp: ___________________________________________________

Документ ___________________________________________________

особого ___________________________________________________

учета ___________________________________________________

Прием _____________________________________________ Остается

Гр. _______________________________________________ в аптеке

История болезни N _________________________________

Врач ______________________________________________

(разборчиво)

м.п.

ПРИЛОЖЕНИЕ Н

Форма N 148-1/у-04 (л)

штамп

Код ЛПУ

┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┬ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┬ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┬ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┬ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐

│ Код ка- │ Код нозологи- │ Источник фи- │ % оплаты: │ Код лекарственного │

│ тегории │ ческой формы │ нансирования: │ (подчеркнуть)│ средства │

│ граждан │ (по МКБ-10) │ (подчерк- │ │ (заполняется в аптеке) │

│ │ │ нуть) │ 1. Бесплатно ├ ─ ─ ┬ ─ ─ ┬ ─ ─ ┬ ─ ─ ┬ ─ ─ ┬ ─ ─ ┬ ─ ─ ┬ ─ ─ ┤

│ │ │ 1. Федераль- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ ный │ 2. 50% │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ 2. Субъект │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ РФ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├ ─ ─ ┬ ─ ─ ┬ ─ ─ ┼ ─ ─ ┬ ─ ─ ┬ ─ ─ ┬ ─ ─ ┬ ─ ─ ┤ 3. Муници- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ пальный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ S │ S │ S │ L │ L │ L │. │ L │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└ ─ ─ ┴ ─ ─ ┴ ─ ─ ┴ ─ ─ ┴ ─ ─ ┴ ─ ─ ┴ ─ ─ ┴ ─ ─ ┴ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┴ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┴ ─ ─ ┴ ─ ─ ┴ ─ ─ ┴ ─ ─ ┴ ─ ─ ┴ ─ ─ ┴ ─ ─ ┴ ─ ─ ┘

┌ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┐

РЕЦЕПТ Серия ________ N _______ Дата выписки: │ │ │ │ │ │ 200_ г.

└ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┘

┌ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐

Ф.И.О. пациента _____________ Дата рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘

Адрес или N медицинской карты амбулаторного пациента ____________

(история развития ребенка) ______________________________________

Ф.И.О. врача ____________________________________________________

------------------------------------------------------------------

Руб.|Коп.| Rp:

....|....|...D.t.d..........................|.........|.........|

....|....|...Signa:.........................|.........|.........|

------------------------------------------------------------------

┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐ (код врача, фельдшера)

│ │ │ │ │ │ Подпись и личная печать врача (фельдшера) М.П.

└ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘

Рецепт действителен в течение одного месяца

----- (Заполняется специалистом аптечной организации) -----

----------------------- (линия отрыва) -------------------------

┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┬ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐

│ Корешок рецептурного бланка │ Способ применения: │

│ Наименование │ Продолжительность _____ дней │

│ лекарственного средства: │ │

│ │ Количество приемов в день: ___ раз│

│ Дозировка: __________________│ На 1 прием: __________________ ед.│

ПРИЛОЖЕНИЕ О

Форма N 148-1/у-06 (л)