Главная страница
Случайная страница
КАТЕГОРИИ:
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
|
Паспортные данные и социальный статус
КАРТА ПАЦИЕНТА КОМПЛЕКСНАЯ ГЕРИАТРИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА
  Время начала КГО: _________
Паспортные данные и социальный статус
|
ФИО пациента
|
| Пол: М
Ж
| | Дата рождения (д.м.г.)
| (____/____/________)
| Инвалидность
| Нет I II III
| | Семейный статус
| женат (замужем)
не женат (не замужняя)
вдовец (вдова)
в разводе
| Образование
| среднее
средне-специальное
высшее
| | С кем проживает
| с женой /мужем
с детьми
один
другое:
| Профессия
|
| | Работает
| Да Нет
| | Адрес
Телефон
|
| Этаж проживания Наличие лифта
Пользуется лифтом
|
Есть Нет
Да Нет
| | ФИО, должность лица, заполнившего карту
|
| Уровень дохода
| Низкий
Средний
Высокий
| | Дата заполнения:
|
| Контактное лицо, телефон
|
| | | | | | | | Хронические заболевания
| | Артериальная гипертензия
|
| Бронхиальная
астма
|
| | ИБС
|
| ХОБЛ
|
| | Инфаркт миокарда
|
| Онкологические заболевания
|
| | ХСН
|
| Анемия
|
| | ОНМК
|
| Язвенная болезнь
|
| | Сахарный диабет
|
| Нарушение слуха (социально значимое)
|
| | Остеоартроз
|
| Нарушение зрения
|
| | Ревматоидный артрит
|
| Изменение тембра голоса
|
| | Нарушение мочеиспускания
|
| Мочекаменная болезнь
|
| | Нарушение дефекации
|
| Трофические язвы
Пролежни
|
| | Проблемы с пережевыванием пищи
|
| Другие
|
|
| | Лекарственная терапия (с указанием дозы, кратности приема, пропусков в приеме, например: принимает препарат каждый день; пропускает прием реже 1 раза в неделю, 1-2 раза в неделю, 3 и более раз в неделю)
|
|