Объективные данные

История болезни

Орлов Денис Сергеевич

Начало курации 3.03.2012

Окончание курации 14.03.2012

Ростов-на-Дону

2012г.

Лечебное учреждение: МБУЗ ГБ№1 им. Н.А.Семашко

Отделение: Инфекционное отделение №4

Ф.И.О. больного: Орлов Денис Сергеевич

Возраст: 31 год Пол: мужской

Адрес: г.Ростов-на-Дону, пер. Газетный 105 кв.68

Место работы: Сбербанк России, инкассатор

Кем направлен: по скорой помощи

Направительный диагноз: Острые вирусные гепатиты -?

Предварительный диагноз:

-Острые вирусные гепатиты

-Хронический вирусный гепатиты

-Заболевания, протекающие с синдромом гемолитической желтухи

-Желчнокаменная болезнь, осложненная обтурацией желчных протоков

-Новообразования гепатобилиарной зоны (например головки поджелудочной железы)

Окончательный диагноз:

Дата первичного обращения больного к врачу: 24.02.2012

Дата поступления: 24.02.2012

Дата выписки (смерти, перевода в другое отделение или лечебное учреждение): 14.03.2012

Жалобы

Больной предъявляет жалобы на боли в правом подреберье при вдохе, переодическую головную боль, слабость, на потемнение мочи, желтушность склер.

Анамнез болезни

Считает себя больным с 21 февраля 2012г., когда появилась слабость, ухудшение аппетита, потемнение мочи. В ночь с 22.02.2012 на 23.02.2012 была однократная рвота. 23.02.2012 появилась желтушность склер. Через 2 дня пожелтели кожные покровы, появился кожный зуд. 26.02.2012 посветлел кал.

Объективные данные

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, ориентирован во времени и пространстве. Положение активное. Рост – 173 см. Масса -68 кг. Телосложение по нормостеническому типу, пропорциональное. Температура тела 36, 7 С. Кожные покровы желтые, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Дермографизм белый нестойкий. Отмечается геморрагическая сыпь, на ногах расчесы. Видимых опухолей нет. Видимые слизистые губ, полости рта, носа, глаз желтушные, влажные, без высыпаний, пузырьков и эрозий нет. Подкожная клетчатка развита умеренно, равномерно. Отеков нет. Пастозность и крепитация отсутствуют. Болезненности при пальпации нет. Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних шейных надключичных и подключичных, торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатичеких узлов нет. При пальпации передние шейные, подмышечные, паховые узлы округлые до 1см, эластичные, безболезненные, не спаянные между собой и окружающей тканью.

Общее развитие мышечной системы удовлетворительное, мышцы развиты равномерно, мышечная сила одинакова на обеих руках. Тонус сохранен.Парезов и параличей нет. Болезненность при пальпации, уплотнения в мышцах, местные гипертрофии не наблюдаются.

Форма костей черепа, позвоночника и конечностей правильная. Болезненность при пальпации грудины, рёбер, трубчатых костей, позвонков, костей таза не обнаружена.

Окраска кожи и ее температура в области суставов обычная. Конфигурация суставов правильная; активные и пассивные движения свободные, безболезненные, сохранены в полном объёме. Объем симметричных суставов одинаков.

Система органов дыхания

Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания- брюшной. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.

Пальпация: грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.

Перкуссия:

Поля Кренига: ширина слева – 5 см, справа – 5.5 см.

Топографическая перкуссия:

Нижние границы правого лёгкого:

Linea parasternalis – верхний край 6го ребра

Linea medioclavicularis – нижний край 6го ребра

Linea axillaris anterior – 7 ребро

Linea axillaris media – 8 ребро

Linea axillaris posterior – 9 ребро

Linea scapularis – 10 ребро

Linea paravertebralis – на уровне остистого отростока 11го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого:

Linea parasternalis – верхний край 6го ребра

Linea medioclavicularis – нижний край 6го ребра

Linea axillaris anterior – 7 ребро

Linea axillaris media – 9 ребро

Linea axillaris posterior – 9 ребро

Linea scapularis – 10 ребро

Linea paravertebralis – на уровне остистого отростока 11го грудного позвонка

Верхние границы легких:

Спереди на 3 см выше ключицы.

Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:

На вдохе 4 см

На выдохе 4см

Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:

На вдохе 4 см

На выдохе 4см

При аускультации лёгких над всеми лёгочными полями определяется везикулярное дыхание. Крепитации, хрипов и шума трения плевры нет. Бронхофония не изменена.

Сердечно-сосудистая система

Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют. Цианоза, одышки, периферических отёков нет.

При пальпации лучевых артерий пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, нормального напряжения, удовлетворительного наполнения, по величине большой, по форме – нормальный, ЧСС 75 уд/мин,

Сердечный горб и сердечный толчок визуально не определяются. АД 110 /70 мм рт. ст.

При пальпации: верхушечный толчок определяется слева на 2 см. кнутри от срединно-ключичной линии в области 5 межреберья. Верхушечный толчок невысокий, умеренной силы, шириной 2 см. Феномен«кошачьегомурлыканья» отрицательный.

При аускультации: тоны сердца приглушены, ритмичны. Патологические шумы не прослушиваются.

При перкуссии:

· Границы относительной тупости сердца:

Правая - на уровне 4 межреберья проходит по правому краю грудины

Левая - на уровне 5 межреберья на 1, 5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии

Верхняя - по левой окологрудинной линии на 3 ребре

· Границы абсолютной тупости сердца:

Правая - на уровне 4 межреберья проходит по левому краю грудины

Левая - на уровне 5 межреберья на 2, 0 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии

Верхняя - по левой окологрудинной линии на 4 ребре

Конфигурация сердца не изменена.

Пищеварительная система

Аппетит снижен. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги нет. Стул светлый.

Зев, миндалины, глотка без изменений. Язык покрыт серовато-белым налетом. Слизистые влажные.

Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Асцита нет. При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки-бедреный звук.

При поверхностной пальпации живот мягкий, отмечается болезненность в эпигастральной области. Симптом раздражения брюшины отрицательные. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.

Результаты глубокой скользящей пальпации:

- сигмовидная кишка – пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.

- слепая кишка – пальпируется в виде тяжа диаметром 2, 5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.

- поперечно ободочная кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая.

- восходящая и нисходящая ободочные кишки - пальпируется в виде тяжа диаметром 2, 5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.

- большая кривизна желудка – пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, отмечается дискомфорт при пальпации; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка.

Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого легкого, нижняя проходит ниже правой реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 10, 9, 8 см. Нижний край печени пальпируется на 2см ниже реберной дуги, мягкая. Поверхность ровная, гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные.

Селезенка не пальпируется. Перкуторно: продольный размер -8см, поперечный -4см. Аускультативно перистальтические шумы обычные.

Система органов мочевыделения

Мочеиспускание свободное, безболезненное, с частотой 5-7 раз в сутки. Суточный диурез 1500 мл. Моча темного окрашивания. Болей в области почек нет. При осмотре поясничной области патологии не выявлено. Правая и левая почки в положении стоя и лежа на спине, на правом и левом боку не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Пальпация по ходу мочеточников и в области мочевого пузыря безболезненна. Мочевой пузырь пальпируется плохо. Перкуторно – звук ровный, с металлическим оттенком.

Эндокринная система

Осмотр

Визуально область шеи не изменена.

Вторичные половые признаки развиты по женскому типу. Тремор рук и век, экзофтальм отсутствуют. Нарушение роста и акромегалии нет.

Пальпация

Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, смещается при глотании.

Нервная система

Интеллект сохранен, поведение адекватное, ориентирована в пространстве и времени, легко вступает в контакт. Рефлексы сохранены, настроение спокойное, приподнятое. В позе Ромберга устойчива, менингеальные симптомы отсутствуют.