Глава 14 Заболевания поджелудочной железы. Сахарный диабет. Заболевания поджелудочной железы вызывают в последнее время все больший интерес

Заболевания поджелудочной железы вызывают в последнее время все больший интерес. Это связано с постоянным ростом этих заболеваний во всех развитых странах. Распознавание и лечение заболеваний поджелудочной железы удовлетворительны лишь в специализированных клиниках, но там, как правило, имеют дело уже с затяжными случаями патологии, когда восстановление нормальных функций этой железы бывает невозможно, так как в самом органе могут произойти необратимые повреждения.

Поджелудочная железа — это железа внутренней и внешней секреции, но мы почему-то чаще всего ее деятельность связываем с выработкой инсулина, хотя ее функции намного шире и разнообразнее.

Главная ее функция - выработка панкреатического (поджелудочного) сока. Этот сок содержит ферменты, расщепляющие белки, жиры и углеводы, то есть способствует перерабатыванию всей нашей пищи. Сторонники раздельного питания стремятся разделить продукты питания по отдельным группам, разъединяя, например, белки и углеводы, считая, что они перевариваются порознь в разных органах, тогда как в действительности практически вся пища переваривается и усваивается в кишечнике. И определяющая роль в этом принадлежит поджелудочной железе. Недостаточное по количеству или по ферментативному составу выделение панкреатического сока немедленно сказывается на всем процессе пищеварения. У человека за сутки выделяется 1, 5 - 2 л этого сока. Это внешняя секреция. А внутренняя секреция - это выработка гормонов инсулина и глюкагона. Инсулин понижает содержание сахара в крови, задерживает распад гликогена в печени, а глюкагон, наоборот, стимулирует расщепление гликогена и тем самым повышает содержание глюкозы в крови.

Все заболевания поджелудочной железы можно разделить на воспалительные (панкреатиты), опухоли, травматические и генетические. Мы остановимся только на панкреатитах и лишь частично на опухолях.

Панкреатиты подразделяются на острые и хронические, могут быть и дополнительные подразделы, но сути они не меняют, поэтому мы их опускаем.

Чем же вызываются панкреатиты?

Острый панкреатит представляет собой острое воспаление, аутолиз (самопереваривание) и дистрофию поджелудочной железы. Пусковым моментом, как правило, является препятствие оттоку панкреатического сока, что ведет к отеку и некрозу поджелудочной железы.

Хронический панкреатит отличается от острого более спокойным течением болезни, но также характеризуется нарастающим замещением тканей железы соединительной тканью и прогрессирующей очаговой, сегментной или диффузной деструкцией экзокринной ткани.

В организме человека нет ни одного органа, подобного этой железе, который мог бы сам себя переварить, а поджелудочная железа может это сделать. Почему? В панкреатическом соке имеется много протеолитических ферментов, осуществляющих переваривание белков пищи, но наибольшее значение среди них имеет трипсин. Этот фермент синтезируют ацинозные клетки. Поджелудочная железа не синтезирует активные протеолитические ферменты - это грозило бы постоянным самоперевариванием ее. Поэтому она выделяет неактивные проферменты. Проферменты активизируются в двенадцатиперстной кишке. Первым активизируется трипсиноген - под действием специального кишечного фермента превращаясь в трипсин. Затем активные молекулы трипсина обеспечивают активацию других протеолитических ферментов, включая и трипсиноген.

Синтез ферментов происходит постоянно. Даже при голодании ферменты ритмично выделяются в систему протоков. Поджелудочная железа обычно содержит большие запасы ферментов (около 3 г). Однократная стимуляция поджелудочной железы холецистокинином (дополнительно о нем будет сказано чуть ниже) вызывает выделение около 0, 5г ферментов.

Холецистокинин - кишечный фермент, он усиленно выделяется при переваривании белков и жиров в двенадцатиперстной кишке. Он выполняет две основные функции: стимулирует выделение богатого ферментами панкреатического сока и вызывает сокращение желчного пузыря.

Панкреатический сок из поджелудочной железы выводится по системе протоков. Система протоков поджелудочной железы состоит из главного протока, добавочного и их мелких боковых ветвей второго и третьего порядков. Протоки невелики по диаметру. Главный проток в хвостовой части имеет около 1 мм, а на выходе около 4 мм. А боковые протоки меньше одного миллиметра в диаметре. Небольшие диаметры протоков, как будет показано ниже, являются одним из условий для развития панкреатитов.

Главный проток изнутри выстлан высоким цилиндрическим эпителием с отдельными бокаловидными клетками. Протоки второго и третьего порядков выстланы низким цилиндрическим эпителием. Эпителиальные клетки секретируют кислые мукополисахариды, которые защищают эпителий от влияния ферментов. Ферменты активны в щелочной среде, поэтому кислая среда возле эпителия резко снижает активность ферментов.

Главный панкреатический проток открывается в двенадцатиперсную кишку на большом дуоденальном сосочке. Сосочек представляет собой небольшое возвышение слизистой оболочки двенадцатиперсной кишки с точечным отверстием в центре. Открытие и закрытие этого Отверстия осуществляется группой гладких мышц - сфинктером Олди. Общий желчный проток в большинстве случаев сливается у выхода! в двенадцатиперстную кишку с главным панкреатическим протоком!! Выход желчи и панкреатического сока через один сосочек - это тоже одно из условий развития панкреатита. Так мы очень кратко познакомились с устройством и функционированием поджелудочной железы, чтобы в дальнейшем нам было легче понять причины заболевания этого органа.

Знать о себе как можно больше — вот что обязательно необходимо, чтобы прожить дольше и без болезней.

Как видим, поджелудочная железа многими способами защищается от агрессивного для нее панкреатического сока - здесь и выработка малоактивных проферментов, и защита протоков прочным эпителием, и секреция эпителием кислых веществ, которые дополнительно препятствуют активации ферментов, так как последние активны только в щелочной среде. Из-за очень тонких протоков и большого количества панкреатического сока последний выделяется в двенадцатиперстную кишку под большим давлением (300 - 350 мм вод. столба, а для сравнения - давление венозной крови ровно 60 — 100 мм вод. ст.).

Второй важной составляющей панкреатического сока после ферментов является гидрокарбонат натрия, придающий ему щелочную реакцию (рН 7, 8 - 8, 4).

В панкреатическом соке также много кальция (до 60 мг/л). Его концентрация зависит в основном от содержания кальция в крови.

В щелочной среде особенно легко выпадают в осадок (и образуют камни) соли фосфорнокислого кальция, а этих солей особенно много в коровьем молоке. В женском молоке (как об этом уже говорилось в 7-ой главе) имеется только дигидрофосфат кальция СаРОдЬ, который не выпадает в осадок, а в коровьем только гидрофосфат кальция, который при кипячении молока переходит в фосфат кальция (эта соль даже в нейтральной среде плохо растворима, а в щелочной тем более). Так мы уже вплотную подошли к основной причине заболеваний поджелудочной железы.

По данным клинических наблюдений обызвествления (выпадение в осадок солей кальция) поджелудочной железы встречается в 72% всех случаев панкреатита и является достоверным его симптомом.

Выше я уже писал, что пусковым моментом для панкреатита является препятствие оттоку панкреатического сока. Таким препятствием чаще всего является образовавшийся в каком-то из протоков камень (или множество мелких камней в мелких протоках). В протоке создается большое давление, в результате чего может произойти или подвижка камня и он при этом нарушит целостность эпителия (процарапает его) и протеолитические ферменты проникнут к незащищенным ацинозным (секретирующим) клеткам и переварят их. Или же под большим давлением панкреатический сок просочится сквозь эпителий и достигнет ацинозных клеток и переварит их.

Очень часто заболевания поджелудочной железы следуют за желчнокаменной болезнью. И объясняется это тем, что желчный и панкреатический протоки в большинстве случаев перед выходом в двенадцатиперстную кишку объединяются в один проток, который на выходе может быть перекрыт желчным камнем. В итоге желчь не может выйти в двенадцатиперстную кишку и происходит рефлюкс (забрасывание) желчи в проток поджелудочной железы, что способствует внутрипротоковой активации ферментов. А если еще учесть, что при закупорке камнем сфинкера Одди повышается внутрипротоковое давление, в результате чего повреждаются базальные мембраны (пограничная пленка между эпителием и прилегающими клетками) ацинусов (маленьких групп клеток, секретирующих панкреатические ферменты) с последующим, процессом самопереваривания, то становится совершенно ясно, как желчнокаменная болезнь может спровоцировать болезни поджелудочной железы.

Рефлюкс желчи в панкреатические протоки является основным механизмом, стимулирующим активацию ферментов внутри самой железы, в результате чего начинается переваривание клеток этой же железы.

Даже в тех случаях острого панкреатита, когда рентгенологически или с помощью УЗИ не удается выявить желчные камни, все равно следует думать о миграции мелких камней как об очень возможной причине панкреатита. Имеются доказательства, что в 88% случаев острого панкреатита в течение 10 дней после начала приступа в кале есть мелкие камни.

Таким образом, острый панкреатит связан с временной закупоркой большого панкреатического протока и с рефлюксом желчи. А хронический панкреатит связан с закупоркой мелких протоков кальциевыми камнями.

Патология желчевыводящих путей является частой причиной и хронического панкреатита, при этом вовлечение поджелудочной железы в патологический процесс прямо зависит от давности поражения желчных путей.

Причиной болей при панкреатитах является растяжение протоков поджелудочной железы при повышении в них давления. Б связи с этим все, что препятствует оттоку секрета и стимулирует секрецию железы, вызывает боль. Поэтому, как правило, боли возникают после приема жирных, жареных или острых блюд. В этих случаях выделяется желчь и панкреатический сок, что в итоге создает большое давление в закупоренном протоке.

Желчегонные средства, стимулирующие секрецию желчи, также являются причиной усиления болей при панкреатите.

Среди всех больных острым панкреатитом 70% составляют женщины. Но женщины чаще мужчин болеют и желчнокаменной болезнью. Почему женщины чаще болеют желчнокаменной болезнью - было сказано в предыдущей главе, а так как панкреатит чаще всего провоцируется желчнокаменной болезнью, то становится ясно, почему панкреатитом в большинстве случаев болеют женщины.

Проявления хронического панкреатита складываются из трех основных синдромов: воспалительно-деструктивного, синдрома нарушения внешней секреции и синдрома нарушения внутренней секреции.

Последний синдром проявляется нарушением толерантности (терпимости) к глюкозе, снижением секреции этой железой инсулина и глюкагона, что в итоге и приводит к сахарному диабету.