Районные, городские организации здравоохранения. 1-й этап – диагностика тревожного расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое

1-й этап – диагностика тревожного расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое), в том числе с целью отграничения тревожно-фобического расстройства от внешне похожих симптомов различных соматических заболеваний и органических мозговых поражений.

Обследование и его кратность. Проводится, как правило, одновременно с этапом 2. Объем обследований: смотри F40.

2-й этап – лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений; долечивающая (стабилизирующая) терапия для закрепления результатов.

Этап стабилизирующей терапии и восстановления социальной адаптации начинается со времени постановки диагноза.

Ожидаемый результат: полная редукция или значительное уменьшение симптоматики, повышение или восстановление уровня функционирования и социальной адаптации. Эффект терапии оценивается по редукции:

тревоги, возникающей в момент совершения действий и социальных контактов;

тревоги ожидания пугающей ситуации;

избегания социальной активности и контактов;

коморбидных расстройств, в частности депрессии и других тревожных расстройств.

Продолжительность: 6-12 месяцев.

Условия лечения: как правило, амбулаторно.

Характер и алгоритм лечения: в большинстве случаев лечение комбинированное (фармако- и психотерапия), фармакотерапия важна на первых этапах для получения быстрого анксиолитического эффекта; постепенно возрастает доля психотерапевтических воздействий при постепенном отказе от фармакотерапии.

Для фармакотерапии используются следующие лекарственные средства:

трициклические (гетероциклические) антидепрессанты: кломипрамин – 5-250 мг/сутки, имипрамин – 100-200 мг/сутки, мапротилин – 100-250 мг/сутки, амитриптилин – 50-250 мг/сутки;

антидепрессанты группы СИОЗС: пароксетин – 20-40 мг/сутки), флувоксамин – 100-300 мг/сутки, эсциталопрам – 5-20 мг/сутки, сертралин – 50-150 мг/сутки, циталопрам – 10-60 мг/сутки, флуоксетин – 40-60 мг/сутки;

при недостаточной эффективности антидепрессантов группы СИОЗС рекомендуется назначение антидепрессантов группы СИОЗСН (венлафаксин, начальная доза – 75 мг, терапевтическая – 225 мг/сутки), милнаципран, начальная доза – 50 мг, терапевтическая – 100 мг/сутки).

Использование антидепрессантов группы СИОЗС и СИОЗСН особенно показано при наличии коморбидной депрессии.

Для более быстрого достижения эффекта в первые 2-3 недели рекомендуется сочетание антидепрессантов группы СИОЗС с анксиолитическими средствами, производными бензодиазепина.

Анксиолитические средства из группы бензодиазепинов: в первую очередь алпразолам (начальная доза – 0, 25-0, 5 мг/сутки; максимальная доза – 0, 75-3 мг/сутки) и клоназепам (начальная доза – 0, 5-1, 5 мг/сутки; максимальная доза – 0, 5-4 мг/сутки). Другие лекарственные средства этой группы (оксазепам, лоразепам и другие) при данном расстройстве малоэффективны.

Бета-адреноблокаторы используются кратковременно, преимущественно для купирования соматических проявлений тревоги. Применяются пропранолол (40 мг за 45-60 минут до попадания в ситуацию психоэмоционального и физического стресса), при генерализации тревоги – атенолол (50-100 мг/сутки).

Дополнительные трудности. Назначение бета-адреноблокаторов противопоказано при бронхиальной астме, сердечно-сосудистой недостаточности, брадикардии.

Для профилактики развития зависимости прием анксиолитических средств из группы бензодиазепинов не должен превышать 2-3-х недель и сопровождаться врачебным наблюдением (смотри F40).

Психотерапия является обязательной частью лечебных мероприятий. Цель – замена тревожных реакций на более адаптивное поведение.

Используются когнитивно-бихевиоральная терапия, десенсибилизационные стратегии (например, метод градуированной экспозиции пугающей ситуации), когнитивное реконструирование, релаксация, аутотренинг, гипнотерапия.

3-й этап – реабилитация, включающая профилактическую терапию, направленную на предотвращение рецидивов и поддержание устойчивой ремиссии (в части случаев); восстановление прежнего уровня социальной, семейной и трудовой адаптации.

Обязательной частью лечебных мероприятий является психотерапия. Акцент ставится на тренировке социальных навыков; групповых формах работы; также используются психообразование, группы само- и взаимопомощи; психосоциальная реабилитация.

2-й уровень –