Районные, городские организации здравоохранения. 1-й этап – диагностика расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое

1-й этап – диагностика расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое).

Обследование и его кратность: смотри F41.2 – F41.9 1-й уровень.

При наличии неврологической симптоматики показаны консультация невролога, МРТ или КТ головного мозга. У детей необходимо определение наличия стрептококковой инфекции, консультация невролога.

2-й этап – купирующая терапия. Лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений; долечивающая (стабилизирующая) терапия для закрепления результатов.

Ожидаемый результат: значительное уменьшение симптомов, упорядочивание поведения.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровни оказания медицинской помощи: смотри F41.2 – F41.9 1-й уровень. Проводится одновременно с этапом 2, чаще – в стационарных, реже – в амбулаторных условиях.

Продолжительность: при стационарном лечении – 3-6 недель, при амбулаторном – 2-4 месяца.

Условия лечения: стационарное, отделение дневного пребывания, амбулаторное, в зависимости от тяжести, длительности расстройства и выраженности социальной и бытовой дезадаптации. Показаниями к стационарному лечению являются ситуации, когда члены семьи поддерживают компульсивное поведение пациента; безуспешность предшествовавшего амбулаторного лечения; необходимость подбора комбинаций лекарственных средств; сопутствующие психические расстройства – депрессия, тикозные гиперкинезы, расстройства личности, зависимости и другие.

Характер и алгоритм лечения. Эффективны фармакотерапия и психотерапия, которые, как правило, используются совместно. В некоторых случаях может быть использована только психотерапия.

Фармакотерапия. Показаниями являются: сопутствующая депрессия; сопутствующие тики; безуспешные попытки проведения психотерапии; преобладание обсессий; значительная тяжесть симптомов; слабая мотивация к лечению (вследствие большой давности заболевания, недостаточной критики и других); желание самого пациента.

Лекарственными средствами первого ряда являются ТЦА – кломипрамин и антидепрессанты группы СИОЗС.

Особенности тактики лечения обсессивно-компульсивного расстройства (далее – ОКР) антидепрессантами:

назначение максимально переносимых дозировок;

длительный латентный период – до развития эффекта может пройти 2-3 месяца;

хорошая переносимость лекарственных средств этими пациентами.

Антидепрессант применяют в максимально переносимой дозировке 3 месяца, при полной неэффективности его заменяют другим.

Для вывода о резистентости к лечению необходимо испробовать кломипрамин и последовательно два антидепрессанта группы СИОЗС, причем каждый из них должен применяться в максимальной дозировке не менее 3 месяцев. При частичном ответе на лечение прием его продолжают, прибавляя к антидепрессанту другие лекарственные средства.

Лекарственные средства для лечения обсессивно-компульсивного расстройства представлены в таблице 12.

3-й этап – реабилитация, включающая профилактическую терапию, направленную на предотвращение рецидивов и поддержание устойчивой ремиссии (в части случаев); восстановление уровня социальной, семейной и трудовой адаптации.

Лечение нужно продолжать не менее 1 года после формирования ремиссии. При лечении обсессивно-компульсивного расстройства антипсихотики не относятся к лекарственным средствам первого выбора, а используются лишь в некоторых терапевтически резистентных случаях.

Действия при отсутствии результата. Терапевтическая резистентность. Если монотерапия антидепрессантами оказалась малоэффективной или неэффективной, то возможно проведение комбинированной психофармакотерапии.

Наиболее часто антидепрессант комбинируют с антипсихотиком или клоназепамом. В самых тяжелых случаях оправдана комбинация антидепрессант + антипсихотик + клоназепам. Следует учитывать, что у некоторых пациентов терапия антипсихотиками (особенно атипичными) вызывает усиление существующих навязчивостей и появление новых.

При сочетании обсессивно-компульсивного расстройства с тиками или шизофренией антипсихотики назначают как лекарственные средства первого ряда (рисперидон, галоперидол), а при их неэффективности используют сочетание антипсихотика и антидепрессанта. При сочетании ОКР с тиками возможно использование сульпирида в дозе 200-600 мг/сутки.

Психотерапия. Среди психотерапевтических методик наиболее эффективной является когнитивно-бихевиоральная терапия. Она основана на сочетании провокации навязчивости и предотвращения ритуала. Если же проводится только медикаментозное лечение, то нередко после его окончания быстро наступает рецидив.

При преобладании компульсий показана поведенческая (бихевиоральная) психотерапия, при преобладании обсессий – когнитивная психотерапия.

Другие методы работы с обсессиями:

экспозиция в воображении – магнитофонная запись речи терапевта или пациента на тему обсессий, либо пациент пишет на бумаге, проговаривает содержание обсессий;

выражение в числах реальной вероятности негативного события и доли ответственности больного за это событие (мысли – стимулы);

метод «этикетка на симптом» – проговаривание того, что обсессия – это патологический симптом;

позитивная интерпретация – подчеркивание того, что человек с контрастными навязчивостями отличается особыми моральными качествами и религиозностью.

Родственников необходимо информировать о природе заболевания и правилах поведения с пациентом, они не должны поддерживать ритуалы больного. В некоторых случаях для достижения результата может потребоваться проведение семейной терапии.

Психообразование, группы само- и взаимопомощи являются важной частью психосоциальной реабилитации.

2-й уровень –