Особенности эпидемиологии и профилактики наиболее распространенных внутрибольничных инфекций

Факторы риска инфицирования нижних дыхательных путей можно объединить в несколько групп.

1. Связанные с состоянием макроорганизма: возраст (новорожденные, старики), тяжесть основного заболевания, сопутствующая патология легких, нарушение сознания, иммунодефицитные состояния, вирусная инфекция дыхательных путей.

2. Повышающие риск колонизации ротоглотки и желудка возбудителями: применение антибиотиков, факторы, способствующие ретроградной колонизации верхних дыхательных путей из желудка (ахлоргидрия, заболевания желудочно-кишечного тракта, неправильное или недостаточное питание, применение антацидов), нерегулярная и некачественная антисептика рук персонала, плохая дезинфекция дыхательной аппаратуры и средств ухода, неправильная техника выполнения лечебных и диагностических манипуляций.

2. Способствующие рефлюксу и аспирации: искусственная вентиляция, трахеостомия, использование назогастрального или ротогастрального зонда, неизменно горизонтальное положение больного (на спине), коматозное состояние, аспирация околоплодной жидкости у новорожденных.

3. Препятствующие нормальному отхождению мокроты: хирургическое вмешательство на голове, шее, в области груди или верхней части брюшной полости, интубация, применение некоторых лекарственных препаратов (морфиноподобные препараты, ингаляционные анестетики и т.п.), иммобилизация.

Основные направления предупреждения развития инфекции в нижних дыхательных путях предусматривают: эффективное лечение основного заболевания (сокращение сроков пребывания в отделении, уменьшение внутренних факторов риска и т.д.), рациональный выбор аппаратуры для ИВЛ, качественный уход за эндотрахеальными трубками и трахеостомами (разумное сокращение длительности ИВЛ, своевременное удаление накапливающихся секретов, промывание трахеостом и прилегающих областей), увлажнение воздуха для предупреждения пересыхания слизистой, нарушающего функцию реснитчатого эпителия, санация трахеобронхиального дерева с соблюдением требований асептики (мытье или гигиеническая антисептика рук, использование стерильных перчаток, использование отсасывающих катетеров однократного применения, использование стерильных жидкостей для орошения), регулярный уход за полостью рта, эффективная дезинфекция дыхательной аппаратуры, своевременное удаление назогастрального зонда, рациональное применение антибиотиков.

Внутрибольничные инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) связаны с их катетеризацией. Частота таких осложнений напрямую зависит от длительности нахождения катетера в мочевом пузыре. Даже при применении закрытых стерильных дренажных систем к 15 дню катетеризации инфекция развивается у 50% катетеризированных больных. При продолжительности катетеризации в один месяц инфекция обнаруживается практически у 100% больных. В случае использования открытых дренажных систем риск инфицирования значительно увеличивается: на 5-7 сутки инфекция развивается почти у 100% пациентов. Другими факторами риска ИМВП являются нарушения в обслуживании катетеров, пожилой возраст больных, ослабленное здоровье, отсутствие антибиотиков. У женщин ИМВП развивается чаще, чем у мужчин.

Катетер-ассоциированные ИМВП часто протекают без видимых симптомов и могут спонтанно заканчиваться при удалении катетера. Однако у части пациентов риск активизации инфекции сохраняется до 30 суток после его извлечения. В 4 - 6% случаев ИМВП сопровождается бактериемией.

Заражение больных возможно эндогенным и экзогенным путем. Эндогенное заражение происходит в связи с колонизацией периуретральной области и наружных отделов уретры постоянными обитателями кишечника (особенно у женщин и пациентов с недержанием мочи). При определенных обстоятельствах, в частности при трансуретральных манипуляциях (диагностических и лечебных), при застое мочи возможна активизация микроорганизмов, присутствующих в уретре. Кроме того, микроорганизмы, колонизирующие влагалище и периуретральную область, могут мигрировать в мочевой пузырь по внешней поверхности катетера.

Экзогенное заражение возникает через неадекватно обработанное оборудование (катетеры, цистоскопы, другие инструменты), загрязненные материалы, растворы медикаментов и антисептиков, через руки медицинских работников.

Для предупреждения ИМВП их катетеризацию следует проводить только по строгим показаниям. Постановка и обслуживание катетеров должны производиться обученным персоналом. Необходимо тщательно мыть руки до и после постановки катетера, а также после любых манипуляций по обслуживанию дренажной системы. Для защиты кожи рук следует использовать одноразовые (нестерильные) или адекватно продезинфицированные многоразовые перчатки.

Лучше использовать закрытые стерильные дренажные системы, имеющие специальные выходы для отбора проб мочи. Промывания (ирригации) мочевого пузыря должны проводиться по конкретным клиническим показаниям. Эффективность их для профилактики инфекции не доказана. Замена катетера производится по клиническим показаниям с учетом рекомендаций фирмы-изготовителя.

При выборе катетера учитывают материал, из которого он изготовлен (токсичность по отношению к тканям мочевого пузыря, возможность отложения неорганических солей на поверхности катетера, вероятность роста микроорганизмов и образования биопленки на поверхности), форму, конструкцию. Желательно использовать катетеры минимальных калибров с хорошим дренажом и с минимальным размером баллона, который заполняется стерильной водой. При необходимости многократных орошений мочевого пузыря лучше использовать трехпросветный катетер.

Перед установкой катетера гениталии должны быть тщательно вымыты водой с мылом. При необходимости можно использовать водные растворы антисептиков. Для обмывания кончика уретры используют стерильную воду или физиологический раствор. Уретру смачивают стерильным гелем с добавлением анестетика. Катетеризацию проводят в асептических условиях с использованием стерильных катетеров и инструментов.

Для ограничения перемещений катетера в уретре его следует без натяжения прикреплять к бедру пациента. Дренажные системы должны быть надежно герметизированы, удобно размещены для больного и обслуживающего персонала. Для обеспечения беспрепятственного оттока мочи, снижения риска контаминации мочеприемник должен находиться ниже уровня мочевого пузыря без контакта с полом и мебелью. Опорожнение мочеприемника производится через 8 ч или после заполнения на три четверти объема. При опорожнении следует избегать контаминации коллектора. После опорожнения горловина мешка дезинфицируется и высушивается. При повреждении или смене катетера мочеприемники заменяются вместе с системой.

Промывание катетера для удаления сгустков крови производится с соблюдением асептики, использованием стерильной воды и инструментов. Промывание дренажей может приводить к инфицированию мочевых путей и бактериемии за счет вымывания адгезированных колоний микроорганизмов. Добавление в промывной раствор антисептиков не предотвращает развитие инфекции.

Инфекции, связанные с внутрисосудистыми устройствами. Частота катетер‑ ассоциированных инфекций колеблется от 4 до 18%. Основными путями проникновения микроорганизмов в сосудистое русло являются: место прокола кожи в месте введения катетера и прикрепления к его наружной поверхности; канюля или порты для введения лекарственных препаратов при нарушении асептики в процессе эксплуатации и ухода за катетером; использование контаминированных инфузионных растворов; гематогенный путь колонизации катетеров (наиболее редкий). Чаще всего катетеры колонизируются микроорганизмами, находящимися на коже пациента.

Катетеризация бедренных вен сопровождается бó льшим риском осложнений, чем катетеризация подключичной и яремной вен. Замена катетеров по проводнику увеличивает вероятность инфицирования и поэтому должна применяться в крайнем случае.

Постановка внутрисосудистых катетеров должна производиться в стерильных условиях в асептических или чистых помещениях. Использование периферических катетеров предпочтительнее центральных. Целесообразно использовать полиуретановые или тефлоновые катетеры.

Загрязненная кожа должна быть вымыта с мылом и водой, затем обработана любым разрешенным к применению антисептиком по указанному режиму (антисептики с остаточным действием: спиртовый раствор хлоргексидина, повидон-иодин и др.). Применять спиртовые растворы иода запрещается. Лучше использовать марлевый, а не ватный тампон. Перед началом процедуры кожа должна быть сухой (таким образом обеспечивается экспозиция для действия антисептика).

При необходимости волосы удаляются с помощью депиляториев или машинки. Бритье волос наименее предпочтительно из-за увеличения микробной колонизации.

Техника пункции и катетеризации должна быть минимально травматичной для тканей. Чтобы предотвратить занос микроорганизмов в рану при перемещении катетеров в тканях, их следует прочно фиксировать к коже лигатурой или стерильным пластырем. Место введения должно быть прикрыто стерильной салфеткой, позволяющей осматривать катетер. Может использоваться марля, фиксируемая лейкопластырем, или прозрачная пленка. В последнем случае достигается лучшая защита от экзогенного загрязнения, намокания и облегчается контроль места введения.

Следует ежедневно осматривать или пальпировать место постановки катетера для определения признаков воспаления. Прозрачные повязки можно заменять 1 раз в 3-7 дней в зависимости от типа и специализации пленки, стерильные марлевые салфетки ‑ через 2-3 дня. При промокании, загрязнении или повреждении повязку заменяют немедленно.

При замене повязки руки должны быть обязательно вымыты. В качестве альтернативы можно использовать гигиеническую антисептику рук.

Для смены повязки должна использоваться укладка со стерильными материалами.

После удаления старого лейкопластыря и марлевой салфетки тщательно осматривается место введения катетера. При наличии гиперемии, подтекания крови или болевых ощущений больной должен быть осмотрен врачом для решения вопроса о дальнейшем использовании катетера.

Кожа очищается с помощью антисептика (спиртовым раствором хлоргексидина, повидон-иодином или 70% спиртом) от места введения катетера кнаружи. После этого на сухую кожу накладывается новая повязка и закрепляется пластырем в виде «штанишек».

Катетер с соблюдением асептики плотно притирается к трубке системы для инфузий, в некоторых случаях посредством стерильного переходника. Место соединения фиксируется пластырем.

Системы для введения лекарств должны заменяться не реже, чем через 72 ч. Ежедневно заменяются системы для парентерального питания, после гемотрансфузии и инфузии плазмы и белковых препаратов, а также при использовании их для введения несовместимых лекарственных средств. Запрещается использовать системы, через которые проводилось переливание крови, её продуктов или жировых эмульсий для введения других парентеральных растворов.

Длительность инфузии липидосодержащих растворов для парентерального питания не должна превышать 24 ч. Длительность введения жировой эмульсии не должна превышать 12 ч.

Все парентеральные растворы готовятся в аптеке в шкафу с ламинарным потоком воздуха с использованием асептической технологии. При необходимости приготовления растворов в отделении, это делает специально обученная медицинская сестра в специально отведенном помещении. Перед приготовлением парентеральных растворов медицинская сестра обрабатывает руки антисептиком, надевает маску, стерильный халат и перчатки. Дверь в помещение закрывается. Запрещается готовить парентеральные растворы у постели больного.

Перед использованием флаконы с парентеральными растворами визуально проверяют на мутность, протечки, трещины, наличие частиц. Обязательно обращают внимание на срок годности.

Для разведения растворов «ех tempore» используют растворы в малой расфасовке в индивидуальных для каждого больного флаконах.

После окончания инфузии катетер закрывают стерильной заглушкой. Если пробка резиновая, гепариновый замок (5мл изотонического раствора + 2500 ед. гепарина) образуется прокалыванием пробки тонкой иглой со шприцем, после предварительной обработки её спиртом. При использовании пластмассовых непрокалываемых пробок гепариновый раствор вводится в катетер до постановки заглушки. Заглушку фиксируют пластырем. Правильность постановки гепаринового замка проверяется отсутствием крови в катетере. Если кровь в катетере присутствует, производится повторная постановка гепаринового замка.

Любые манипуляции с катетером или системой для введения лекарств должны проводиться в асептических условиях.

Перед удалением катетера необходимо очистить кожу спиртовым раствором хлоргексидина, повидон-иодина. Перед удалением катетера кожа должна быть сухой. При наличии клинических показаний для микробиологических исследований необходимо с соблюдением асептики с помощью стерильных ножниц отрезать дистальную часть (около 5 см) катетера и поместить ее в стерильный контейнер. Наложить стерильную салфетку на рану. Отметить в истории болезни (или другой медицинской документации) время удаления катетера.