Главная страница Случайная страница
КАТЕГОРИИ:
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Дифференциальный диагноз
|
|
Ведущим клиническим синдромом у нашего пациента является синдром костной патологии, который и обусловливает жалобы, предъявляемые пациентом.
На основании данных, полученных при анализе жалоб пациента (боли в поясничной области), анамнеза болезни (количество плазмоцитов в миелограмме 13%, рентгенологическое исследование – данные за очаги остеолиза в поясничных позвонках, деструкция ребер), объективного состояния (сглаженность поясничного лордоза), лабораторных методов исследования (лейкопения, умеренная анемия, незначительная тромбоцитопения, наличие юных форм нейтрофилов, лимфоцитоз, ускоренное СОЭ, незначительная ферментемия, повышенное содержание общего белка и альбуминов в крови) можно заподозрить у нашего пациента наличие следующих заболеваний: 1) системный остепороз; 2) первичный гиперпаратиреоз; 3) множественная миелома (диффузно-узловая форма).
Дифференциальная диагностика системного остеопороза и множественной миеломы
| результаты | Диффузно-узловая форма ММ | Системный остеопороз |
| Клин. анализы | СОЭ , реже ® Белок в моче есть Реакция на белок Бенс-Джонса – полож. | ® Отсутствие Отрицательная |
| Биохим. анализы | Белок в крови; реже® Белковые фракции; чаще g-фракция; реже® Кальций крови ; реже® Фосфор крови ® Щелочная фосфатаза Кальций в моче; реже® | ® ® ®; (крайне редко) ®; реже¯ ¯; реже® ®; реже |
| Стернальная пункция | количество плазмоцитов и ретикулоцитов | Без патологии |
| Иммунофлюоресцен- ция с моноклон. АТ | один из иммуноглобули- нов | Без патологии |
Дифференциальная диагностика первичного гиперпаратиреоза и ММ
| Миеломная болезнь | Гиперпаратиреоз | |
| Локализация боли | Чаще поражается позвоноч- ник, реже - ребра | Чаще трубчатые кости, реже позвоночник |
| Походка | Изменена не значительно | Значительно изменена («утиная») |
| Клин. анализы | СОЭ; реже® Белок в моче есть Р-ция на белок Бенс-Джонса - положит. | СОЭ ® Отсутствие Отрицательный |
| Биохим. анализы | Белок в крови; реже® Белковые фракции; чаще g-фракция; реже® Кальций крови ; реже® Фосфор крови ® Щелочная фосфатаза Кальций в моче; реже ® Фосфор в моче® Пролин и оксипролин в моче ® паратгормон в крови® | ® ® значительно значительно¯ значительно значительно |
| Рентгенография | Очаговые изменения | Системный остепороз |
| УЗИ | Паращитовидные железы без патологии | Увеличение размеров |
| Стернальная пункция | количество плазмоцитов и ретикулоцитов | Без патологии |
® - норма; - увеличение от нормы; ¯ - снижение от нормы
План лечения
Принимая во внимание поставленный и обоснованный диагноз целесообразно назначение следующего лечения:
Стандартное лечение состоит в применении интермиттирующих курсов алкилирующих препаратов – мелфалана (8 мг/м'), циклофосфамида (200 мг/м' в день), хлорбутина (8 мг/м' в день) в сочетании с преднизолоном (25 – 60 мг/м' в день) в течение 4 – 7 дней каждые 4 – 6 нед. Цитостатический эффект при использовании этих алкилирующих агентов примерно одинаковый, возможно развитие перекрестной резистентности. При чувствительности к лечению обычно быстро отмечаются уменьшение болей в костях, снижение гиперкальциемии, повышение уровня гемоглобина крови; снижение уровня сывороточного М-компонента происходит через 4 – 6 нед от начала лечения пропорционально уменьшению опухолевой массы. В то же время экскреция легких цепей уменьшается уже в течение 1-й недели. С помощью этих средств почти у 60% больных достигается снижение уровня сывороточного М-компонента и опухолевых клеток в 3 раза. Не существует единого мнения относительно сроков проведения лечения, но, как правило, его продолжают в течение не менее 1 – 2 лет при условии эффективности.
Кроме цитостатической терапии, проводят лечение, направленное на предупреждение осложнений. Для снижения. и профилактики гиперкальциемии применяют глюкокортикоиды в сочетании с обильным питьем. Для уменьшения остеопороза назначают препараты витамина D, кальций и андрогены, для предупреждения уратной нефропатии – аллопуринол при достаточной гидратации. В случае развития ОПН используют плазмаферез вместе с гемодиализом. Плазмаферез может быть средством выбора при синдроме гипервязкости. Сильные боли в костях могут уменьшиться под влиянием лучевой терапии.