Техника общего обследования.

Обследование живота является трудным и требует от врача большой чувствительности в кончиках пальцев. В отличие от других частей тела, особенно конечностей, функциональные расстройства в области живота не удается распознать не только прямо, но и с помощью дополнительных методов они диагностируются приблизительно или не диагностируются вообще. Кроме того, дополнительные исследования бывают дорогостоящими, требуют большой затраты времени и обре­менительны для больных. Тщательное физикальное обсле-
дование способствует целенаправленному применению дополни тельных методов диагностики и избежанию ненужных манипуляций. Следует постоянно помнить, что заболевания живота могут иметь не только органическое, но и функциональное проис-хождение. Их удается проследить на протяжении мно­гих лет. Но больные с функциональны-ми расстройствами могут иметь и органическое заболевание. При физикальном обследовании можно установить степень тяжести заболевания и в большинстве случаев оценить необходимость срочного лечения. Однако для такой оценки требуется определенный опыт. Даже опытные врачи не избавлены от возможных оши­бок. В этой связи менее опытным врачам необходимо изу­чить типичную симптоматику, чтобы распознавать эту тяжелую патологию. Для постановки диагноза абдоминального заболевания большое значение имеет анамнез. Так как дополнительные методы исследования имеют относительную диагностическую ценность, к окончательному решению можно прийти, учитывая данные анамнеза и результаты физикального обследования. Будет нелишним повторить, что висцеральная боль исходит из полых органов желудочно-кишечного тракта, она вызывается растяжением, вздутием или спазмом и про­водится с обеих сторон чревными нервами. Тканевые повреж­дения, ожог, разрез и прокол слизистой оболочки, стенки и висцеральной брюшины желудочно-кишечного тракта и боль­шого сальника не вызывают боли. Висцеральная боль ощу­щается в мезогастрии, в основном вокруг пупка, и больной не может ее точно определить. Боль бывает непостоянной и уменьшается при движениях. Она часто сопровождается тошнотой, рвотой, сердцебиением и беспокойством. Соматическая боль исходит из париетальной брюшины, брыжеек тонкой и тол­стой кишки, малого сальника и забрюшинного пространства. Она проводится по соматическим чувствительным волокнам, бывает асимметричной, постоянной и строго ограниченной. Движение или сотрясение тела усиливает боль. Поэтому больные принимают вынужденное положение лежа с подтя­нутыми ногами или сидя, согнувшись и подтянув ноги при забрюшинных болях.

Анамнез рекомендуется собирать в определенной после­довательности, расспрашивая больных и получая ответы в следующем порядке:

Что?

Где?

Когда?

Почему?

Что? Этим вопросом выясняется характер боли, что позво­ляет сделать заключение о ее происхождении. Жжение ис­ходит из слизистой оболочки, которая воспалена или имеет дефект. Оно обусловлено реакцией окружающих тканей. По­ражение только слизистой не вызывает боли. Ощущение давления в виде переполнения или вздутия, которое может доходить до тупой боли, вызвано, как правило, растяжением глубоких слоев стенки органов

(висцеральная боль). Схват­ки, которые могут усиливаться до колики и в крайнем слу­чае походить на родовые (непроходимость тонкой кишки), являются проявлением сокращения гладкой мускулатуры полого органа, стремящейся преодолеть препятствие (висце­ральная боль). Сверлящая боль, напротив, указывает на вос­палительное заболевание в наружных слоях стенки органа и серозной оболочке или на их прорастание раковой опухолью с перехо-дом на париетальную брюшину (соматическая боль). Тошнота возникает рефлекторно в результате затруднения опорожнения в верхнем отделе пищеварительного тракта или повы-шения давления в полом органе. Она прекращается после рвоты, если причина находилась в верхнем отделе же­лудочно-кишечного тракта, и не проходит, если была обус­ловлена повы-шенным давлением в желчных путях или высо­ким внутричерепным давлением.

Где? Точная локализация возможна только при соматиче­ской боли. При висцеральной боли, локализующейся в мезо­гастрии, заподозрить очаг заболевания удается лишь по ее различной для каждого органа иррадиации.

Когда? Некоторые абдоминальные заболевания имеют отчетливую временную зависи-мость. Эта временная схема может оказаться ведущей в диагностике, причем мы различаем:

Периодическую боль - Периодичность может растягиваться на целый год или занимать сутки. При дневном ритме удается в большинстве случаев установить зависимость от приема пи­щи (пример: язва двенадцатиперстной кишки - уменьшение боли после приема пищи. Абдоминальная ангина - усиление боли после приема пищи).

Эпизодическую боль - Симптомы возникают в виде при­ступов, неупорядоченных во вре-мени. Настоящая периодич­ность отсутствует. Приступ бывает короткий, но болезнь продол-жительная (пример: холецистохолангиопатия).

Постоянную боль - Она бывает непрерывной, волнообраз­ной или нарастающей по интен-сивности и не прекращающей­ся ни на один день. Она имеет соматический характер (при­мер: инфильтративный рак).

Беспорядочную боль - Продолжительность и характер боли меняются, часто она связана с эмоциональным напряжением (пример: возбудимая ободочная кишка).

Почему? По возможности пытаются выяснить разрешаю­щий фактор. При связи боли с эмоциональным напряжением или с приемом определённой пищи это не представляет труда. Боль может зависеть также от определенного положения те­ла (согнутое или горизонтальное положение при грыже пи­щеводного отверстия диафрагмы.

Сразу после такого опроса, в большинстве случаев доста­точного для выяснения настоящего заболевания, следует це­ленаправленно расспросить о перенесенных абдоминальных заболеваниях и особенно операциях. Больные часто забыва­ют о небольших, давно перенесенных операциях, и не связы­вают их с настоящим заболеванием. Но если больной само­стоятельно излагает настоящее заболевание по схеме «что- где-когда-почему», то он будет менее склонен к установ­лению искусственной связи с прошлыми заболеваниями, и врач получит лучшее представление об имеющихся жалобах. Если такая взаимосвязь все же имеется, то в большинстве случаев больной вспоминает о ней сам. Вопрос о перенесен­ных операциях важен для оперирующего хирурга по техни­ческим соображениям в любом случае и даже тогда, когда отсутствует их связь с настоящим заболеванием. Еще часто встречаются ошибочные диагнозы из-за того, что не был, за­дан вопрос о перенесенной операции или не было обращено внимание на рубцы.

После уточнения характера приступов, болей и перенесен­ных операций переходят к выявлению функциональных рас­стройств. У хирургических больных врача интересует прежде всего функция кишечника.

Задержка газов или дефекации как симптом кишечной непроходимости, неустойчивый характер дефекации (беспо­рядочное чередование поносов и запоров) как симптом стенози-рующего процесса, болезненные позывы к дефекации, так называемые тенезмы, или непроизвольное выделение ка­ла при попытке выпустить газы как симптом рака прямой кишки.

Примесь крови к калу или дегтеобразный стул (мелена) как проявление желудочно-кишечного кровотечения.

Многократная дефекация в течение дня одинаковыми пор­циями как симптом нервного, моторного или воспалительно­го расстройства, а также нарушения всасывания и перевари-вания (например, при хроническом панкреатите). Недержание кала как проявление заболева-ний заднего прохода.

Следующий вопрос относится к рвоте. В то время как рефлекторная рвота при болевом приступе и ранних стадиях воспаления или непроходимости не имеет большой диагности-ческой ценности, при полной непроходимости она позво­ляет судить о высоте стеноза. Если у больного рвота непе­реваренной пищей, то стеноз располагается выше кардии, а если рвотные массы смешаны с желудочным соком, то за­труднено прохождение через привратник. Примесь желчи исключает полную закупорку желчных путей, и непроходи­мость кишечника располо-жена ниже фатерова соска. Фекалоидная рвота указывает на задержку кала выше стеноза и наступает в конечной стадии кишечной непроходимости. Про­межуток времени от начала приступа до появления нереф­лекторной рвоты позволяет сделать определенное заключение о локализации непроходимости. При высокой непроходимо­сти (переход двенадцатиперстной кишки в тощую) рвота появляется рано, а при толстокишечной непроходимости ча­сто лишь на 2-3-й неделе.

Приходящая желтая окраска кожи, темная моча и обесцвеченный стул указывают на перенесенную желтуху. Стаз в отводящих желчных путях, обусловленный, прежде всего мелкими камнями, приводит к умеренной, преходящей жел­тухе и кожному зуду.

Общий осмотр вначале касается всего тела больного. Боль часто бывает, заметна по выражению лица больного, даже когда он не жалуется на нее. Бледное лицо с впалыми ще­ками и провалившимися глазами, с заострившимся носом вызывает подозрение на абдоминальное заболевшие, часто с воспалением брюшины. Его обозначают специальным тер­мином абдоминальное лицо или лицо Гиппократа. При ос­мотре глаз удается выявить желтуху или анемию. Состояние водного баланса можно оценить на основании наполнения периферических вен. Сухие кожа и язык часто наблюдаются при абдоминальных заболева-ниях и являются прогностичес­ки плохим признаком нарушения водно-солевого обмена, осо­бенно у пожилых больных.

При местном осмотре живота определяют вначале его внешний вид. В норме в положении больного лежа живот расположен ниже уровня груди. Напряжение брюш­ной стенки может быть мышечного или перитонеального (пе­ритонит) происхождения. Если брюшная стенка рас­положена выше грудной, то имеется ожирение или асцит. Если это изменение развилось в процессе настоя­щего заболевания, то оно может быть обусловлено сильно раздутым кишеч-ником при метеоризме, непроходимости или ростом опухоли. Тонкая брюшная стенка поз-воляет иногда увидеть патологическую перистальтику кишечника, опухоль или абсцесс. Если такое изменение отмечается только на од­ной стороне живота, то важен сравнительный осмотр.

После общего осмотра врач придвигается ближе к боль­ному. Вначале отыскивают после-операционные рубцы. Иногда их трудно различить в кожных складках, поэтому к ним нужно проявить больше внимания. Больной может не помнить о перенесенной операции. По рас-положению рубца можно сделать заключение о характере операции, который не всегда бывает известен больному. То же можно сказать о локализации anus ргаеr naturalis (противо-естественного заднего прохода). По расположению искусственного кишечного отверстия и свойствам выделяемого кала можно определить, какой отдел кишки выведен на переднюю брюшную стенку. Важно уточнить, был ли наложен одно-или двуствольный противоестест-венный задний проход. Это определяют по вывернутой слизистой оболочке с одним или двумя отверстиями. В неясных случаях удается проследить один или два кишечных канала пальцем, одетым в перчатку.
Заметные при осмотре, выступающие и переполненные венозные сплетения вокруг пупка
(голова медузы) указыва­ют на развитие окольного кровообращения при портальной гипертензии. Ненормальный тип оволосения (ли­шенная волос брюшная стенка у мужчин) бывает следствием первичного или вторичного гормонального расстройства. Он может указывать на цирроз печени, что важно для оценки операбельности.

После налаживания контакта с больным при опросе и осмотре приступают к пальпации.

Хороший контакт с боль­ным необходим при пальпации живота, так как больной не расслабит брюшную стенку или проявит защитную реакцию по отношению к обследующему, если будет, застигнут врас­плох. Это больше относится к детям, чем к взрослым. Теп­лые руки служат обязательным условием для пальпации. Холодные руки легко вызывают рефлекторное защитное на­пряжение брюшной стенки. При пальпации больной должен лежать горизонтально со слегка приподнятой головой, вытя­нутыми ногами и прижатыми к бокам руками. Глубокое ды­хание способствует снятию произвольного сокращения брюш­ной стенки. По правилам обследование нужно начинать оттуда, где, по сообщению больного, имеются наименьшие изменения, т. е. где патологического процесса вероятнее все­го нет (например, при подозрении на аппендицит - с левой стороны, при перитоните в нижнем отделе живота - с верх­него отдела и т. д.). Такая методика основана на том, что после причинения боли произвольное расслабление брюшной стенки даже в здоровой области зачастую становится невоз­можным.

Сначала пальпируют брюшную стенку и брюшину, что называется поверхностной паль-пацией. При этом нужно вна­чале прощупать изменения кожи и подкожной клетчатки, а затем мышцы и апоневроз. В большинстве случаев конту­ры прямых мышц живота отчетливо опре-деляются. Если эти мышцы хорошо развиты, то они затрудняют пальпацию жи­вота, и вообще у мускулистых больных трудно или даже невозможно прощупать внутрибрюшные изменения. Если контуры прямых мышц не определяются при обычной паль­пации, то для того, чтобы сделать их отчетливее, просят больного активно поднять верхнюю половину тела. При паль­пации апоневроза следует обращать внимание на отверстия в нем (эпигастральная грыжа, грыжа спигелиевой линии. Нормальная брюшина непосредственно не прощупы­вается. Ее воспаление проявляется рефлекторным напряже­нием брюшной стенки и болью. Однако выпя­чивание брюшины при грыжах или опухолях удается нащу­пать.

В области воспаленной брюшины возникает непроизволь­ное рефлекторное защитное напряжение, так называемый мы­шечный дефанс. Если имеется местный перитонит, то защитное напряжение удается определить пу­тем сравнительной пальпации со здоровой сто-роной. Степень защитного напряжения может варьировать от едва заметного (начинающийся аппендицит) до доскообразного (перфорация желудка).

Боль при надавливании как проявление перитонеального раздражения брюшины выявляется также при поверхностной пальпации. Ее перитонеальный генез подтверждается, если одно-временно возникает боль в момент прекращения давле­ния. Этот симптом проверяется путем быстрого одергивания руки после надавливания на брюшную стенку. Если в этой области брюшина воспалена, то возникает острая боль. При разлитом перитоните ее находят по всему животу, а при огра­ниченном перитоните - только в патологически измененных местах. Если при надавливании на брюшную стенку на проти­воположной стороне от исследуемой области возникает боль, то говорят о перекрестной боли от разгрузки. Легкое постукивание кончи-ками всех пальцев также может вызвать боль, которую называют болью от постукивания. Она также может быть перекрестной.
За поверхностей пальпацией следует глубокая. Сначала у лежащего больного прощупы-вают справа печень одной или двумя руками, наложенными одна на другую. Нижний край нормальной печени лежит по краю реберной дуги, поэтому при выдохе печень может не

прощупываться. Напротив, при глубоком вдохе она опускается, при этом у худощавых боль­ных ее край наталкивается на пальпирующие пальцы. Нор­мальная печень редко пальпируется.

Пальпацию селезенки лучше всего проводить в положении больного на правом боку с подогнутыми коленями и закинутой за голову рукой. Диагност находится справа и пальпи-рует двумя руками. Левая рука при этом продвигается в подре­берье в косом направлении снизу и изнутри кнаружи, в то же время правая рука сзади подталкивает ей навстречу левое подреберье. Но врач может расположиться также слева по­зади больного и прощупать левое подреберье двумя руками, наложенными одна на другую. Безразлично, какой из этих двух методов врач будет применять. Важно лишь то, чтобы врач в совершенстве владел применя-емым методом обсле­дования. В норме селезенка укрыта реберной дугой. Только увеличенную селезенку удается прощупать. Она тоже смеща­ется при дыханий и во время вдоха совершает характерное движение вниз и медиально. Данные полученные при паль­пации печени и селе-зенки, удается до некоторой степени уточнить с помощью перкуссии. Глубокую пальпацию осталь­ных отделов живота целесообразнее проводить наложенной плашмя рукой, то время как другая рука давит на нее сверху. Посредством легких движений обе­их рук вперед- назад
и по бокам удается определить гра­ницы, поверхность, плотность и подвижность пальпиру-емого образования. Для уточнения этих данных может потребовать­ся пальпация согнутыми пальцами с усиленным надавлива­нием. В нормальном животе можно прощупать аорту, поз-воночник, иногда слепую кишку и нижний край печени. Все остальные органы не прощупываются. Переполненные желудок или мочевой пузырь определяются в виде диффузного нечетко отграниченного образования, даже если они не изменены патологически. Все остальные плотные об­разования являются патологическими.

Обследование не должно быть болезненным. Однако при глубокой пальпации может появляться непереносимое, похо­жее на боль ощущение, которое больной иногда называет болью. Такое ощущение считается нормальным, если оно бу­дет той же интенсивности при сравнительной пальпации на противоположной стороне. Если имеется рефлекторное за­щитное напряжение, то глубокая пальпация бывает очень болезненной и в большинстве случаев невозможной. Тогда ее не следует проводить насильно.

Отдельные области живота удается обследовать точнее с помощью особых приемов.

В области желчного пузыря находит применение симптом Мерфи: если обоими большими пальцами постепенно давить под правую реберную дугу, то иногда при вдохе возникает внезапная боль. Симптом считается положительным, если эта боль совпадает по характеру с самостоятельной болью, отмечаемой при заболеваний желчного пузыря.
Раздражение дорсальной брюшины в области поясничной мышцы ведет к появлению псоас-симптома: попытка поднять вытянутую ногу при противодействии врача вызывает боль в нижней половине живота по околопозвоночной линии, обус­ловленную сокращением, поясничной мышцы.

Если воспаляется подвижный орган брюшной полости (подвижные отделы кишки, брыжейки), то боль усиливается от сотрясения живота. Ощупывание живота завер­шают глубокой пальпацией. В верхнем отделе живота по бо­кам от позвоночника обследуют би-мануально область почек. При этом между рукой, лежащей спе­реди, и другой рукой, двигающейся ей навстречу сзади, мож­но прощупать, прежде всего, нижний полюс правой почки. Расположенные в среднем и нижнем отделах живота пара- и превертебральные области пальпируют одной рукой через брюшную стенку (забрюшинное пространство, лимфатические узлы, мочеточник.

Хвост поджелудочной железы, лежащей в глубине брюш­ной полости слева от позвоноч-ника, можно проверить на бо­левую чувствительность с помощью особого приема по Малле-Ги. Это исследование проводится в правом боковом поло­жении больного с согнутыми коленями. Врач садится справа от больного на край кровати и продвигает свою левую руку в левое подреберье больного в направлении медиально снизу и латерально кверху и разгибает кисть так, чтобы кончики пальцев достигли глубины.
В каждое обследование при абдоминальных заболеваниях и вообще в каждое обследование больных старше 50 лет включается пальцевое исследование прямой кишки. При нем наря-ду с опухолями ампулярного отдела прямой кишки, заболеваниями предстательной железы у муж­чин и аномалиями положения матки у женщин можно уста­новить выбухание и болезненность от надавливания дугласова пространства. Болезненность переходной складки брюшины при надавливании указывает на воспаление органов таза, а выбухание - на абсцесс или внутрибрюшное кровотечение. Иногда в дугласовом пространстве удается нащупать очаг эндометриоза, метастазы в брюшину, опухоль сигмовидной кишки, миому матки или очень редко камни мочеточников или желчные камни, перфорировавшие тонкую кишку.

Перкуссия живота, как уже было упомянуто, может ока­зать помощь при определении раз-меров печени, селезенки и других патологических образований. При этом следует пом­нить, что перкуссии доступны образования, лежащие на глу­бине не более 5 см. Наполненные моче-вой пузырь и желудок удается определить перкуторно. То же отно­сится к выявлению асцита, для которого характерно подвижное притупление в боковых отделах живота, усиливающееся при поворотах больного. Чрезмерное скопление газа в кишеч­нике (метеоризм) и свободный газ в брюшной полости дают звонкий перкуторный звук. Эти состояния можно различить, так

как скопление свободного газа между брюшной стенкой и печенью ведет к исчезновению печеночной тупости при пер­куссии.

Путем выслушивания удается обнаружить изменение ки­шечных шумов и присутствие артериального шума. Нормаль­ные кишечные шумы возникают через неравные, иногда дли­тельные промежутки времени и имеют приглушенный буль­кающий тон. Начинающий диагност должен упражняться в выслушивании нормальных кишечных шумов, так как патологические изменения можно распознать только в сравнении с ними. Как правило, выслушиваются только шумы, возни­кающие в тонкой кишке. Ободочная кишка сокращается лишь около двух раз в день. Отсутствие кишечных шумов говорит о парезе или паралитической кишечной непроходи­мости. Интенсивный кишечный шум появляет­ся при усиленной перистальтике или при увеличении жидкого содержимого в кишечнике и сопровождает чаще всего воспаление кишечника (энтерит). Если при этом кишечник бы­вает раздутым, то стенки его растягиваются и кишечные шумы приобретают звонкий тон (механическая кишечная непроходимость). Они уже будут не приглу­шенными, а звонкими, что можно сравнить с натянутой стру­ной виолончели, которая дает более высокий тон, чем ослаб­ленная струна. Шум плеска возникает от поступления новых порций к уже скопившейся в кишке жидкости и поэтому слу­жит проявлением повышенного содержания жидкости в ки­шечнике. При сужении просвета кишки можно выслушать иногда шум прохождения через препятствие.

Систолический шум над аортой лучше всего выслушива­ется сразу ниже пупка и на 2-5 см левее от срединной линии.

Процесс обследования при абдоминальных заболеваниях можно представить в следующем обобщенном виде.