под контролем пальца, введенного

Рис. 12.9. Выделение желчного пузыря

в его просвет,

Рис. 12.10. Почти полный разрыв
печеночного протока при неосто
рожном выделении пузырного протока.

Рис. 12.11. Перевязка и пересече- Рис. 12.12. Гепатикохоледох, ошибоч-ние общего желчного протока, но перевязанный вследствие чрезмер-ощибочно принятого за пузырный ного подтягивания желчного пузыря, проток при параллельном их рас­положении и едином мышечном слое.

Рис. 12.13. Ошибочно перевязанный пузырный и прилегающий к нему правый печеночный протоки.

примет расширенный желчный проток за желчный пузырь с крупным камнем и произведет холецистэктомию с полным пересечением гепатикохоледо­ха (рис, 12.14). В подобных си­туациях необходимо предвари­тельно широко вскрыть желч­ный пузырь, удалить камни и определить состояние желчных протоков, произведя их иссле­дование изнутри (пальцем, зон­дом, с помощью холангиогра­фии и пр.). При близко распо­ложенном дефекте в стенке гепатикохоледоха необходимо удалить желчный пузырь, за исключением его части, находящейся вблизи общего желчно­го протока, а затем с помощью оставшихся стенок пузыря закрыть дефект гепатикохоледоха на Т-образном дренаже (рис. 12.15).

При пузырно-холедохеальных свищах во всех случаях желчный пузырь надо иссекать на расстоянии 1-1, 5 см от стенки общего желчного протока, что значительно облегчает закрытие дефекта протока путем наложения непрерывного или узловых швов либо ушиванием аппаратом УУС [Вино­градов В. В. и др., 1977]. В отдельных случаях при наличии в зоне свища инфильтрата и выраженных воспалительных изменений, когда ушивание культи пузырного протока нена-

Рис. 12.14. Ошибочное пересе­чение общего желчного прото­ка, принятого за отсутствую­щий пузырный проток, при пузырно-холедохеальном свище с крупным камнем в нем.

Рис. 12.15. Закрытие большого дефекта в гепатикохоледохе остатком желчного пузыря с использованием Т-образного дренажа.

дежно или произвести его нельзя, можно осуществить через нее дренирование гепатикохоледоха с помощью Т-образного дренажа.

Предлагавшиеся ранее для профилактики недостаточно­сти культи пузырного протока методы обработки ее путем скручивания, перегиба и т.д. в настоящее время оставлены. Это усложняет операцию, но не гарантирует от подобного осложнения, которое обычно возникает как следствие некорригированной желчной гипертензии. При последней культя пузырного протока может быть использована для временного декомпрессивного наружного дренирования общего желчного протока.

Наиболее часто серьезное повреждение внепеченочных желчных протоков происходит при остановке внезапно раз­вившегося во время холецистэктомии кровотечения из пузыр­ной или печеночной артерии, реже - из воротной вены. D. Moorhead и К. Warren (1976) при анализе причин повреж­дения желчных протоков у 958 больных установили, что у 34% из них оно возникло при остановке кровотечения в во­ротах печени. Естественно, что профузное кровотечение, воз­никшее во время холецистэктомии, выводит хирурга из равновесия, заставляет его спешить, в результате чего он про­изводит опасные и нерациональные действия. Самой частой причиной повреждения гепатикохоледоха при холецистэктомии является захватывание его кровооста­навливающим зажимом при попытке остановить кровотечение (рис. 12). Поскольку сосуды и желчные протоки распола­гаются близко друг к другу, то всякие манипуляции по оста­новке кровотечения (наложение зажима, прошивание и пере­вязка), нередко производимые вслепую при недостаточно осушенном операционном поле, могут привести к поврежде­нию желчных протоков (рис. 12.17). Кроме того, наличие плот­ных сращений либо воспалительно-инфильтративных измене­ний затрудняет идентификацию элементов печеночно-дуоденальной связки и источника кровотечения. Следует учитывать, что культя поврежденной артерии, сократившись, может уйти глубоко в ворота печени, располагаться за желчным прото­ком, а иногда и с медиальной его стороны. Имбибиция кровью жировой клетчатки подпеченочного пространства также ус­ложняет ориентировку в тканях, особенно у больных с ожире­нием.

При внезапно возникшем сильном кровотечении следует немедленно прижать поврежденный сосуд пальцем. Для этого оперирующий хирург должен ввести указательный палец ле­вой руки в сальниковое отверстие, а большой палец распо­ложить над печеночно-дуоденалыюй связкой и сдавливать ими ее до прекращения кровотечения (рис. 12.18). После этого отсасывают кровь и на глаз производят прицельное наложе­ние зажима или прецизионного шва на поврежденный сосуд. Если обнаружить кровоточащий сосуд не удается, то поиски его следует продолжить после некоторого ослабления пережа­той пальцем связки и осторожного препарирования в воротах печени. Профузное кровотечение можно остановить также пу­тем временного пережатия печеночно-дуоденальной связки турникетом, кишечным или мягким сосудистым зажимом. Только после выделения источника кровотечения, уточнения масштаба и локализации повреждения можно прицельно наложить зажим, а затем лигатуру или сосудистый шов для окончательной остановки кровотечения.

Кровотечение и ошибки при его остановке можно преду­предить, если деликатно и предельно внимательно выделять пузырную артерию, помня о многочисленных вариантах ее расположения. Она короче извитого пузырного протока, по­этому иногда разрывается при интенсивном вытягивании желчного пузыря. Опасность разрыва этой артерии увеличивается при ломкости сосудов у больных с ожирением и рубцовыми изменениями в области шейки желчного пузыря. Пу­зырная артерия может быть очень короткой при выходе из

Рис. 12.16. Стенка общего желчно­го протока случайно захвачена зажимом при становке кровоте­чения из поврежденной пузырной артерии.

Рис. 12.17. Стенка общего печеноч­ного протока случайно прошита при остановке кровотечения из по­врежденной пузырной артерии.

Рис. 12.18. Временная остановка кровотечения из поврежденной пузырной или печеночной артерии.

правой печеночной артерии. Если последняя проходит вбли­зи стенки желчного пузыря, то она может быть перевязана во время холецистэктомии. Для того чтобы не перепутать и не втянуть правую печеночную артерию в лигатуру, пузыр­ную артерию перевязывают лишь после того, как убедятся в том, что перешла она на стенку желчного пузыря, где арте­рия разветвляется. Выделив пузырную артерию вблизи желч­ного пузыря, накладывают две шелковые лигатуры и только после этого пересекают артерию между ними. Пузырную ар­терию не следует отсекать вблизи центральной лигатуры, поскольку она может соскользнуть с культи артерии, вслед­ствие чего возникнет кровотечение. Хирург допускает ошибку, если он, стремясь ускорить выполнение операции, захватывает артерию зажимами и пересекает ее между ними, а затем про­изводит перевязку. Это может быть причиной кровотечения, если после снятия зажима лигатура порвется или соскочит. При перевязке пузырной артерии и пузырного протока хи­рург должен помнить, что нельзя накладывать на них зажи­мы, перевязывать и пересекать эти образования до тех пор, пока они не будут идентифицированы и не будет прослежен ход гепатикохоледоха проксимальнее впадения пузырного протока и пузырной артерии -до ее перехода в стенку желчного пузыря. При перевязке сосуда без тщательной препаровки может быть лигирована правая ветвь печеночной артерии, что приведет к развитию некроза печени. Иногда обстановка в ране бывает настолько сложной, что может поставить в ту­пик даже опытного хирурга, который не в состоянии решить, имеет ли он дело с кровеносным сосудом или желчным про­током. В такой ситуации помогает пробная пункция, осу­ществляемая тонкой инъекционной иглой. При обнаружении желчи следует выполнить операционную холангиографию, без которой практически невозможно решить, безопасно ли пере­сечение дополнительного желчного протока, а также пузыр­ного протока при различных вариантах впадения печеночных протоков.

Повреждение собственной печеночной артерии и воротной вены во время холецистэктомии происходит крайне редко, чаще они страдают при остановке кровотечения из пузырной артерии. При возникновении подобных осложнений следует наложить сосудистый шов, поскольку перевязка собственной печеночной артерии и воротной вены, как правило, заканчивается летально [Диттман И., 1981].

При холецистэктом.ии очень большую опасность представ­ляет случайное повреждение внепеченочных желчных прото­ков, расположенных от места впадения пузырного протока до ворот печени. При у далении желчного пузыря чаще происхо­дит повреждение общего и правого печеночных протоков. Основными причинами этого являются: 1) кровотечение из пу­зырной или печеночной артерии; 2) ошибочные действия хирурга в области впадения пузырного протока в общий желчный проток; 3) аномалии желчных протоколе и сосудов, нераспознанные своевременно. При воспалительной инфиль­трации тканей и выраженных рубцовых сращениях в воротах печени увеличивается вероятность повреждения и нормально расположенных желчных протоков. Однако, правильно выбрав методику холецистэктомии, можно предупредить эти ослож­нения, поэтому они не являются фатальными. Повреждений желчных протоков можно избежать, если: 1) не пересекать и не лигировать пузырный проток, не установив место его впа­дения в общий печеночный проток и не проследив ход послед­него к воротам печени; 2) не производить остановку кровоте­чения в воротах печени «слепым» способом в «луже» крови; 3) помнить о многочисленных анатомических вариантах строе­ния печеночных протоков и артерий и в том случае, если заподозрены аномалии протоков, до выполнения любых ма­нипуляций на них произвести операционную холангиографию.

Как часто случайные повреждения желчных протоков своевременно выявляют во время операции, сказать трудно. По данным Б. Нидерле (1982), лишь 15% повреждений прото­ков обнаруживают и устраняют в ходе операции, а осталь­ные - в разные сроки после нее. Ранение гепатикохоледоха во время оперативного вмешательства обычно определяют по начинающемуся истечению желчи. При точечном отверстии и недостаточном внимании хирурга оно может остаться незамеченным. В послеоперационном периоде в подобных случаях почти неизбежно развитие разлитого или отграниченного желчного перитонита, если отсутствует надежное дренирова­ние подпеченочного пространства. В связи с этим, заканчивая операцию на желчных путях, хирург должен убедиться в от­сутствии желчи в свободной брюшной полости. С этой целью после ее тщательного осушения следует сухим марлевым тупфером провести по тому месту, где расположены внепеченочные желчные протоки. В случае даже незначительного окра­шивания его желчью нельзя приступать к ушиванию опера­ционной раны, не убедившись в отсутствии повреждения желчных протоков. В сомнительных случаях следует повторно произвести холангиографию на операционном столе (рис. 12.19).

Иногда при разделении сращений в области ворот печени хирург может неожиданно пересечь желчный проток, ошибоч­но приняв его за кровеносный сосуд или рубцовый тяж. Ха­рактерный вид центрального и периферического концов пере­сеченного протока - в форме розеток, и выделение из них желчи свидетельствуют о возникшем осложнении.

Рис. 12.19. Операционная холангиограмма. Контрастное вещество поступа­ет за контур тени холедоха при его случайном повреждении.

К сожалению, чаще случайные повреждения желчных протоков остаются незамеченными, особенно в тех случаях, когда желчный проток не пересечен, а попал в лигатуру и когда при точечном отверстии не происходит скопления жел­чи в ране. В этих ситуациях в ближайшие дни после операции возникают постепенно нарастающая желтуха, истечение желчи через наружный подпеченочный дренаж либо желчный перитонит.

Ранение внепеченочных желчных протоков, оставшееся незамеченным и своевременно не ликвидированное, является грозным осложнением. Развивающийся в этих случаях желчный перитонит нередко заканчивается летально. В более легких случаях образуются отграниченные гнойники, наружные желчные свищи, рубцовые стриктуры желчных протоков, для устранения которых необходимо произвести сложные повтор­ные операции. В связи с этим ранение общего печеночного

Рис. 12.20. Ушивание поврежденного холсдоха на Т-образном дренаже, выделенном через его рану.

протока, произошедшее во время опе­ративного вмешательства, должно быть выявлено и немедленно ликвиди­ровано. При этом небольшое отверстие в стенке протока ушивают узловыми швами на атравматической игле. Швы следует накладывать в поперечном на­правлении, чтобы не сузитъ просвет протока. По этой же причине не реко­мендуется использовать непрерывный шов. Для лучшей герметизации швов целесообразно применять циановрилатный либо фибриновый клей, кото­рый наносят по линии наложенных швов. Точечные отверстия могут быть надежно заклеены с помощью данного метода.

Если небольшое отверстие располагается в трудно до­ступном для ушивания месте, например на задней поверхно­сти желчного протока, то можно применить метод Ситенко-Нечая, заключающийся в выполнении холедохотомим и дре­нировании Т-образным дренажем на удобном для этого участ­ке протока. Поврежденный проток не зашивают, но к месту повреждения подводят отдельный дренаж. Основная масса желчи при этом будет поступать по Т-образному дренажу, который имеет больший диаметр, чем оставшееся неушитым отверстие в стенке протока. Желчь, поступающая в брюшную полость из раны протока, выводится по второму дренажу. После заживления раны общего желчного протока и выпол­нения контрольной фистулохолангиографии оба дренажа удаляют.

При наличии больших дефектов передней или боковой стенки общего желчного протока производят ушивание отвер­стия на Т-образном или обычном дренаже в сочетании с на­ружным дренированием подпеченочного пространства. В этих случаях дренаж из общего желчного протока может быть вы­веден через ушиваемую рану протока (рис. 12.20), однако це­лесообразнее выводить его через отдельное отверстие в стен­ке протока. Наружное дренирование значительно облегчает восстановление целости желчного протока, обеспечивает гер­метичность швов, способствует заживлению раны. При обшир­ных повреждениях гепатикохоледоха, иссечении его фрагмен­та, а также при выраженных рубцово-воспалительных измене­ниях в этой области целесообразно использовать наружное

Рис. 12.21. Наружное трансназальное дренирование при ушивании повреж­денного общего желчного протока.

Рис. J2.22. Ушивание пересеченного общего печеночного протока на «по­терянном» транслапиллярном дрена­же.

траспеченочное дренирование, оставляя при этом дренаж на 6-12 мес, чтобы предупредить сморщивание в зоне наложенных швов и развитие рубцовой стриктуры желчного протока. Применение «погружных» дренажей следует считать пороч­ным методом. Будучи неуправляемыми, они либо отходят раньше времени, либо задерживаются на месте, инкрустиру­ются солями желчных кислот и закупориваются, вызывая обтурационную желтуху, в связи с чем требуется повторная операция, если невозможно их удалить эндоскопическим ме­тодом.

Так же следует поступать при полном поперечном пересе­чении общего желчного протока. Сшивание концов протока конец в конец целесообразно производить атравматичной иглой редкими узловыми швами из синтетической рассасы­вающейся нити на дренаже, который выводят наружу. При этом следует учитывать, что трансназальный дренаж (рис. 12.21) больные обычно переносят тяжело, поэтому он может оставаться на месте лишь в течение нескольких дней, а транспапиллярный дренаж (рис, 12.22) опасен из-за возмож-

Рис. 12.23. Гепатикоеюноанастомоз при поврежде­нии общего печеночного протока.

ного развития острого панкреатита. В связи с этим широко применять эти методы наружного дренирования нежелательно. В подобных случаях явное преимущество имеет чреспеченочное дренирование.

При случайной резекции общего желч­ного или общего печеночного протока и отсутствии возможности сблизить их кон­цы до соприкосновения без натяжения можно рекомендовать наложение цирку­лярного шва после мобилизации двенад­цатиперстной кишки по Кохеру. В том случае, если невозможно ушить дефект или сшить концы пересеченного протока, следует наложить один из билиодигестивных анастомозов - выполнить гепатико- или холедоходуоденостомию, гепатико- или холедохоеюностомию (рис. 12.33), гепатико- или холедохогастростомию. Последний способ применяют редко, обычно вынужденно, так как он менее физиологичен и анастомоз между желчным протоком и желудком чаще подвергается рубцеванию и облитерации.

Случайную перевязку гепатикохоледоха в большинстве случаев диагностируют после операции, когда развивается обтурационная желтуха, хотя для своевременного распозна­вания этого осложнения достаточно произвести зондирование протоков или операционную холангиографию тех случаях, когда во время вмешательства возникли осложнения и хирург производил опасные манипуляции с целью остановки крово­течения в зоне печеночных протоков. Если это осложнение обнаружено сразу, то лигатура должна быть немедленно сня­та, если же оно осталось незамеченным, а во время повтор­ного вмешательства обнаружить или снять лигатуру невозможно, то в зависимости от уровня перевязки желчного про­тока накладывают анастомоз между общим печеночным про­током и двенадцатиперстной или тощей кишкой. Если после снятия лигатуры обнаружено размозжение стенки протока, то его резецируют и восстанавливают проходимость путем сши­вания конец в конец или наложения гепатикодигестивного анастомоза.

В отдельных случаях из-за тяжелого состояния больного, технической сложности операции или недостаточной подго­товки хирурга можно ограничиться наружным дренированием пересеченного протока и образованием полного наружного желчного свища. С этой целью дренажную трубку фиксируют в проксимальном конце протока и выводят ее через дополни­тельный прокол передней брюшной стенки наружу, а дистальный конец протока лигируют. После стихания воспалительной реакции сформировавшийся наружный желчный свищ ликви­дируют при повторной реконструктивной операции на желч­ных протоках.

Следует отметить, что, хотя устранение повреждений желч­ных протоков в ходе операции и затруднено из-за их неболь­шого диаметра и тонких стенок, однако вмешательство про­изводят все же в более благоприятных условиях, чем в позд­ние сроки после операции, когда из-за воспалительной реак­ции тканей наложенный шов менее надежен.

Таким образом, анализ собственных наблюдений и дан­ных литературы показывает, что повреждения желчных про­токов во время холецистэктомии можно предупредить, произ­водя операцию предельно внимательно и бережно, а в техни­чески сложных случаях применяя определенные приемы, по­зволяющие избежать неожиданных и опасных осложнений.

Повреждение печени и желудочно-кишечного тракта при холецистэктомии является менее опасным осложнением, чем ятрогенное повреждение желчных протоков. Печень в ходе операции можно повредить при неосторожном выделении желчного пузыря и сдавливании металлическими крючками-зеркалами. Описаны случаи разрывов печени вследствие сильного придавливания ее к краю ребер при попытке вытянуть и перегнуть кверху, для того чтобы сделать более до­ступными для манипуляций желчный пузырь и желчные про­токи [Тальман И. М., 1965]. Такой прием не всегда удается выполнить и его можно использовать лишь в тех случаях, ког­да это получается легко и свободно. Его не следует приме­нять у тучных больных и при механической желтухе, когда ткань органа очень легко рвется. Кровоточащие разорванные участки печени придавливают салфеткой, смоченной в горя­чем изотоническом растворе хлорида натрия, и ушивают, окончательный гемостаз производят с помощью цианокрилатного клея, вводимого под давлением из безыгольного инъектора, гемостатичеокой губки или биологической пленки.

Повреждение желудочно-кишечного тракта во время холе­цистэктомии чаще всего происходит при выраженном спаеч­ном или инфильтративно-воспалительном процессе, когда трудно идентифицировать границы органов, а также при внутренних пузырно-дигестивных свищах. При наличии по­следних разобщение патологического соустья следует производить за счет участка стенки желчного пузыря, оставленного в виде венчика вокруг дефекта полого органа, что значительно облегчает ушивание отверстия в кишке либо желудке и предотвращает их рубцовую деформацию или стеноз. При вы­делении желчного пузыря из сращений с петлями кишки или желудком в трудных случаях необходимо вскрыть пузырь, удалить камни и дальнейшее его выделение производить по пальцу, введенному в его просвет. Десерозированиые участки кишки должны быть тщательно ушиты во избежание образо­вания дуоденальных и толстокишечных свищей.

Следует отметить, что длительное выделение желчи нару­жу не всегда свидетельствует о незамеченном во время опера­ции повреждении желчных протоков. Иногда она выделяется и после обычной холецистэктомии из пузырного ложа или пу­зырного протока при несостоятельности швов. Все это обус­ловливает необходимость всегда ушивать ложе желчного пу­зыря непрерывным кетгутавым швом на атравматичной игле после тщательно выполненного гемо- и холестаза. Подпеченочное пространство во всех случаях следует дренировать полихлорвиниловой трубкой, выведенной через дополнитель­ный прокол передней брюшной стенки. Зашивание брюшной полости наглухо, по нашему мнению, небезопасно для боль­ного. Тампонирование оправдано только в том случае, если невозможно остановить кровотечение из ткани печени.

К неудовлетворительным результатам холецистэктомии приводят некоторые ошибки стратегического и тактического характера, в первую очередь выполнение нерадикальных опе­раций, когда наряду с удалением желчного пузыря не про­изводят коррекцию холедохолитиаза или стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки либо при наложении холедоходигестивного анастомоза и осуществлении папиллосфинктеропластйки без оснований оставляют желчный пузырь, что приводит к прогрессированию в нем воспалительного про­цесса [Шалимов А.А. и др., 1975; Качурин В.С, 1979; Пуга­чев А.Г. и др., 1982; Нидерле Б., 1982, и др.]. В настоящее время следует считать ошибкой выполнение «идеальной» холецистолитотомии у больных, которые могут легко перенести холецистэктомию. Хирурга следует справедливо упрекнуть в том случае, если он в ходе операции не использовал совре­менные методы интраоперационной комплексной инструмен­тальной диагностики и не провел во время оперативного вме­шательства исследование других хорошо доступных органов брюшной полости.

В связи с этим всегда следует помнить, что вряд ли есть другие операции, сопряженные с таким риском, множеством неожиданностей, как операции на желчных путях. Техниче­ская ошибка и минутная невнимательность хирурга могут при­нести больному столько вреда, что устранить его не удается до конца его жизни. Однако большинство ошибок можно предотвратить, если тщательно соблюдать ряд технических и

тактических правил.

Во-первых самое главное условие - четкое знание анато­мии этой сложной области, наиболее частых вариантов строе­ния внепеченочных желчных протоков и кровеносных сосудов, расположенных вблизи них. При развитии воспалительно-инфильтративного процесса в воротах печени эти взаимоотноше­ния существенно изменяются, что мешает ориентироваться во время операции. Избежать ошибок позволяет правильно вы­бранный доступ, хорошее обезболивание, слаженная работа ассистентов, обеспечивающих необходимую экспозицию в опе­рационной ране. Все это свидетельствует о том, чти для ус­пешного выполнения операций на желчных путях необходимо создать условия, позволяющие использовать современные ме­тоды дооперационной и операционной диагностики. Всего это­го можно добиться при выполнении операций в специализиро­ванных отделениях, оснащенных необходимой аппаратурой и располагающих квалифицированными специалистами.

Во-вторых, во время выполнения операций на желчных пу­тях необходимо проводить комплексное инструментальное интраоперационное исследование, позволяющее установить ха­рактер поражения желчных протоков и предпринять необхо­димое оперативное вмешательство.

В-третьих, при осуществлении операции на желчных пу­тях необходимо знать и строго выполнять ряд технических приемов, что позволит в каждом конкретном случае с успехом выйти из трудной ситуации и избежать тяжелых осложнений В связи с этим особое внимание следует уделять предотвра­щению ошибок и осложнений при операциях на желчном пу­зыре и желчных протоках, основываясь на анализе многолет­него опыта и многочисленных данных литературы. Авторы на­деются, что приведенные рекомендации помогут практическим хирургам избежать наиболее часто встречающихся тактиче­ских и технических ошибок и предотвратить развитие ослож­нения после операций на желчных путях.