Анестезиологическое пособие как антистрессовая защита

Защита от операционного стресса адекватна, если осуществляется на всех трех этапах его развития: 1) на первом этапе необходимо своевременное прерывание патологической импульсации, вызывающей стресс, в центральном или периферическом звене; 2) коррекция синдромов, развивающихся в ответ на прорвавшиеся патологические импульсы, должна выполняться на втором этапе; 3) на третьем этапе показана интенсивная терапия функциональных и метаболических расстройств, развившихся в результате операционного стресса. Комплекс действий на этих трех этапах относится к задачам анестезиологического пособия, которое по своей сути и является комплексом мер антистрессовой защиты организма при оперативном вмешательстве.

Успешные действия анестезиолога на первом этапе операционного стресса позволяют избежать активных действий на двух последующих, проведенные на втором этапе исключают необходимость принимать меры на третьем. Если анестезиолог вынужден действовать только на третьем этапе, самом пассивном по своей сути, то он неправильно понимает свои задачи или не умеет их реализовать.

Рассмотрим компоненты анестезиологического пособия как средства антистрессовой защиты, начинающегося до операции, продолжающегося во время нее и заканчивающегося в ближайшем послеоперационном периоде.

В предоперационном периоде анестезиологическое пособие имеет две главные задачи — коррекцию нарушенных функций организма и создание медикаментозного фона, облегчающего проведение анестезии. Обе задачи относятся к элементам антистрессовой защиты, эффективность которой зависит и от исходного состояния функций больного, и от медикаментозного фона (премедикации).

Во время операции в анестезиологическом пособии можно выделить три главные задачи: снижение реакций организма на операционную травму, коррекцию функциональных расстройств, вызванных операционной травмой или имеющейся у больного патологией, и облегчение работы хирурга специальными мерами. Как ясно из самого перечисления, все три задачи по своей сути предназначены для антистрессовой защиты.

Задачи анестезиологического пособия в послеоперационном периоде — это коррекция функциональных нарушений, оставшихся не устраненными во время операции, снижение реакции организма на послеоперационные стрессовые факторы (боль, неблагоприятные эмоции и др.) и управление функциями организма в новых условиях, вызванных спецификой операции, гипокинезией и т.п. Решение по крайней мере двух первых задач направлено на ликвидацию последствий операционного стресса.

Каждый компонент современного анестезиологического пособия может обеспечиваться несколькими методами. Например, аналгезия может достигаться общим и местным медикаментозным и электростимуляционным воздействием. Кроме того, задачи анестезиологического пособия на разных этапах могут решаться с помощью одного и того же компонента, например, аналгезия может требоваться до, во время и после операции.

Компоненты анестезиологического пособия можно разделить на две группы, с помощью которых достигается снижение реакций организма на операционную травму и коррекция функций организма, нарушенных операционной травмой.

К компонентам одной группы относятся методы, применяемые преимущественно на первом и втором этапах операционного стресса и вызывающие гипорефлексию: центральная аналгезия, местная аналгезия, атараксия, нейролепсия, нейровегетативная блокада, искусственная миоплегия, искусственная гипотония, искусственная гипотермия.

Компоненты другой группы предназначены для коррекции функциональных расстройств, возникших в значительной степени из-за неадекватности мер первой группы, т.е. на третьем этапе операционного стресса. Эти компоненты включают различные методы нормализации дыхания, кровообращения и метаболизма — оксигенотерапию, ИВЛ, инфузионно-трансфузионную терапию, метаболическую коррекцию.

Центральная и местная аналгезия не требует подробных объяснений, поскольку боль — постоянный фактор любого оперативного вмешательства. Что касается атараксии, нейролепсии и нейровегетативной блокады, то они возникли в результате стремления анестезиологов противопоставить глубокому наркозу методы, позволяющие более целенаправленно контролировать функции организма.

Предтечей упомянутых методов была гибернация, или искусственная зимняя спячка, получившая название «потенцированная анестезия», или «общая анестезия без анестетиков». Метод предназначался для защиты организма от хирургической агрессии с помощью так называемых литических коктейлей. Он сохранился под названием «нейроплегия» и обычно используется как медикаментозный фон для других методов.

Нейровегетативная блокада возникает при всех современных методах общей анестезии, но может быть вызвана также блокаторами холинергической и адренергической системы — атропином (м-холинолитик), анаприлином (бета-адренолитик), фентоламином (а-адренолитик) и др.

Искусственная миоплегия, достигаемая миорелаксантами, искусственная гипотония с помощью ганглиоблокаторов и искусственная гипотермия также являются методами, вызывающими различные виды нейровегетативной блокады. Все миорелаксанты и ганглиоблокаторы являются н-холинолитиками.

Премедикация как антистрессовая защита. Современное анестезиологическое пособие строится на принципе многокомпонентности, когда каждая цель достигается конкретным средством: аналгезия — анальгетиком, атараксия — атарактиком, миоплегия — миорелаксантом и т.д. В этих условиях стандартная премедикация перестает играть роль как метод облегчения наркоза, но полностью сохраняет свое антистрессовое назначение.

Нет таких больных, которые не испытывали бы страха перед оперативным вмешательством, а страх и неприятные эмоции — это не только психическая травма, след которой может остаться надолго. Это гиперкатехоламинемия, выброс гормонов коры надпочечников, нарушение равновесия в вегетативной нервной системе, высокий уровень метаболизма. Все это и есть психоэмоциональный стресс, создающий дополнительные трудности при управлении функциями организма во время операции и анестезии.

Использование в премедикации анальгетиков, антигистаминных снотворных и антихолинергических препаратов является составной частью анестезиологического пособия, рассчитанного на управление функциями организма, т.е. также является элементом антистрессовой защиты.

Антистрессовая защита во время операции. Прерывание патологической импульсации атараксией, нейролепсией, аналгезией (центральной или местной), начатое в предоперационном периоде в виде индивидуальной премедикации, продолжается во время операции самого стрессогенного этапа.

Существует множество исследований, в которых изучалась степень защиты организма от стрессовых влияний оперативного вмешательства при различных методах анестезиологического пособия. Из-за отсутствия стандартизации условий исследования (характер операции, состояние больных, тесты и методы их определения и т.д.) трудно высказаться определенно в пользу того или иного метода. Можно лишь отметить, что ни одно монокомпонентное анестезиологическое пособие (внутривенная анестезия любым анестетиком, фторотановая, метоксифлурановая и любая другая ингаляционная анестезия, местная инфильтрационная или спинальная анестезия) не обеспечивает адекватной защиты от операционного стресса. Каждый из таких методов имеет недостаток: либо не устраняет психоэмоциональный фактор, либо не обеспечивает аналгезии или вегетативной блокады, необходимой глубины, либо нарушает дыхание, кровообращение и другие функции организма.

Наиболее убедительные данные получены В.А. Гологорским и соавт. (1980), которые при однотипных операциях на венах ног определяли содержание гормонов надпочечника (первый этап стрессовой реакции), соотношение лактат/пируват, уровень электролитов, КОС (третий этап). Они пришли к выводу, что при любых изученных ими комбинациях анестезиологического пособия стандартная операция стимулирует симпатико-адреналовую и гипофизарно-адрено-кортикальную системы. Авторы подчеркивают, что все изученные комбинации анестезиологического пособия при правильном его выполнении обеспечивают адекватную защиту организма от операционного стресса и предупреждают нарушения метаболизма.

В.А. Гологорский и соавт. (1980) отметили стимуляцию «системы тревоги» при всех видах анестезиологического пособия, следовательно, к полной блокаде патологических импульсов на первом этапе операционного стресса они не стремились и ее не получили. Поскольку не были обнаружены и существенные сдвиги метаболизма (третий этап), очевидно, адекватное блокирование стресса было выполнено на II этапе (нарушение микроциркуляции, реологические расстройства, функциональная недостаточность внутренних органов) путем своевременной коррекции нарушений микроциркуляции, гиповолемии, дыхательной недостаточности и т.п.

Таким образом, мы хотели бы подчеркнуть, что при имеющихся в распоряжении анестезиолога средствах и методах анестезиологического пособия прорыв блокады на первом этапе фактически неизбежен, но он должен быть компенсирован своевременными действиями на втором этапе. К таким средствам защиты организма во время операции надо отнести улучшение реологических свойств крови инфузией реополиглюкина, возмещение операционной кровопотери кровезаменителями, если она не превышает 20 % ОЦК, или кровью при большей кровопотере, ИВЛ и другие компоненты анестезиологического пособия, направленные на коррекцию жизненно важных функций.

Исходя из этих позиций, современный наркоз следует расценивать как выключение сознания, являющееся компонентом анестезиологического пособия, который может комбинироваться с многими другими компонентами общей и местной анестезии. Следовательно, современный наркоз всегда поверхностный, поскольку преследует узкую цель. Учитывая принцип многокомпонентного анестезиологического пособия, нет нужды искать так называемый идеальный анестетик, который обеспечивал бы решение всех задач анестезиологического пособия в борьбе с операционным стрессом. «Пропорция» в комплексной анестезии не может быть постоянной, поскольку не бывает больных с одинаковым функциональным фоном, которым нужна была бы одинаковая степень аналгезии, нейролепсии и прочих эффектов.

Послеоперационная антистрессовая защита. Операционный стресс закладывает основы функциональных расстройств, которые продолжают действовать в послеоперационном периоде. К ним добавляются стрессовые факторы послеоперационного периода — боль, эмоциональное напряжение, неподвижность, др. В связи с этим, начиная с первых минут послеоперационного периода, должна быть обеспечена мощная антистрессовая защита, включающая адекватную аналгезию, коррекцию ОЦК, метаболизма, функций почек и печени, специальные меры респираторной терапии.

Своевременно не распознанные и не блокированные реакции операционного стресса могут проявиться не тотчас после операции. В ближайшем послеоперационном периоде могут возникнуть кровотечение из стрессовых эрозий и язв пищеварительного тракта, респираторный дистресс-синдром взрослых, паралитическая непроходимость кишечника после внебрюшных операций, тромбоэмболические и септические расстройства, медленное заживление ран. Все эти проявления могут быть прямо или косвенно связаны с операционным трессом, который не был достаточно и своевременно блокирован.

Анестезиологическое пособие как стрессовый фактор. Стресс помогает организму выжить в критических условиях внезапности, но он не рассчитан на длительную борьбу, для которой более подходят гибернация, ареактивность, парабиоз и т.п.

Создавая в организме уровень высокого метаболизма, операционный стресс помогает больному перенести тяжкий и опасный момент — операцию и послеоперационный период. Следовательно, какое-то количество стрессовых импульсов должно достигнуть регулирующих центров, чтобы возник необходимый уровень метаболической, иммунной и другой защиты организма. Очевидно, умеренное повышение уровня гормонов гипофиза, надпочечников во время операции является критерием хорошей реактивности защитных сил больного, и полное их подавление надо считать ошибочным.

Слишком сильная или длительная активизация этих защитных сил бесполезна и приводит лишь к их истощению. Анестезиологическое пособие предназначено создать в организме такую степень антистрессовой защиты, при которой сохраняется «нормальная» стрессовая стимуляция, но удается предотвратить истощение защитных сил и возникновение опасных патологических синдромов.

Вместе с тем анестезиологическое пособие является стрессовым фактором, о чем свидетельствует изменение функций организма под влиянием анестезии, рассмотренные в разделе 19.1. Было бы странно, если бы анестезиологическое пособие не вызывало стресса. Достаточно вспомнить, что страх перед наркозом нередко превышает страх перед операцией. Следовательно, психоэмоциональный стресс в связи с анестезиологическим пособием существует. Ряд компонентов анестезиологического пособия связан с инвазивностью процедуры, болью, химическими повреждениями и т.п.

Однако по своим масштабам и следствиям анестезиологический стресс несоизмерим с операционным: он незначителен, а главное предназначен для того, чтобы ликвидировать и предупредить смертельную опасность операционного стресса.

Поскольку цель анестезиологического пособия — не просто полностью подавить стрессовые реакции организма, но и сохранить их на адекватном уровне, возникают определенные трудности. Именно поэтому современное анестезиологическое пособие как управление жизненными функциями организма в связи с оперативным вмешательством, предназначенное, в частности, защищать организм от операционного стресса, должно быть многоэтапным и многокомпонентным действием. Путем разумного сочетания методов и режимов можно не только достичь желаемого результата — предупредить опасные последствия операционного стресса, но и сохранить в организме достаточный ровень его реактивности.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Выжигина М.А., Гиммельфарб Г.Я. Современные аспекты анесгеши в хирурги легких — Ташкент. Медицина УзССР, 1988 207 с.

Гологорский В.А., Усваюва И.Я., Ахундов А.А. и др. Метаболические изменения как критерий адекватности некоторых видов комбинированной общей анестезии // Анест и реаниматол.— 1980. № 2 - С. 13—17.

Зильбер А.П. Регионарные функции легких.- Петрозаводск, 1971.— 280 с.

Зильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии. М.: Медицина 1984.

Зильбер А.П. Дыхательная недостаточность М.. Медицина, 1989. 518 с

Уэст Дж. Физиология дыхания. Основы: Пер. с англ. М.: Мир, 1988.— 200 с.

Cucchiara R.F., Tinker J.H., Steen P.A. Anesthesia and the central nervous system: pharmacological, toxic and protective effects// IAC 1980. Vol 18, N 3 P 123—138

Halperin B.D., Feeley T.W. The effect of anesthesia and surgery on renal function//IAC.— 1984. Vol. 22, N 1. — P. 157—167.

Watkins J., Salo M. Trauma, stress and immunity in anesthesia and surgery.— London: Butterworth, 1982. 378 p.

Глава 20