Анестезия при диагностических исследованиях сердца

Диагностические исследования сердца перед операцией являются наиболее объективными методами предоперационной диагностики, которые позволяют не только уточнить характер порока и патофизиологию внутрисердечной гемодинамики, но и наметить тактику коррекции того или иного поражения сердца и магистральных сосудов.

Особенности анестезиологического пособия при этих исследованиях обусловливаются необходимостью одновременно решать две задачи. Во-первых, следует обеспечить безопасность и комфорт для больного, сведя к минимуму возможность ощущения боли, страха, беспокойства, реакции на длительное пребывание в необычной обстановке, причем в однообразном, иногда неудобном положении. Во-вторых, методика и тактика анестезиологического пособия не должны искажать показатели внутрисердечной гемодинамики, газообмена, дыхания. Даже незначительные изменения этих показателей снижают диагностическую значимость исследования. Например, дыхание чистым кислородом, изменяя газовый состав крови в полостях сердца, затрудняет определение величины и уровня шунтирования крови через дефект в перегородке сердца. Аналогичным образом искусственная вентиляция легких может влиять на величину и направленность сброса крови, изменять истинные гемодинамические показатели.

Применяя только местную анестезию, невозможно решить все поставленные задачи, так как она не избавляет больного от психической реакции на окружающую обстановку в диагностическом кабинете. Кроме того, очень большой контингент больных с пороками сердца — это дети, которым во многих случаях просто невозможно провести исследование, используя только местную анестезию. Моторное возбуждение, крик, плач, как правило, сопровождаются изменениями механики дыхания, газообмена, резкими сдвигами внутрисердечной гемодинамики. У тяжелобольных все это ведет к появлению гипоксии, гиперкапнии и значительно увеличивает риск диагностического исследования (табл. 23.5).

Таблица 23.5. Нормальные показатели давления и насыщения крови кислородом в различных отделах сердца при катетеризации [Lake С., 1985]

Общим недостатком ингаляционных методов анестезии при диагностических исследованиях сердца является трудность поддержания поверхностного уровня анестезии и предупреждения гипоксемии при дыхании газовой смесью без добавления кислорода.

Интубация трахеи и ИВЛ существенно влияют на внутрисердечную гемодинамику, изменяют газовый состав крови. Более целесообразно пользоваться неингаляционными методами общей анестезии. Довольно часто фракционно внутривенно вводят 1—2, 5% раствор тиопентал-натрия, депрессивное влияние которого на дыхание и кровообращение можно значительно уменьшить за счет медленного введения препарата. При длительных исследованиях возможно применение предиона или натрия оксибутирата. Во всех случаях необходима премедикация за 30—40 мин до исследования с помощью комплекса седативных и аналгезирующих средств (диазепам, дроперидол, промедол или фентанил).

В зарубежных клиниках в течение многих лет при диагностических исследованиях у детей большую популярность имеет комбинация меперидина, прометазина и хлорпромазина. Меперидин вводят в дозе 2 мг/кг. По отечественной номенклатуре он является аналогом промедола (точнее, это лидол). Прометазин (1 мг/кг) является аналогом дипразина, обладающего высокой антигистаминной активностью. Хлорпромазин (аминазин) вводят в дозе 1 мг/кг [Topkins M., 1980]. У больных в тяжелом состоянии и с цианозом дозу этих препаратов снижают вдвое. У взрослых больных наиболее часто используют диазепам в сочетании с анальгетиками (промедол, морфин, фентанил). В последние годы в детской практике широкое применение получил кетамин, который вводят вначале внутримышечно, а затем поддерживают анестезию с помощью внутривенной капельной инфузии. С целью профилактики моторного возбуждения после окончания исследования кетамин сочетают с диазепамом или дроперидолом, инъецируемым в небольших дозах.

В последние годы внедрение в клиническую практику операций аортокоронарного шунтирования при ИБС значительно повысило значимость коронарографии для топической диагностики стеноза коронарных артерии и состояния постстенотического периферического кровоснабжения миокарда. Все это привело к тому что селективная коронарография получила широкое распространение. Кроме того, все более часто при изолированном стенозировании коронарных сосудов находит применение рентгеноэндоваскулярная дилатация коронарных сосудов.

Практика применения различных видов анестезиологического пособия при этих вмешательствах показала, что использование общей анестезии с ИБЛ вряд ли целесообразно со многих точек зрения. Глубокая анестезия не только не исключает возможности нарушения коронарного кровотока при коронарографии или коронародилатации, но в ряде случаев усложняет проведение этих процедур и даже увеличивает риск возможных осложнений. В настоящее время анестезиологические концепции сводятся к применению во время этих процедур неингаляционного пути введения фармакологических средств, обеспечивающих седативное состояние с выраженной амнезией, атараксией на фоне легкой аналгезии.

С этой целью в премедикацию включают анксиолитики, антидепрессанты и антигистаминные препараты. Широко используют диазепам, амитриптилин, супрастин или димедрол. Во время исследования, помимо диазепама и дроперидола внутривенно дробно вводят фентанил (по 50-100 мкг). Хороший эффект получен при использовании капельной инфузии таких гипнотиков, как мидазолам и рогипнол. Они практически не влияют на сердечно-сосудистую систему. Дозы их могут быть уменьшены за счет комбинации с диазепамом Этими препаратами в течение всего исследования можно поддерживать легкий сон без признаков депрессии дыхания и кровообращения, увеличивая содержание кислорода в дыхательной смеси только путем использования носовых катетеров.

Естественно, что такие виды анестезии не исключают необходимости более специфических мер профилактики ишемии и защиты миокарда. Так, перед исследованием на область сердца наносят мазь с нитроглицерином (2%) или накладывают специальный пластырь на той же основе. Во время исследования по показаниям (жалобы на боли или неприятные ощущения в области сердца, аритмии и т.п.) нитроглицерин используют сублингвально или в виде капель в нос. С целью профилактики аритмии применяют бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов (верапамил, нефедипин и др.). Актуальным аспектом профилактики тромбообразования является использование инфузии реополи-глюкина (10—15 мл/ч), а также дробного введения гепарина (по 5000 ЕД). В аспекте организации диагностических исследований у больных ИБС требуется тщательный и надежный контроль за состоянием миокарда. Такие больные относятся к категории пациентов с большим риском возникновения ишемии миокарда и инфаркта, поэтому требуется постоянная готовность к четкому и своевременному проведению квалифицированной сердечно-легочной реанимации.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Бичер Ч., Стинсон Э., Шамвей Н. Иммунология пересадки сердца // Клиническая иммунология сердца: Пер. с англ.— М., 1984.—С. 134—171.

Браунвальд Е., Росс Дж., Зонненблик Е.X. Механизм сокращения сердца в норме и при недостаточности: Пер. с англ.— М.: Медицина, 1974.

Бураковский В.И., Иваницкий А.В. Врожденные пороки сердца и магистральных сосудов // Руководство по кардиологии / Под ред. Е. И. Чазова.—М., 1982.—Т. 3.—С. 319—392.

Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Трансплантация сердца // Сердечно-сосудистая хирургия / Под ред. В.И. Бураковского и Л. А. Бокерия.—М., 1989.—С. 589—598.

Дарбинян Т.М., Григолия Г.Н., Затевахина М.В. Проблема артериальной гипертензии в постперфузионном и раннем послеоперационном периоде//Анест. и реаниматол— 1986 — № б — С. 63-70.

Демихов В.П. Пересадка жизненно важных органов в эксперименте.—М.: Медгиз, 1960.

Козлов И.А., Пиляева И.Е., Груздев Ю.К. и др. Клинический опыт анестезиологического обеспечения трансплантации сердца // Анест. и реаниматол.— 1990.— № з.— С. 3—9.

Константинов Б.А., Сандриков В.Л ., Яковлев В.Ф. Оценка производительности и анализ поцикловой работы сердца.— Л.: Наука, 1986.

Михельсон В.А. Детская анестезиология и реаниматология.— М.: Медицина, 1985.— С. 167—171.

Осипов В.П. Искусственная гипотония // Руководство по анестезиологии / Под ред. Т.М Дарбинян.—М., 1973.—С. 347—362.

Покровский А.В. Заболевания аорты и ее ветвей.— М.: Медицина, 1979.

Шумаков В.И., Казаков Э.Н., Семеновский М.Л. и др. Первый клинический опыт трансплантации сердца//Грудная и серд.-сосуд. хир.—1990.—№ 5.—С. 8—12.

AlgeoS. S. Cardiac Transplantation: recipient selection criteria and pathophysiology and management of advanced heart failure // Anesthesia and transplantation surgery / Ed. B. R. Brown — Philadelphia, 1987.— P. 47—72.

Altschule M. Reflections on Starling's laws of the heart//Chest.— 1986.—Vol. 89.— P. 444—445.

Ascher N.L., Bolman R.M., Sutherland D.E.R. Multiple organ donation from a cadaver // Manual of vascular access organ donation and transplantation / Eds. R. L. Simmons et al —New York, 1984.—P. 105—143.

Austen W.J., Cosimi A.B. Editorial retrospective: Heart transplantation after 16 years//

New Engl. J. Med.—1984.— Vol. 311.— P. 1436—1438.

Ballester M., Obrader D., Abadal L. et al. Dopamine treatment of locally procured donor hearts: relevance on postoperative cardiac histology and function // Int. J. Cardiol.— 1989. — Vol 22 — P. 37—42.

Barnard C. N. A human cardiac transplant: an interim report of a successful operation performed at Jraote Schuur Hospital Cape Town//S. Afr. Med. J.— 1967.-- Vol. 41.—P. 1271—1275.

Berke D. K., Jraham A. F., Schroeder J. B. et al. Arrhythmias in the denervated transplanted human heart//Circulation.—1973.—Vol. 47/48.—Supple 111.- P. 112 –118.

Bexton R., Milne J., Cory-Pearce R. et al. Effect of beta-blokade on the exercise response following cardiac transplantation//J. Amer. Coll. Cardiol.— 1983.—Vol. 1. -P. 722—728.

Bexton R. S., Natham A. W., Helestrant K. J. et al. Electrophysiological abnormalies in the transplanted human heart//Brit. Heart. J.—1983.-- Vol. 50. - P. 555 -561.

Bhatia S. J. S., Kirshenbaum J. M., Shemin R. J. et al. The course of resolution of pulmonary hypertension and right ventricular removing after orthotopic cardiac transplantation // Circulation. 1987. Vol. 76. P. 819 826.

Bland J.W., Williams W.H. Anesthesia for treatment of congenital heart defects // Cardiac anesthesia / Ed. J. A. Kaplan.- New York, 1979.— P. 281—346.

Bolman R.M., Molina J.E., Anderson R.W. Heart transplantation // Manual of vascular access organ donation and transplantation / Ed. R. L. Simmons et al.— New York, 1984. P. 209 231.

Boros M., Szenobradszky J., Kertesz A. et al. Clinical experiences with pipecuronium bromide // Acta chir. hung.— f983.- Vol. 24.— P. 207—207.

Bricker S.R.W., Sugden J.C. Anesthesia for Surgery in a patient with transplanted heart // Brit. Anesth. —1985.- -Vol. 57.- P. 634-637.

Castellanos J., Taledo-Pireyra L.H., Finkelstein I. Hormonal response to experimentally induced brain death // Transplant, proc. 1988.—Vol. 20.- P. 731—732.

Commerford P. J. Selection and management of the recipient // Heart transplantation / Ed. D. К. С. Cooper, R. P. Lanza.— Lancaster, 1984.- P. 15—22.

Cooper D.K.C. Experimental development and early clinical experience // Heart transplantation / Ed. D. K- C. Cooper, R. P. Lanzar.— Lancaster, 1984.— P. 1 — 14.

Copeland J. G., Emery R. W., Levinson M. M. et al. Immunosuppression following cardiac transplantation //Anesthesia and transplantation surgery / Ed. B. R. Brown.—Philadelphia, 1987.- P. 233- 240.

Deeb J. M., Boiling S. F. The role of amrinone in potential heart transplant patients with pulmonary hypertension //J. Cardiothorac. Anesth.—1989.—Vol. 3.—Suppl. 2.—P. 33—37.

Delaney Т D., Miller E. D. Rebound hypertension after sodium nitroprusside prevented by saralasin in rats//Anesthesiology.-1980." -Vol. 52.—P. 154—156.

Eger E.J.II. Should we not use nitrous oxide? // Nitrous Oxide/ N₂O.— Elsevier North Holland; New York; Amsterdam, 1985.

Emery R. W., Icenogle Т., Copeland J. G. Managing the cardiac transplant patient // Anesthesia and transplantation surgery / Ed. B. R. Brown.—Philadelphia, 1987.—P. 73—90.

Estrin J.A., Buckrey J.J. Anesthetic management during cardiac transplantation // Manual of vascular access, organ donation and transplantation / Ed. R. L. Simmonds et al.— New York, 1984.- P. 232—236.

Fowles R.E., Reitc B.A., Ream A.K. Drug actions in a transplanted or artificial heart //

Cardiac anesthesia. Vol. 2. Cardiovascular Pharmacology / Ed. J. A. Kaplan, F. L. Orlando.—New York, 1983.—P. 641—655.

Fox S., Perce W.S, Waldhausen J. A. Pathogenesis of paradoxical hypertension after coarctation repair//Ann. Thorac. Surg.— 1980. Vol. 29.—P. 135-141.

Frank O. Zur Dynamik des Herzmuskels//Z. Biol.—1895.—Bd 32.— S. 370—437.

Gallo J.A., Cork R.C. Anesthesia for cardiac transplantation//Anesthesia and transplantation surgery / Ed. B. Brown.—Philadelphia, 1987.—P. 91 — 107.

Gortin R Herman M.V. Physiology of the coronary circulation//The heart.—4 th ed./Ed. J. W. Hyrst.—New York, 1978.- P. 101 — 107.

Gutzke G.E., Shah К.В., Glisson S.H. et al. Cardiac transplantation: a prospective comparison of Ketamine and Sufentanil for anesthetic induction // J. Cardiothor. Anesth.—1989.— Vol. 3.— P. 389-395.

Hershberger R.E., Nimer L.R., O'Connell J. B. et al. Use of progressively older donor cardiac allografts // J. Heart. Transplant. 1990.—Vol. 9.—P. 57—57.

Hickley P.R., Hansen D.D., Wessel D.L. et al. Blunting of stress responses in the pulmonary circulation of infants//Anesth. Anal.—1985.-Vol. 64.—P. 1137—1142.

Hines R., Barash P.G. Right ventricular failure//Cardiac Anesthesia / Ed. J. A. Kaplan.—Philadelphia, 1987. - Vol. 2. -P. 995—1020.

Horak A. R. Physiology and pharmacology of the transplanted heart // Heart transplantation / Ed. D. K. C. Cooper, R. P. Lanza.— Lancaster, 1984.— P. 147—156.

Hewlett T.A., Keogh A. M., Perry L. et al. Anterior and posterior pituitary function in brain-stem-dead donors//Transplantation. 1989. - Vol. 47.—P. 828—834.

Kan J.S., White R.J., Mitchell S.E. et al. Percutaneous transluminal balloon valvutoplasty for pulmonary valve stenosis//Circulation. 1984.- Vol. 69.—P. 554—560.

Kanter S. F., Samuess S. I. Anesthesia for major operations on patients who have transplanted hearts. A review of 29 cases // Anesthesiology.—1977. — Vol. 46.— P. 65—68.

Kasten G.W., Owens E. Evaluation of lidocaine as an adjunct to fentanyl anesthesia for coronary artery bypass graft surgery//Anesth. Analg. --1986.— Vol. 65, № 5.—P. 511 — 515.

Kirklin J.K.. Naftee D.C., Kirklin J.W. et al. Pulmonary vascular resistance and the risk of heart transplantation //J. Heart Transplant. 1988. Vol. 7.- P. 331—336.

Klein R C. Ventricular arrhythmias in aortic valve disease//Amer. J. Cardiol. -1984. Vol. 53. P. 1079—1079.

Kuhn W.F., Hrennan A.F., Lassejield P. K. et al. Psychiatric distress during stages oi the heart transplant protocol //J. Heart Transplant. 1990. Vol. 9. P. 25 29.

Lake С.L. Cardiovascular anaesthesia. New York: Springer- Verlag, 1985. Ch. 7. P. 166 194.

Lepage J.Y., Blanloetl Y., Ptnand M. et al. Hemodynamic effects of dia/epam, flunitrozepam and mida/olam in patients with ischc-mics heart disease: Assessment with a radionuclide approach // Anestliesiology. – 1986. – Vol. 65, N 6.— P. 678—683.

Levinson M.M., Copeland J.Y. The organ donor physiology maintenance and procurement considerations // Anesthesia and transplantation surgery / Ed. B. Brown.— Philadelphia 1987.— P. 31—45.

Lewen M. K., Bryg R.J., Miller L. W. et al. The development of tricuspid regurgitation after orthotopic cardiac transplantation // J. Amer. Coll. Cardiol.—1986.—Vol. 7.—P. 9A—9A.

Lowenstein E. Lessons from studying an infrequent event: adverse hemodynamic response associated with protamine reversal of heparin anticoagulation//J. cardiothorac. Anesth — 1989.—Vol. 3.— P. 99—107.

Macdonald P., Hackworthy R., Reogh A. et al. Effect of chronic amiodarone therapy prior to transplantation on early cardiac allograft function // J. Heart Transplant.—1990.— Vol. 9.— P. 68—68.

McGregor M., Sniderman A. On pulmonary vascular resistance: The need for more precise definition //Amer. J. Cardiol.—1985.—Vol. 55.—P. 217—220.

McKay R. D., Varner P. D. Brain death ethers of organ transplantation / Ed. S. Gelman.— Philadelphia, 1987.—P. 13—22.

Mann F. C., Priestley J. Т., Mardowitz J. et al. Transplantation of the intact mammalian heart // Arch. Surg.—1933.—Vol. 26.—P. 219—221.

Martin R.D., Parisi F., Robinson T. W. et al. Anesthetic management of neonatal cardiac transplantation // J. Cardiothorac. Anesth.—1989.—Vol. 3.—P. 465—469.

Mason D. T. Regulation of cardiac performance in clinical heart disease // Congestive heart failure/Ed. D. T. Mason.—New York, 1976.—P. 111 — 128.

Milocco J., Axison В., William-Olsson G. et al. Haemodynamic stability during anaesthesia induction and sternotorny in patient with ischemic heart disease. A comparison of six anaesthetic techniques//Acta anaesth. scand.—1985.—Vol. 29.—P. 465—473.

Montero J. A., Mallol J., Alvares F. et al. Biochemical hypothyrodism and myocardial damage in organ donor: are they related//Transplant. Proc.—1988. Vol. 20.—P. 746—748.

Murali S., Kormos R. L., Uretsky B. F. et al. Preoperative pulmonary hypertension and mortality after orthotopic cardiac transplantation//J. Heart Transplant.—1990.—Vol. 9.—P. 56—56.

Noback C. Intraoperative monitoring//Thoracic anesthesia / Ed. J. A. Kaplan.—New York, 1983.— P. 197—249.

Nolan S. P., Kron J. L., Rheuban K. Simple method for treatment of intraoperative hypoxic episodes in patients with tetralogy of Fallot // J. thorac. cardiovasc. Surg.— 1983.— Vol 85 — P. 796-797.

Norlen K. Central and regional haemodynamics during controlled hypotension produced by adenosin, sodium nitroprusside and nitroglycerine // Brit. J. Anaesth.—1988.— Vol. 61, № 2.— P. 186—193.

Novitzky D., Wicomb W. N.. Cooper D. K. C. et al. Electrocardiographs hemodynamic and endocrine changes occurring durind experimental brain death in the chacma baboon // J. Heart. Transplant.—1984.—Vol. 4.—P. 63—69.

Novitzky D., Cooper D. K. C., Morel D. et al. Brain death triiodothyronine depletion and inhibition of oxidative phosphorylation relevance to management//Transplant proc. —1987.— Vol. 19.— P. 4110—4111.

Oyer P. E. Heart transplantation in the cyclosporine Era // Ann. Thorac. Surg. - 1988.— Vol 46 — P. 489-490.

Ozinsky G. Cardiac transplantation — the anesthesist's view: a case report // S. Afr. Med. J.— 1967.—Vol. 41.—P. 1268—1271.

Ozinsky G., van Heerden J. Anesthesia and intraoperative care including cardiopulmonary bypass // Heart transplantation / Ed. D. K. C. Cooper, R. P. Lanza.— Lancaster, 1984.—P. 95—102.

Patel C., Laboy V., Venus B. et al. Acute complications of pulmonary artery catheter insertion in critically ill patients//Crit. Care Med.—1986.—Vol. 14.—P. 195—197.

Pierpoint G. L., Talley R. C. Pathophysiology of valvular disease//Arch. Intern. Med—1982 — Vol. 142.—P. 998—1001.

Pierpoint G.L., Cohn J.N., Franciosa J.A. Congestive cardiomyopathy. Pathophysiology and response to therapy // Arch. Intern. Med.—1987.— Vol 138.— P. 1847—1850.

Powner D.J., Jastremski M., Lagler R. J. Continuing care of multiorgan donor patients // Int. Care Med.— 1989.—Vol. 4.— P. 75—83

Ream A.K., Howles R.E., Jamieson S. Cardiac transplantation // Cardiac anesthesia / Ed. J. A. Kaplan.—Philadelphia, 1987.—Vol. 2.—P. 881—891.

Renlund D.G., O'Connel J.В., Radckovec R. M. et al. Exlusion of the older heart transplant candidate from consideration: lack of medical justification// J. Heart Transplant 1990.—Vol. 9. - P. 56.

Rocchini A.P., Kveselis D. A., Crowley D. et al. Percutaneous ballon valvuloplasty for treatment of congenital pulmonary valvular stenosis in children//J. Amer. Coll Cardiol 1984.—Vol 3. P 1005-1012.

Saway P. A, Heck L W., Banner J. R., Ktrklin J К A/atiopnne hypersensitivity // Amer J Med.— 1988. Vol 84 P 964

Sill J.C., White R.D. Valvular heart disease, cardiovascular performance and anesthesia // Cardiovascular anesthesia and postoperative care / Ed. S. Tarhan.— Chicago, 1982 — P 181—226.

Silvay G., Grossbarth D., Kuni D. et al. Monitoring of depth of anesthesia during open heart surgery // World Congress Anesthesiologists, 9th: Abstracts.— Washington, 1988.- Vol 1 —P. 355—355.

Simon P., Zwoelfer W., Rosenit Ch. et al. Transesophageal echocardiography in the managements of patients in the surgical and cardiothoracic intensive care unit // Abstracts of 5th Annual Metting of EACTA. Vienna, 13—16/05/90.—Vienna, 1990.— P. 82—82.

Suarez J. M., Leon C. A., Zoghb W. B. et al. Valvular dysfunction in the transplanted heart // J. Heart Transplant.— 1986.— Vol. 5.—. 396—401.

Taledo-Pereyra L. H., Castellanos J., Finkelstein I. Improved donor kidney function and hemodynamics following naloxone administration//Transplant Proc.—1988.— Vol. 20.— P. 733—735.

Thompson M. E., Shapiro A. P., Reeves J. R. et al. New onset of hypertension following cardiac transplantation preliminary report analyses // Transplant. Proc.—1983.— Vol. 15.— P. 2573—2579.

Toil E.D., Lanza R.P. Immunological aspects // Heart transplantation / Ed. D. К. С. Cooper, R. P. Lanza.—Lancaster, 1984.—P. 77—94.

Topkins M. J. Anesthetic management of cardiac catheterization//Int. Anaesth. Clin.—1980. Vol. 18.— P. 59—69.

Villiers G.C., Cooper D.K.C. Selection and management of the donor // Heart transplantation / Ed. D. K. C. Cooper, R. P. Lanza.— Lancaster, 1984.— P. 23—38.

Vinsent J.A., Reuse C., Cahn R. J. Effects on right ventricle function of a change from dopamine to dobutamine in critically ill patients//Crit. care Med. —1988.—Vol. 16.—P. 659-662.

Waller J.L., Kaplan J.A., Jones E.L. Anesthesia for coronary revascularization // Cardiac anesthesia / Ed. J. A. Kaplan.— New York, 1979. – P. 231—280.

Wetzel R. C., Setzer N.. Stiff J.L. et al. Hemodynamic responses in brain death organ donor patients // Anesth. Analg.—1985.—Vol. 64.—P. 125—129.

Wyner J., Finch E.L. Heart and lung transplantation // Anesthesia and organ transplantation / Ed.: S. Gelman.—Philadelphia, 1987.—P. 111 — 137.

Zaidan J.R., Freniere S. Use of a pacing pulmonary artery catheter during cardiac surgery. // Ann. Thorac. Surg.—1983.—Vol. 35.— P. 633—636.

Глава 24