Лечение тяжелой черепно-мозговой травмы.

Нужно помнить, что при ней всегда имеется гипоксия мозга. По­этому пер­вым же мероприятием в борьбе с гипоксией является устране­ние дыхатель­ных расстройств (устранение вентиляционной гипоксии). Для этого, пре­жде всего, надо приподнять головной конец носи­лок, кровати и освободить верх­ние дыхательные пути от крови, слизи и рвотных масс, а для предотвращения по­падания туда их вновь положить пострадавшего на бок или повернуть голову. Если у этих больных низок тонус мышц дна ротовой полости, находящихся, как правило, без сознания и запавший язык затрудняет дыхание, необходимо введение воздухо­вода за корень языка. Но если и это мероприятие не обеспечивает адекватного ды­хания, показана интуба­ция с последующим переходом на управляемое дыхание. Интуба­ция в машине скорой помощи сложна и небезопасна. Лучше это выполнить в ста­ционаре.

Если упала сердечная деятельность, необходима инъекция дигоксина, корглюкона или строфантина, введение полиглюкина, кофеина. С целью нормали­зации сердечно-сосудистой деятельности на фоне кровопотери, кроме того, необходимо восполнение объема циркулирующей крови путем внутри­венного введения сначала её ком­по­нентов, воздерживаясь от крис­таллоидных растворов. Нормальный постоян­ный со­став белков крови, оптимальные для этого случая цифры гематокрита (30-35%) по­зволяет обеспечить достаточную циркуляцию крови и одновременно является од­ним из факторов в борьбе с отёком мозга.

Основные направления лечения у постра­давших с тяжелой травмой мозга должно быть направлено на: а ) улучшение мозгового кровотока; б) улучше­ние энергообеспечения мозга; в ) вос­становление функции гематоэнцефалического барьера (ГЭБ); г) метаболическая терапия.

Надеяться на успех лечения травмы мозга можно лишь восстановив или хотя бы улучшив микроциркуляцию в нём. Ведь если в капиллярах мозга возник стаз или уже тром­боз, то любые препараты, не достигая клеток мозга, будут бессмысленными. Начи­нать нужно с восстановления объёма циркулирующей жидкости. Это обычно проводится параллельно с прочими мероприятиями

Улучшению мозгового кровотока способствуют препараты, улучшающие реологические свойства крови (ре­ополиглюкин, раствор альбумина, плазма крови) и одновременно восстанавливающие её объём (ОЦК). Необходимый контроль – исследование гематокрита. Как говорилось выше, ушибы мозга ведут к нарушению микроциркуляции как в очаге поражения, так и на периферии поражённого полушария. Поэтому необходима сосуди­стая терапия: кавинтон, эуфиллин, ксантинола никотинат и др.

Восстановив микроцир­куляцию, мы восстанавливаем энергообеспечение мозга, предотвращаем его ги­поксию.В качестве же энергетического субстрата используем гипертонический раствор глю­козы с инсулином и калием (смесь Лабори). Однако, её применение целесообразно лишь при нормальном или пониженном уровне глюкозы крови пострадавшего.

Гематоэнцефалический барьер. С первых же минут ЧМТ с разрушением вещества мозга (его ушиба) избыточно активизируется активность перекисного окисления липидов. Она наряду с гипоксией мозга способствует нарушению эластичности и прочности клеточных мембран. Повреждение же мембран ведёт – к нарушению ге­матоэнцефалического барьера и, как его следствие, развитию отёка мозга, который в свою очередь затруднит микроциркуляцию. Замыкается один из порочных кругов ЧМТ. Противостоять процессам перекисного окисления липидов в мозге и тем самым восстановит функцию гематоэнцефалического барьера нужно с по­мощью антиоксидантов токоферола или эмоксипина.

Своевременное и рационально использование вышеперечисленных средств обычно предотвращает скопление жидкости во внеклеточном пространстве – отёку мозга. Однако если он возник, необходимо применять дегидратационные мероприятия.

Для выведения избытка жидкости из мозга с успехом применяются ос­мо­диуре­тики. Наиболее популярен маннит. Его 20% раствор вво­дят из рас­чета 1-1, 5 грамма сухого вещества на 1 кг веса. Затем обязательны поддерживаю­щие дозы каж­дые 6 часов по 0, 5-0, 3 грамма на 1 кг веса. Менее эффек­тивны в борьбе с отёком мозга салуретики: лазикс, урегит и др. Во избежании ошибок в поддержании вод­ного ба­ланса необходимо измерять диурез. Пользу­ясь мочегонными нужно твёрдо помнить об обязательном адекватном вос­полнении выведенной жидкости. Это достигается путём строго учёта объёма внутривенных вливаний – с одной стороны, и по зонду в желудок – с другой. Контроль за содержанием элек­тролитов крови и в первую очередь натрия и калия, нормализация их количества и взаимоотношения тоже будет противоотёчным мероприятием.

Метаболическая терапия включает в себя витаминотерапию В-₁ и В-₆, назначение ноотропов: аминалон луцетам или пирацетам т.п., церебролизин в больших дозах.

Для профилактики легочных осложнений необходима систематическая са­нация верхних дыхательных путей вплоть до наложения микротрахеосто­мы. Разуме­ется, при отсутствии реф­лекса с трахеи микротра­хео­стома бессмысленна. Широко при­меняют виб­рационный массаж грудной клетки, горчичники и, конеч­но, антибио­тики широкого спек­тора действия. С целью профилактики их назначают на один, максимум два дня.

Спустя 2-3 суток после травмы при неадекватном сознании больного или его от­сутствии пострадавшего начинают кормить по зонду. Сначала пищу вводят небольшими порциями по 200-300 мл из-за опасения рвоты и аспирации рвотных масс или регургита­ции. При отсутствии этих явлений дозу увеличивают. Наиболее удобны для этой цели пи­тательные смеси типа " Энпит". Больной в сутки должен получить 2, 5-3 тысячи калорий.

После выхода пострадавшего из тяжелого состояния ему необходимо про­ведение восстановительного лечения. Оно включает в себя следующее:

- продолжается прием витаминов В-1 и В-6 и теперь лучше внутрь;

- ноотропы (ноотропил, пирацетам, ацефен, аминалон и т.п.);

- сосудорасширяющие средства;

- глютаминовая кислота;

- антихолинэстеразные при наличии двигательных расстройств

(прозерин или оксазил, или галантомин, или стефаглобин и др.);

- лечебная физкультура и массаж при наличии двигательных рас­стройств;

- занятия с логопедом в случае моторной афазии.

Хирургическая помощь при черепно-мозговой травме:

срочно выполняются следующие операции:

1. первичная хирургическая обработка раны мягких тканей черепа - в первые же часы после поступления больного (возможна в перевязоч­ной),

2. первичная хирургическая обработка при открытом переломе костей че­репа, в том числе и в случае проникающиго ранения - в операци­онной (!), так как весьма веро­ятно потребуется ревизия эпи- и суб­дурального про­странс­тв, остановка кровоте­чения из оболочечных сосудов, синуса, веще­ства мозга. Для этого необходимы отсос, элек­трокоа­гуляция, хорошее ос­вящение ра­ны чего нет в перевязочной;

3. первичная хирургическая обработка открытого вдавленного пере­лома кос­тей черепа – операция репозиция от­ломков. При наличии инфекции в ране – их резекция.

4. острая внутричерепная гематома с целью эвакуации гемато­мы и оста­новки кровотечения.

в плановом порядке проводятся следующие операции:

1. пластика де­фекта черепа и его оболочек мозга после декомпрессивной трепана­ции в прошлом,
2. репозиция отломков при вдавленном переломе костей черепа, если она, по ка­ким то причинам не была предпринята своевременно,
3. удаление хронической внутричерепной гематомы.

Спустя 4 месяца после тяжелой и средней тяжести травмы больного, как правило, переводят на инвалидность. Санаторно-курортное лечение при травме головного мозга не практикуется. После травмы головного мозга средней и тяже­лой степеней тяжести боль­ному в течение 1-2 лет не рекомендуется менять клима­тическую зону, особенно нежела­тельны поездки на юг.

Диспансеризация больных с травмой головного мозга проводится обя­за­тельно. Они наблюдаются невропатологом, а в крупных центрах – нейро­хирургом. После травмы тяжелой и средней степени тяжести необходимы повторные курсы восстановительного лечения. На первом году после трав­мы их проводят 2-3, а за­тем 1 раз в год.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К ТЕМЕ: " ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА"

1. Охарактеризуйте биомеханизмы повреждения головного мозга трав­ме че­репа.

2. Классификация черепно-мозговой травмы.

3. Патогенез тяжелой закрытой травмы головного мозга.

4. Охарактеризуйте уровни нарушения сознания при травме головного мозга.

5. Сотрясение головного мозга: клиническая картина, результаты дополни­тель­ных методов исследования

6. Ушиб головного мозга: морфология, клиническая картина, резуль­таты допол­нительных методов исследования.

7. Клини­ческая картина разновидности тяжелого ушиба головного мозга: диэнцефальный и ме­зенце­фалобульбарный его формы. Диффузное аксональное повреждение. Лечение гипертермии.

8. Сдавление головного мозга гематомой: морфология, клиническая кар­тина, до­полнительные методы исследования, лечение.

9. Причина очаговых симптомов при разных видах черепно-мозговой травмы и их судьба.

10. Дифференциальный диагноз сотрясения, ушиба и сдавления голов­ного мозга: по морфологии, клинической картине, результатам дополнительных мето­дов исследования (таблицей).

11. Гипотензивный синдром: клиническая картина, дополнительные ме­тоды ис­следования, лечение.

12. Особенности клинической картины и лечения травмы головного мозга у де­тей и пожилых людей (таблицей).

13. Лечение больных с лёгкой черепно-мозговой травмой: сотрясение го­ловного мозга и ушиба его легкой степени.

14. Лечение тяжелой черепно-мозговой травмы.

15. Показания к хирургическому лечению в остром периоде черепно-моз­говой травмы.

.