Предварительный диагноз

Исходя из жалоб больной на сердцебиение, боли за грудиной сжимающего характера, купируеммые приемом нитроглицерина, шум в ушах, головные боли, повышенное АД, одышку смешанного характера, возникающую после незначительной физической нагрузки (подъем на 1 этаж), проходящую после отдыха, предполагаем, что в патологический процесс вовлечена сердечно-сосудистая система.

Учитывая жалобы больной на головную боль, головокружение, шум в ушах, снижение зрения, чаще связанные с повышением артериального давления, можно сказать, что в патологический процесс вовлечена центральная нервная система.

Всвязи с жалобами на одышку смешанного характера и сухой кашель по ночам можно говорить о вовлечении в патологический процесс дыхательной сиситемы.

На первое место выходят основные жалобы больной: боли за грудиной сжимающего характера, одышка, головные боли. Они говорят о том, что главной пораженной системой является сердечно-сосудистая. Это подтверждается анамнезом заболевания и анамнезом жизни больной. Из анамнеза заболевания ясно, что заболевание имеет начало в 1989 году, когда на фоне перенесенного психоэмоционального перенапряжения больная впервые стала отмечать вышеописанные симптомы. Заболевание носит прогрессирующий характер, т.к. состояние больной стабильно ухудшается, несмотря на терапию: Энап, Верапамил. В настоящий момент можно отметить очередное ухудшение состояния, что стало причиной госпитализации больной. Из анамнеза жизни выявлено множество предрасполагающих факторов к развитию сердечно-сосудистой патологии: наследственный фактор (отец и бабушка по отцовской линии страдали ИБС, умерли от инфаркта миокарда), постоянные стрессы и психоэмоциональные перегрузки, возраст больной- 74 года, наличие в анамнезе болезней сердца и повышение АД с 1989.

Проводя объективное обследование по системам, обнаружены отклонения от нормы со стороны сердечно-сосудистой системы: смещение границ относительной и абсолютной тупости сердца влево, приглушенные тоны сердца, одышка. Это говорит о слабости сердечной мышцы левого желудочка. Т.о. можно предположить о левожелудочковой недостаточности, что проявляется застоем крови в малом круге кровообрщения, что, следовательно, приводит к нарушению процесса оксигенации крови в легких, и соответственно к гипоксии организма, в т.ч. головного мозга. Что определяет головную боль и головокружение. Данное состояние усугубляется хроническим бронхитом, который имеется в анамнезе жизни больной. О снижении сократимости миокарда свидетельствуют приглушенные тоны сердца, это сопровождается снижением сердечного выброса и увеличением остаточного объема, что вызывает перегрузку миокарда и развитие дилатации и гипертрофии левых отделов сердца, что объективно доказывается смещением границ сердца влево.

На основании этих видимых изменений системе кровообращения, учитывая анамнез жизни и болезн больной, можно предположить, что это ишемическая болезнь сердца.

На основании жалоб больной (боли в области сердца снимаются приемом нитроглицерина!) можно предположить, что у нее стенокардия. Т.к. это заболевание носит прогрессирующий характер, что ясно из анамнеза заболевания- это стенокардия напряжения. Приступы стенокардии возникают при быстрой хотьбе, при подъеме на 2ой этаж, поэтому можно предположить, что это II функциональный класс стенокардии напряжения. Наличие одышки после небольшой физической нагрузки (подъем на 1-2 этаж), ходьбе на 200-300 м, снижение толерантности к физической нагрузке, наличие признаков гипоксии органов большого круга кровообращения, умеренное ограничение трудоспособности (быстрая утомляемость) говорят о недостаточности кровообращения I степени.

На основании жалоб на изжогу и периодически возникающую одышку, а так же хронический гастрит в анамнезе жизни, предполагаем о том что данная патология имеет место у больной и в настоящее время.

Исходя из вышеперечисленного можно поставить следующий предварительный диагноз: ИБС: стенокардия напряжения, II функциональный класс, нарушение кровообразщения I степени, гипертоническая болезнь III стадии, степень риска 4, Хронический гастрит фаза ремиссии, хронический бронхит фаза ремисии

План допополнительных методов обследования больной:

1. Лабораторные исследования:

ОАК с подсчетом эритроцитов, гемоглобина, времени свертывания крови и длительности кровотечения, лейкоцитарной формулы;

Биохимический анализ крови с определением сахара, холестерина, β -липопротеидов, общего белка и его фракций, мочевины и креатинина, К+ и Na+ в сыворотке крови, фибриногена;

Общий анализ мочи;

2. Рентгенография органов органов грудной клетки, обзорная в 3х проекциях- измерение размеров различных отделов сердца;

3. Функциональные исследования органов:

Электрокардиография- оценка состояния коронарного кровообращения, выявление ишемии сердца;

ЭХОдопплерокардиография- с определением объема полостей сердца, ударного и минутного объемов;

Велоэргометрия- показания: неясный болевой синдрома, определение толерантности больной к физической нагрузке (определение функционального класса);

Дуплекс БЦС- состояние сосудов бронхиального дерева;

УЗИ внутренних органов;

4. Консультация узких специалистов: окулиста и невропатолога.