Эпикриз. Больная Гвоздева Лидия Ивановна

Больная Гвоздева Лидия Ивановна. 74 года, находилась на стационарном лечении в терапевтическом отделении с 12 мая 2004 г.; поступила в стационар 12 мая 2004 г.

Больная поступила с жалобами на головную боль, головокружение, шум в ушах, слабость, чувство сердцебиения, боли за грудиной давящего характера, одышку, особенно проявляющиеся при повышенном артериальном давлении. При объективном обследовании выявлено: некоторое расширение границ относительно тупости сердца влево на 1, 5 см. При аускультации тоны сердца глухие. Пульс 80 уд/мин, без особенностей, артериальное давление 150/70 мм рт ст. Исходя из анамнеза жизни можно выделить следующие предрасполагающие факторы для развития сердечно-сосудистой патологии: отягощенная наследственность, постоянные стрессы и псиохоэмоциональное перенапряжение, возраст больной- 74 года, наличие в анмнезе болезней сердца, гипертоническая болезнь с 1989 г.

При дополнительном обследовании выявлены:

Общий анализ крови от 12 мая 2004 г.:

Гемоглобин 139 г/л

Эритроциты 4, 5x10¹ ² /л

Цветной показатель 0, 9

СОЭ 5 мм/ч

Тромбоциты 270х10 /л

Лейкоциты 5, 5х10 /л

Ретикулоциты 0, 8 %

Заключение: в общем анализе крови патологических отклонений не наблюдается

Анализ крови на сахар от 12 мая 2004 г.: 4, 5 ммоль/л

Заключение: патологических отклонений не выявлено

Общий клинический анализ мочи от 12 мая 2004 г.:

Количество: 90 мл

Плотность: 1007 мг/л

Цвет: соломенно-желтый

Прозрачность: полная

Реакция: кислая

Белок: отрицательно

Лейкоциты: 2-3 кл. в поле зрения

Эритроциты: 0 кл. в поле зрения

Эпителиальные клетки: 2-4 кл. в поле зрения

Слизь: -

Соли: оксалаты

Заключение: В общем анализе мочи снижена плотность, что может быть связано с приемом диуретиков, других патологических отклонений не выявлено

Биохимический анализ крови от 12 мая 2004 г.:

Билирубин общий: 13, 4 мкмоль/л (N до 20, 5 мкмоль/л)

Β -липоротеиды: 7, 2

Натрий сыворотки: 137 ммоль/л

Калий сыворотки: 4, 0 ммоль/л

Мочевина: 5, 3 ммоль/л

К- 3, 7

Na- 136

Тимоловая проба: 2, 5 Ед

Формоловая проба: отр

АлАТ: 0, 19 мкмоль/л

АсАТ: 0, 19 мкмоль/л

Заключение: В биохимическом анализе крови патологических отклонений не выявлено.

Кровь на липиды от 12 мая 2004 г.:

Общий холестерин: 6, 0 ммоль/л

Холестерин β - липопротеидов: 3, 8 ммоль/л

Заключение: В анализе крови на липиды патологических отклонений не выявлено

ЭКГ от 12 мая 2004 г.:

Заключение: Ритм нормальный, нормокардия, признаки гипертрофии левого желудочка, ишемия переднебоковых отделов миокарда, трофические нарушения в миокарде.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости от 13.01.03:

Заключения: Отмечаются изменения в стенке желчного пузыря, конкременты в его просвете,

Рентгенограмма органов грудной клетки 12 мая 2004 г.:

Заключение: со строны органов дыхания патологических изменений не выявлено, определяется гипертрофия левых отделов сердца- сердце аортальной конфигурации.

На основании этих данных поставлен диагноз:

Основное заболевание: ИБС: стенокардия напряжения II ФК, НК I ст.;

Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь III стадии, риск 4 (очень высокий). Хронический гастрит. Хронический калькулезный холецистит.

За время пребывания в стационаре получала следующее лечение: Верапамил 80 мг х 3 р.д., Аспирин 0, 1 х 1 р.д, Энап 10 мг 2 р.д, Р-р пирацетама 20% по 5.0 в/в, Физ. Раствор 250 мл в/в, Р-р калия хлорида 4% по 30.0 в/в, Р-р Mg SO4 25% по 5 мл в/в, Р-р Аскорбиновой кислоты 5% по 5 мл в/в.

После проведенного лечения состояние больной улучшилось. Отмечает исчезновение головной боли. У больной уменьшились боли в области сердца, одышка, исчезли отеки голеней и стоп. Объективно после проведенного лечения отмечается: некоторое расширение границ относительно тупости сердца влево на 1, 5 см, тоны сердца приглушены по всем точкам.. Артериальное давление 140/60.

Рекомендовано:

Учет у терапевта, консультация хирурга.

Избегать тяжелой физической нагрузки и психоэмоционального перенапряжения

Режим питания- стол №10. Диета: с повышенным содержанием полноценного белка, ограничением легкоусваеваемых углеводов, экстрактивных веществ, поваренной солью и адекватным уровнем витаминов С, Р, РР и группы В. Продукты: печеный картофель, бессолевой хлеб, мясо кролика и птицы, овощи, фрукты, курага, изюм. Кулинарная обработка: все блюда готовят без соли, мясо и рыбу- в вареном виде или с последующим запеканием, поджариванием, овощи- в разваренном и сыром виде. Рекомендуется дробный прием пищи: 4-5 раз в день. Ограничить прием жидкости до 1-1, 5 л в сутки

Прием препаратов: верапамил 0, 08 х 3 раза в день, энап 0, 01 х 2 раза в день (длительно), циннаризин по 1 т. х 2 раза в день. Фитотерапия: отвар травы брусники, мать-и-мачехи, солодки.

Избегать употребления алкоголя

Санаторно-курортное лечение

Госпитализация при проявлениях декомпенмации недостаточности кровообращения.

Прогноз

Прогноз жизни относительно благоприятный, так как больная была выписана из терапевтического отделения в удовлетворительном состоянии, с положительной динамикой. Прогноз заболевания неблагоприятный, так как процесс носит прогрессирующий характер. Но при регулярном лечении, соблюдении режима питании, труда и отдыха возможно заболевание не будет так прогрессировать.

Прогноз для трудоспособности неблагоприятный так как больная не може выполнять в полном объеме тяжелые физические нагрузки, а также противопоказаны психоэмоциональные перегрузки.