Главная страница Случайная страница
КАТЕГОРИИ:
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
На случай неисполнения (ненадлежащего исполнения) договорных обязательств
|
|
от «» 20 г.
Настоящее заявление является основанием для заключения Договора страхования финансовых (предпринимательских) рисков на случай неисполнения (ненадлежащего исполнения) договорных обязательств. Настоящее Заявление должно быть заполнено Страхователем или его уполномоченным представителем. Все ответы должны быть полными и аккуратными. В соответствии с законодательством Страхователь обязан раскрыть все существенные факты, которые могут повлиять на заявляемое страхование.
| 1. СВЕДЕНИЯ О СТРАХОВАТЕЛЕ | ||||
| 1.1. Ф.И.О./ Наименование юр. лица: | ||||
| 1.2. Паспортные данные: | ||||
| 1.3 Адрес регистрации или юридический адрес: | ||||
| 1.4. Тел., факс, эл. почта: | ||||
| 1.5. Банковские реквизиты: | ||||
| 1.6. Резидент Не резидент | ||||
| 2. СВЕДЕНИЯ О КОНТРАГЕНТЕ СТРАХОВАТЕЛЯ | ||||
| 2.1. Ф.И.О./ Наименование юр. лица: | ||||
| 2.2. Паспортные данные: | ||||
| 2.3 Адрес регистрации или юридический адрес: | ||||
| 2.4. Тел., факс, эл. почта: | ||||
| 2.5. Банковские реквизиты: | ||||
| 2.6. Резидент Не резидент | ||||
| 3. СТРАХОВАЯ СУММА | ||||
| Валюта договора | Рубли Эквивалент доллара США Эквивалент ЕВРО | |||
| 4. СВЕДЕНИЯ О ДОГОВОРЕ МЕЖДУ СТРАХОВАТЕЛЕМ И ЕГО КОНТРАГЕНТОМ | ||||
| 4.1. Предмет договора: | ||||
| 4.2. Сроки исполнения: | ||||
| 4.3. Сумма денежных обязательств по договору: | ||||
| 5. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ | ||||
| 5.1. Срок ведения рентабельной предпринимательской деятельности Страхователем | ||||
| 5.2. Срок ведения рентабельной предпринимательской деятельности Контрагентом Страхователя | ||||
| 5.3. Наличие дебиторской задолженности | да нет | |||
| 5.4. Финансовые показатели (активы, ликвидность активов и т.д.) | ||||
| 5.5. Имели ли место ранее случаи неисполнения (ненадлежащего исполнения) контрагентами обязательств по договору? Укажите подробности. | да нет | |||
| 6. ТРЕБУЕМЫЙ СРОК СТРАХОВАНИЯс «» 20 г. по «» 20 г. | ||||
Настоящим Заявитель свидетельствует, что все сведения, указанные в настоящем Заявлении, полные и правдивые, и он согласен с тем, что это Заявление будет являться частью Договора страхования.
Я согласен на обработку Страховщиком и уполномоченными им третьими лицами своих персональных данных (в соответствие с Федеральным законом от 27.07.2006г. " О персональных данных" №152-ФЗ), указанных в настоящем Заявлении, в Договоре страхования (а также иных персональных сведений, получаемых Страховщиком при исполнении договора страхования), любыми способами, установленными законом, в целях, связанных с исполнением обязательств по Договору страхования, а также выражаю Страховщику согласие на предоставление, в т.ч. Выгодоприобретателю(ям), информации об исполнении Страховщиком и/или Страхователем обязательств по Договору страхования, в том числе информацию об оплате и размере страховой премии (страховых взносов), размере страховой суммы, о возникновении и урегулировании претензий, наступлении/вероятности наступления страховых случаев, выплате страхового возмещения и другую имеющую отношение к Договору страхования информацию.
От имени Страхователя:
| / / | |
| ФИО |
|
Образец*
В образец Заявления могут быть внесены изменения, не противоречащие данным Правилам и действующему законодательству РФ
| Общество с ограниченной ответственностью Страховая Компания «Капитал-Резерв» |