Главная страница Случайная страница
КАТЕГОРИИ:
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Недостаточное развитие
|
|
В группе недостаточного развития выделяется такая подгруппа, как тотальное недоразвитие. Совершенно очевидно, что основным диагнозом, выставляемым медиками для этой категории детей, является «умственная отсталость», которая в МКБ -10 имеет шифр: (F70.х - F79.х). Знаки после точки (ставящиеся вместо буквы х), указывают степень выраженности нарушений поведения (0 – минимальные нарушения поведения или их отсутствие; 1 – значительные поведенческие нарушения) (Многоосевая классификация психических расстройств …, 2003). Иногда при неявно выраженных нарушениях медиками может быть выставлен диагноз «Легкое когнитивное расстройство» (шифр F06.7). Следует отметить, что данный диагноз не совсем «подходит» к описываемой категории детей, но в настоящее время стал все чаще встречаться в медицинских заключениях. Иногда, при сопутствующих специфических расстройствах поведения может быть выставлен и диагноз: «Гиперактивное расстройство, сочетающееся с умственной отсталостью и стереотипными движениями (шифр F84.4). В этом случае всегда следует проводить дифференциальную диагностику с нарушениями преимущественно аффективно-эмоционального развития (расстройства аутистического спектра – см. далее).
В соответствии с нашей моделью анализа психического развития эта категория детей будет демонстрировать грубую недостаточность (недоразвитие) и произвольной регуляции психической активности (деятельности), и пространственно-временных представлений. Эти компоненты психического развития оказываются для этой категории детей дефицитарны начиная с самых «глубоких», рано формирующихся уровней: регуляции движений (в первую очередь, возможности осуществлять сложные двигательные программы) – в регуляторной составляющей и уровня «схемы тела» - ее сенсомоторной интеграции – в когнитивной составляющей познавательной деятельности в целом. Точно также у детей этой подгруппы могут наблюдаться и различные варианты специфики формирования аффективной организации. Особенно это характерно для детей с аффективно-возбудимым и тормозимо-инертным вариантами (см. далее).
Несомненно, что выраженность проявлений подобной недостаточности чаще всего прямо пропорциональна массивности поражения центральной нервной системы как одной из наиболее важных причин отклоняющегося развития. В то же время следует отметить, что и социальные условия развития, особенности пространственно-функциональной организации мозговых систем, могут внести свой специфический вклад в степень выраженности тотального недоразвития[4].
При сборе анамнестических сведений у родителей детей с тотальным недоразвитием наиболее существенным и типичным оказывается наличие значительного количества признаков, отражающих неврологическое неблагополучие (чаще всего признаки раннего повреждения ЦНС), а также выраженное замедление сроков формирования всех психологических образований первого - третьего года жизни. Существенно замедленные темпы моторного развития – сроки, в которые ребенок садится, самостоятельно встает, начинает ходить, то есть сроки, в которые ребенок начинает произвольно (то есть целенаправленно) регулировать свою двигательную активность. При этом отставание в моторном развитии может быть различным – вплоть до грубого отставания, однако во всех случаях это отставание обусловлено не первичным (исходным) поражением двигательной системы, а именно недостаточностью интегративных форм сенсомоторной деятельности.
Сильно сдвинуты во времени и сроки предречевого и собственно речевого развития – гуление, лепет, первые слова, задерживается и понимание речи взрослого.
При оценке аффективного развития – значительно отодвинут во времени возраст возникновения комплекса оживления, другие адекватные, дифференцированные социально-эмоциональные реакции (в тяжелых случаях они вообще могут не формироваться). В целом можно говорить о значительном снижении и даже отсутствии познавательного интереса к окружающему, отсутствии проявлений специфичных для детей «исследовательских» форм поведения, а в целом – о выраженной недостаточности «активности к развитию», усугубляемых низкими ресурсными возможностями ребенка.
На сегодняшний день нами выделяются три варианта тотального недоразвития:
· простой уравновешенный (без поведенческих нарушений) ;
· аффективно-возбудимый;
· тормозимо-инертный.
В двух последних вариантах имеют место значительные поведенческие нарушения. При этом практика нашей деятельности показала, что для решения задач образования и определения индивидуально ориентированного образовательного маршрута в целом вполне достаточно рассматривать три степени выраженности тотального недоразвития: легкое недоразвитие, недоразвитие средней выраженности (умеренное) и выраженное недоразвитие.
Для простого уравновешенного варианта наиболее характерным является относительная уравновешенность в поведении ребенка, сочетающаяся с непосредственностью реакций, характерной для детей значительно более младшего возраста, или, наоборот, «сниженностью», приглушенностью ориентировочного реагирования. Их деятельность долго носит манипулятивный, подражательный характер, Дети, как правило, зависимы, несамостоятельны. Они весьма ориентированы на оценку другого человека и достаточно правильны в поведении.
При оценке внешнего вида часто отмечается наличие внешней стигматизации, диспластичность элементов головы, лица (сдавленные виски, своеобразная форма носа или ушей, специфичный разрез глаз, приоткрытый рот, нередко слюнотечение, слишком близко или слишком широко расставленные глаза, измененные зубы, необычная структура тела, форма ладоней). Могут наблюдаться признаки эндокринопатии (в частности ожирения). Ребенок держится без дистанции, быстро становиться «дурашливым». Часто видны признаки полевого, нецеленаправленного поведения. Однако ребенок, как правило, управляем взрослым, доступен процедуре обследования. В целом поведение такого ребенка в процессе диагностики можно описать как условно «правильное». Общая моторика дисгармонична, мелкая моторика развита слабо, ребенку с трудом удаются точные, координированные движения.
Темп деятельности, как правило, замедленный, хотя ребенок может быть и быстрым, импульсивным. Последнее часто наблюдается вследствие некритичности к результатам собственной деятельности – ребенок выполняет задания достаточно быстро, но неправильно. Возможные колебания темпа деятельности, как правило, не зависят от сложности и характера предлагаемых заданий.
Работоспособность может быть как сниженной, так и нормативной. Часто такие дети мало пресыщаемы, могут долгое время заниматься однотипной несложной «механической» деятельностью.
Наличие левосторонних латеральных (как моторных, так и сенсорных) предпочтений встречается не чаще, чем в целом попопуляции, но является осложняющим общую картину поведения и динамику развития в целом фактором.
Самостоятельный контроль за результатами собственной деятельности малодоступен. Иногда ребенок с трудом работает даже под контролем взрослого, не удерживает алгоритм задания, не в состоянии сравнить полученный результат с требуемым. На фоне утомления его деятельность становится выражено импульсивной.
Хотя для простого уравновешенного варианта тотального недоразвития специфично наличие достаточно адекватных форм поведения на бытовом уровне, в целом адекватность поведения недостаточна.
Критичность ребенка, в первую очередь, к результатам своей деятельности чаще всего грубо снижена, хотя он адекватно реагирует на похвалу или неодобрение со стороны взрослых.
Обучаемость ребенка также выражено снижена, перенос освоенных навыков на аналогичный материал порою грубо затруднен даже при подаче его в наглядно-действенной форме. Темп обучения значительно замедлен. Следует отметить, что подобное значительное снижение этих трех показателей (критичность, адекватность и обучаемость) является специфичным для всех вариантов тотального недоразвития.
При данном варианте тотального недоразвития отмечается грубая недостаточность (дефицитарность) всех психических процессов. Несмотря на то, что (как отмечается практически во всех исследованиях) страдают, «сложные» аналитико-синтетические (интегративные) уровни когнитивной сферы, связанные с обобщением, анализом и синтезом, значительном снижении уровня понятийного мышления в целом следует отметить и выраженную недостаточность элементарных компонентов (предпосылок) познавательной деятельности (восприятия, памяти, внимания).
Речь, как правило, простая, обедненная, но может быть и обильной, плохо регулируемой, словарный запас выражено ограничен, качество звукопроизношения недостаточно в разной степени, часто нарушена слоговая структура слова. Фраза аграмматичная, могут наблюдаться и нарушения фонематического восприятия. Затруднено понимание даже относительно сложных речевых конструкций, вследствие выраженной недостаточности всей сферы пространственных представлений. Часто дети имеют логопедический диагноз: «Вторичное, системное недоразвитие всех сторон речи».
Отмечается значительное снижение результативности выполнения заданий вербального-логического, и перцептивно-действенного характера и стратегии их выполнения.
Игра таких детей, как правило, примитивна, сюжетно и эмоционально обеднена, манипулятивна. Ребенок не принимает условности игры, в дошкольном возрасте мало использует предметы в качестве игровых заместителей. При этом дети в общих играх достаточно некритичны к своей несостоятельности, часто ведут себя неадекватно игровой ситуации. В играх с другими детьми ребенок часто выполняет пассивную роль, нуждается в тщательной организации и планировании игры.
При анализе аффективно-эмоциональной сферы отмечаютсяпризнаки эмоциональной уплощенности, ребенок зависим, несамостоятелен. При этом незлобен, чаще благодушен, чем раздражен. Самооценка неадекватна, в основном ориентирована на оценку другого человека, в том числе и другого ребенка. В силу снижения критичности притязания на успех неадекватны, могут быть завышены.
При проведении развивающей и коррекционной работы следует учитывать особенности сформированности, и регуляторного, и когнитивного компонентов познавательной деятельности. Может быть использован широкий спектр развивающе-коррекционных направлений работы, но можно говорить и о приоритетных для этих детей. К ним могут быть отнесены программы по развитию межанализаторных взаимодействий (зрительно-, слухо-моторные координации), развитие произвольных форм регуляции психических процессов и собственного поведения, в том числе функций программирования и контроля, а также формирование пространственных и временных представлений. В качестве программы развития аффективно-эмоциональной сферы необходимо выделить, в первую очередь, «тоническую стимуляцию» за счет организации ритма аффективной жизни, подключение к работе опору на чувственный опыт ребенка. Ведущим специалистом при сопровождении такого ребенка является дефектолог.
Прогноз развития и адаптации. При данном варианте тотального недоразвития следует ожидать достаточно медленную динамику развития. При адекватно подобранных темпах и программах развития и, самое главное, адекватной образовательной программе – образование и социальная адаптация будут удовлетворительными. При неблагоприятных условиях возможна девиация состояния в сторону аффективно-возбудимого, реже – тормозимо-инертного варианта недостаточного развития, что может значительно осложнить социальную адаптацию. При анализе условий необходимых для лучшей адаптации можно выделить потребность в большом объеме помощи взрослого при обучении, особых дидактических и методических приемах и необходимость индивидуализации учебного плана.
Аффективно-возбудимый вариант тотального недоразвития характеризуется, в первую очередь, выраженной импульсивностью – достаточно грубыми нарушениями целенаправленности, самоконтроля, регуляции и организации своего поведения и деятельности в целом при явном дефиците познавательной деятельности. Характерны немотивированные перепады настроения от эйфории к дисфории и наоборот. Дети, как правило, быстро пресыщаемы – именно на фоне пресыщения или истощения чаще всего и возможны аффективные вспышки деструктивного характера. У детей наблюдается расторможенность витальных влечений – жажды, пищевых потребностей и т.п. А в подростковом возрасте особенно ярко проявляется расторможенность сексуальных влечений.
В целом дети этой категории демонстрируют более низкие результаты выполнения тех или иных действий и заданий, по сравнению с детьми, с простым уравновешенным вариантом, в силу более грубого недоразвития собственной регуляции, выступающих на первый план поведенческих проблем. Среди этой категории детей значительно чаще встречаются дети с органическими заболеваниями и ранними повреждениями ЦНС. Тип латеральных предпочтений – часто смешанный. Оба фактора негативно сказываются, и на актуальном состоянии ребенка, и на прогнозе его развития в целом.
Как и в предыдущем случае, достаточно часто отмечается наличие внешней стигматизации, диспластичности, каких-либо выделяющихся внешних особенностей строения лица и тела. Еще чаще, чем у предыдущего варианта, наблюдаются признаки эндокринопатии.
При этом поведение, как правило, носит полевой характер, ребенок импульсивен, эйфоричен или, наоборот, дисфоричен, может быть агрессивен. Очень легок переход от эйфории к дисфории, часто не имеющий под собой актуальной причины.
В целом поведение такого ребенка в процессе диагностики можно описать как «неадекватное, грубо импульсивное и полевое». Ребенок держится без дистанции, упрям, упорен в своих желаниях и потребностях, грубо некритичен в своих естественных проявлениях (может рыгнуть, выпустить газы, обмочиться во время обследования, ничуть не смущаясь этого). Ориентировочная реакция повышена, неадекватна силе побуждающего воздействия среды. Наблюдаются выраженные признаки полевого, нецеленаправленного поведения, ребенок с трудом управляем взрослым, порой недоступен процедуре обследования. Отмечается и выраженная моторная неловкость.
Как уже говорилось снижение (в большей или меньшей степени) показателей адекватности и критичности при анализе особенностей детей с тотальным недоразвитием является специфичным. Однако для детей с аффективно-возбудимым вариантом эти показатели наиболее ярко выражены.
Темп деятельности, как правило, грубо неравномерен, чаще импульсивно убыстрен. Нецеленаправленный характер деятельности и даже высокий темп не сказываются на продуктивности и результативности деятельности. Она остается малопродуктивной и хаотичной. В основном работа идет путем хаотичных, нецеленаправленных проб и ошибок. Присутствует грубая некритичность, по сути, отсутствие мотивации к улучшению результатов.
Темп внеучебной деятельности и работоспособность могут быть фактически не сниженными, ребенок может быть достаточно работоспособен в своей привычной и предпочитаемой деятельности, но при необходимости удерживать логику поведения, необходимую для какой-либо продуктивной работы крайне быстро устает и демонстрирует при этом весь репертуар своих поведенческих особенностей. Дети быстро пресыщаемы, не могут даже недолгое время заниматься однотипной несложной деятельностью, достаточно быстро проявляя негативизм и аффективные разного рода вспышки. В целом, характеристики работоспособности этих детей и особенности их темпа деятельности будут тем грубее снижены, чем больший вес приобретает повреждающий ЦНС фактор.
Для них еще более специфичным является наличие признаков смешанных латеральных предпочтений, чем при простом уравновешенном варианте тотального недоразвития.
Обучаемость, как специфичный для этих детей показатель, грубо нарушена и замедленна, как и темп обучения (в том числе и за счет неадекватности некритичности ребенка к результатам собственной деятельности, и отсутствия мотивации к работе). Общее впечатление об обучаемости, как правило, хуже, чем объективно может быть на самом деле, именно вследствие поведенческих особенностей.
Познавательная деятельность характеризуется не только тотальным недоразвитием всех ее компонентов, но и имеет ряд отличительных особенностей. Отмечается низкая результативность выполнения как вербальных, так и невербальных заданий (сопровождающаяся специфичным поведением). Как уже отмечалось, ребенок работает методом хаотических проб и ошибок, что не может не сказаться на результатах выполнения заданий.
То есть при аффективно-неустойчивом варианте тотального недоразвития отмечается грубая несформированность регуляции на всех уровнях, сопровождающаяся иерархичным недоразвитием высших психических функций (включая языкоречемыслительную деятельность, различные виды памяти, внимания, слухового и зрительного гнозиса, конструктивного праксиса и т.п.).
Тот факт, что чем глубже степень тотального недоразвития, тем больше с возрастом ребенок отстает по всем параметрам когнитивного развития от нормативных показателей данного возраста, проявляется при данном варианте тотального недоразвития еще в большей степени, усугубляясь проблемами поведенческого характера.
Характер игры по содержанию мало чем отличается от игры детей с простым вариантом тотального недоразвития, но в общении со сверстниками часто такой ребенок чаще может быть деструктивен, агрессивен и вспыльчив. Практически невозможен самостоятельный продуктивный контакт с другими детьми за счет грубой некритичности. Игра носит одновременно манипулятивный, и деструктивный характер. Такой ребенок не столько стремиться занять ведущую позицию в игре, сколько некритично относясь к своим игровым возможностям, достаточно грубо импульсивен (именно вследствие этого игра чаще всего деструктивна).
Ребенок вспыльчив, неуправляем, легко переходит от эйфории к дисфории и агрессии. Эмоциональный фон нестабилен. Проявляется крайняя импульсивность во всех сферах. Ребенок чрезвычайно зависим от своих витальных потребностей, не способен их контролировать. Отсрочка или невыполнение желаний вызывает бурные аффективные вспышки, порой не только с элементами агрессии, но и аутоагрессии.
Для таких детей принципиально целесообразно любую коррекционную работу проводить на фоне или непосредственно после курсов как специфической, так и неспецифической медикаментозной терапии. Следовательно, при определении последовательности включения в работу с детьми специалистов разного профиля приоритет отдается детскому психиатру и неврологу. Дальнейшая работа должна быть направлена, на формирование произвольной регуляции деятельности и функций программирования и контроля, поскольку без этой «базы» деятельность олигофренопедагога и логопеда может стать просто невозможной. Необходимо также проведение массивной психотерапевтической работы с семьей ребенка, в первую очередь, чтобы обосновать необходимость лечения ребенка, Такая же работа показана и при психолого-педагогическом сопровождении. Это необходимо вследствие общей дизадаптации, и самого ребенка, и его родителей, значительных искажений социальных контактов семьи с социумом (связанных не только со спецификой поведения ребенка, но и с чрезвычайно низкой положительной динамикой развития и обучения ребенка).
В качестве ведущего для этой категории детей необходимо признать, в первую очередь, психиатра и лишь при значительном уменьшении поведенческой неадекватности, создании самой возможности управления ребенком возможно проведение коррекционных занятий учителем-дефектологом, логопедом и психологом (в частности, проведение коррекционной работы по формированию произвольной регуляции).
Прогноз развития и адаптации, в первую очередь, определяется своевременным обращением к психиатру и/или неврологу и адекватным подбором методов лечения. В целом при раннем начале коррекционной работе всеми специалистами возможно фронтальное обучение в адекватном возможностям ребенка виде образовательного учреждения (специальная коррекционная школа 8-го вида, индивидуальное обучение и т.п. (см. Приложения 1, 2). Прогноз социальной адаптации может быть даже удовлетворительным. В противном случае (учитывая низкую динамику развития, осложненную поведенческими проблемами) приходится говорить о неблагоприятном прогнозе, недостаточной для самостоятельного существования социальной адаптации.
Спецификой детей с тормозимо-инертным вариантом тотального недоразвития является (помимо выраженных проблем формирования всех сторон познавательной деятельности) еще и значительная вялость, заторможенность, инертность (ригидность), низкий уровень психической активности в целом. Достаточно часто при этом варианте отклоняющегося развития в качестве причин выявляется такое специфическое органическое поражение ЦНС как эпилепсия или различные формы эпилептического синдрома. Это, в свою очередь, приводит к формированию истинной инертности, ригидности, «тугоподвижности» протекания мыслительных процессов,
В раннем возрасте наблюдаются признаки поражения ЦНС вследствие пре- и перинатальной патологии. Часто отмечаются не только признаки гиповозбудимости, - низкая двигательная и психическая активность, но и признаки сниженного мышечного тонуса.
Как и при вышеописанных вариантах тотального недоразвития могут присутствовать признаки внешней стигматизации, часто отмечается повышенная саливация, дети бывают повышено упитаны. Ребенок выглядит как тихий, заторможенный, вялый и неактивный. В контакт вступает медленно, не сразу понимает, что от него хотят, очень долго «въезжает» в ситуацию. Часто ребенок чрезмерно зависим от взрослого. Выявляются множественные признаки моторной неловкости – дети выражено неуклюжи, двигательная активность явно недостаточна.
По мере вступления в контакт ребенок может заинтересоваться предлагаемыми играми и заданиями, становится управляемым взрослым, доступен процедуре обследования.
Для этого варианта развития наиболее специфичным является как низкий темп деятельности, так и выраженная инертность, склонность к реакциям тормозимого типа: замыкание в себе, прекращение какой-либо деятельности. В то же время ребенок одновременно легко отвлекаем и тормозим.
Работоспособность невысокая, но в отдельных случаях может быть достаточной. Как правило, дети быстро пресыщаемы. Общий уровень психической активности и психического тонуса выражено снижен.
Наличие большого числа левосторонних латеральных предпочтений для такого ребенка становится отягощающим фактором, еще более осложняющим весь ход развития.
Порой создается впечатление достаточной адекватности ребенка, но при тщательном анализе видно, что в целом адекватность явно недостаточна, хотя ее формирование лучше, чем при аффективно-возбудимой форме. Ребенок адекватен к ситуации. В некоторых ситуациях, например, на уроке ребенок может быть тих, покоен, но, в то же время, не включен в учебную деятельность.
Иногда создается такое же ошибочное впечатление достаточной критичности ребенка (может быть за счет трудности вхождения в контакт, инертной привязанности к матери, что «ширмует» собственно недоразвитие, создавая картину псевдоневротических расстройств). При этом ребенок свои ошибки замечает с трудом, может долго не продолжать работу после сделанного замечания. Обычно такого рода поведение объясняется родителями природной застенчивостью ребенка. В целом критичность к результатам своей деятельности значительно снижена, равно как и критичность к самой ситуации обследования.
Обучаемость такого ребенка (как основной показатель детей с тотальным недоразвитием) новым видам деятельности выражено снижена даже по сравнению с обучаемостью детей с простым уравновешенным типом тотального недоразвития именно в силу инертности деятельности в целом. По этой же причине существенно затруднен и перенос освоенных навыков на аналогичный материал. Ребенок испытывает большие (не сказать огромные) трудности при переключении от одного типа задания к другому. Иногда такое переключение вообще недоступно.
В целом развитие познавательной деятельности у детей этой категории наряду с общими характеристиками, свойственными подгруппе в целом, отягощается инертностью и тугоподвижностью и высокой тормозимостью всех психических процессов.
Здесь можно увидеть грубую несформированность всей иерархической структуры психических процессов. При работе над теми или иными заданиями страдают, и наиболее «сложные» интегративные уровни когнитивной сферы, связанные с обобщением, анализом и синтезом, и большинство элементарных базовых компонентов. При этом чисто внешне создается ошибочное впечатление более благополучного состояния развития когнитивной сферы в силу трудности вхождения в контакт, высокой ориентации на взрослых, значительной «правильности» поведения ребенка (в особенности по сравнению с детьми с аффективно-возбудимым вариантом тотального недоразвития). Такие дети (учитывая их склонность к однообразной, инертной деятельности) до определенного момента условно удовлетворяют требованиям образовательной среды (ДОУ или даже начальной школы), особенно по параметрам поведения. В тоже время результативность выполнения заданий в соответствии с образовательными возрастными нормативами явно недостаточна.
В силу малой контактности и тормозимости ребенка недостаточное внимание уделяется оценке речевой дефицитарности. Речь, как правило, примитивна по своей структуре. В речевом отношении ребенок малоактивен, можно констатировать выраженное недоразвитие всех средств языка.
Как и при других вариантах тотального недоразвития отмечается значительное снижение, и продуктивности, и результативности выполнения заданий вербального и невербального характера. Типичным и для детей этой категории тотального недоразвития является тот факт, что с возрастом более отчетливо на первый план выступает именно когнитивная несостоятельность ребенка, оставляя на втором плане поведенческие особенности. Степень этих трудностей, безусловно, находится в прямой зависимости от выраженности самого тотального недоразвития.
Нередко дети стараются вообще не участвовать в играх, минимально контактировать со сверстниками и скорее склонны к нахождению рядом со взрослым (воспитателем, учителем). Порой это принимает внешний характер помощи взрослым (наводить порядок, сортировать, раскладывать какие-либо предметы и т.п.). В играх пассивны, игра в основном манипулятивная, подражающая, инертная, имеет не столько собственно сюжетное содержание, сколько представляет собой инертное соблюдение формальных признаков того или иного действия. Эмоциональные проявления обеднены. При этом ребенок подражает взрослым во внешнем рисунке их действий. Крайне редко предметы используются в качестве игровых заместителей. При легкой степени выраженности недоразвития игра может соответствовать игре детей более младшего возраста, однако всегда отмечается инертность деятельности ребенка и его тормозимость. В играх с другими детьми оказывается в пассивной роли и нуждается в организации и планировании игровых действий взрослым.
Общий фон настроения часто снижен, дети плаксивы, долго успокаиваются, в то же время, им не свойственны резкие перепады настроения (в отличие от детей с другими вариантами тотального недоразвития). Ребенок с трудом вступает в контакты, инертен в своих предпочтениях и интересах, мало пресыщаем, склонен к монотонной однообразной деятельности и испытывает дискомфорт при ее прерывании. В эмоциональных реакциях ребенок также инертен. Сами эмоциональные реакции значительно уплощены. От контактов с детьми часто уклоняется, эти контакты можно назвать «формальными». Склонен находиться рядом со взрослым или рядом с ребенком, к которому привык и от которого зависим. Очень ориентирован на реакции взрослого.
Важной особенностью формирования развивающих и коррекционных программ (при отсутствии неврологических противопоказаний) является включение разнообразной сенсорной стимуляции (за исключением случаев эпилептиформных расстройств). Это позволяет обеспечить необходимую тонизацию, повышение уровня общей психической активности ребенка. Эта работа должна проводиться уже на первом этапе деятельности специалистов. В дальнейшем для детей этой категории показаны все возможные варианты развивающе-коррекционной работы: арттерапия, музыкотерапия, логоритмика, программы по формированию произвольной регуляции деятельности, функций программирования и контроля, различные формы двигательных и когнитивных занятий, в том числе формирование пространственных представлений. Общепринятые методы дефектологии и программы специального коррекционного образования, несомненно, должны иметь приоритетное значение.
Лишь при создании достаточного уровня психической активности возможно полномасштабное подключение учителя-дефектолога и логопеда, эффективность работы которых только в этом случае будет максимальной. Таким образом, часто на первый план выступают такие специалисты как арттерапевты, музыкотерапевты и т.п. В этом же ряду находится и врач-невролог (психиатр), который определяет возможность и необходимость соответственной медикаментозной поддержки.
Прогноз развития и адаптации. При данном варианте тотального недоразвития следует ожидать достаточно медленную динамику развития. При адекватно подобранных темпах и программах развития и, самое главное, адекватной образовательной программе образование и социальная адаптация будут удовлетворительными. При наличии органического заболевания или поражения ЦНС (в частности, эпилептической болезни или вариантах эпилептического синдрома) прогноз дальнейшего развития ребенка в значительной степени зависит от адекватности и эффективности лечебных мероприятий. При анализе условий необходимых для лучшей адаптации условий также можно выделить потребность в большом объеме помощи взрослого при обучении, особых дидактических и методических приемах и необходимости индивидуализации учебного плана.
Подгруппа «Парциальное недоразвитие (недостаточность) компонентов психической деятельности» в соответствии со спецификой (дефицитарностью) тех или иных базовых компонентов психического развития, может быть разделена на следующие типологические варианты:
· Парциальная недостаточность преимущественно регуляторного компонента деятельности;
· Парциальная недостаточность преимущественно когнитивного компонента деятельности;
· Парциальная недостаточность смешанного типа.
В качестве причин варианта парциальной недостаточной преимущественно регуляторного компонента деятельности, в первую очередь можно выделить различной степени выраженности недостаточность нейробиологической составляющей развития – центральной нервной системы и/или какой-либо из соматических систем (от легкой дисфункциональности до выраженной недостаточности, вплоть до повреждения).
Чем более выражена недостаточность ЦНС, тем больше будет и недостаточная сформированность не только регуляторной сферы и поведения, но в целом страдать развитие познавательной деятельности.
Основными медицинскими диагнозами являются: «синдром гиперактивности и дефицита внимания», «минимальная мозговая дисфункция»[5], «гиперкинетические расстройства» - (F90) (МКБ-10), «Специфические нарушения развития моторной функции» (F82). Уже в младшем школьном возрасте и позднее можно встретить диагноз «Расстройства поведения» (F91), «Другие эмоциональные расстройства и расстройства поведения, возникающие обычно в детском и подростковом возрасте» (F98).
Совершенно очевидно, что при анализе особенностей развития такого ребенка следует учитывать, что страдает как произвольная регуляция «базисных» компонентов психической, в том числе, познавательной деятельности (восприятия, памяти, внимания), так и иерархически более «высоких»: целеполагания, программирования и контроля. В то же время, (и это является характерной особенностью именно этого типологического варианта) при достаточной внешней организации деятельности, ее жестком и поэтапном контроле со стороны взрослого – дети в целом способны к выполнению познавательных задач, соответствующих возрасту.
Наиболее показательны для этих детей признаки неврологического неблагополучия в раннем возрасте. Чаще отмечается мышечный гипертонус, или дистония (неравномерность мышечного тонуса). Достаточно часто уже на ранних этапах развития ребенку ставится диагноз ПЭП (перинатальная энцефалопатия).
Наличие значительного количества признаков неврологического неблагополучия и изменение сроков моторного развития, чаще всего «ускорение» сроков - раннее вставание и начало ходьбы и т.п. является специфичным для данного варианта дизонтогенеза. Следует отметить, что при этом последовательность моторного развития (сел – пополз – встал – пошел) может оставаться неизмененной.
Внешний вид и особенности поведения. Физическое развитие в целом соответствует возрасту, но в поведении наблюдается выраженная двигательная и/или речевая расторможенность, импульсивность. Чем младше ребенок, тем больше его поведение носит характер полевого. Ребенок легко отвлекаем, не удерживает данные ему инструкции, для выполнения какой либо продуктивной деятельности нуждается не только во внешней мотивации, но и во внешнем программировании и контроле деятельности. Общая моторика, как правило, неловкая, негармоничная, а мелкая моторика страдает, и в звене тонуса, и в звене направления движения (особенно на письме). Часто поведение такого ребенка выглядит как неадекватное, и ситуации, и возрасту.
Такой ребенок и пресыщаем, и истощаем. Такое снижение работоспособности еще более негативно сказывается на возможности произвольной регуляции самой деятельности, приводит к инертным ее формам.
Наличие большого количества левосторонних латеральныхпредпочтений не специфично для этой категории детей, а, как и в других случаях, является отягощающим фактором дальнейшего развития.
Такие показатели как адекватность и критичность оказываются сниженными в силу импульсивности ребенка и трудности целенаправленности деятельности, особенно в ситуации утомления. При правильно организованных условиях проведения диагностического обследования, правильном «расчете» сил ребенка и адекватной мотивации, показатель обучаемости в целом должен соответствовать возрасту. Очевидно, что на фоне выраженного утомления и полной невозможности организации деятельности ребенка об обучаемости вообще трудно говорить. Именно в этой ситуации возникают дифференциально-диагностические ошибки и ребенку могут быть выставлены такие диагнозы как «умственная отсталость» и «ранний детский аутизм»[6].
Совершенно естественно, что в целом познавательная деятельность оказывается дефицитарной именно в звене регуляции – страдают произвольное запоминание, произвольное внимание и т.п. Часто вообще невозможно выполнение заданий, требующих собственно программирования, выстраивания алгоритма деятельности. В ситуации, когда деятельность ребенка жестко организована и контролируется взрослым, – результативность выполнения заданий может соответствовать условно нормативным показателям.
В игре ребенок выражено непоследователен, легко сходится с детьми, но по пустякам также легко и расходится. Часто отсутствует учет ответных реакций других детей, затруднено, а зачастую невозможна антиципация эмоциональных и поведенческих реакций других детей в ответ на собственное поведение. В целом игра характеризуется как импульсивная, в игре ребенок расторможен, «заводится» сюжетом, часто не улавливает момента, когда другим детям игра уже надоела. В большинстве случае относительно долго удержать роль «в определенном ключе» ребенок вообще не в состоянии.
Эмоциональные особенности. Ребенок часто может быть возбужден, эмоционально лабилен. Так называемая агрессивность такого ребенка, хотя именно эти дети чаще всего презентируют агрессивные формы поведения, не является истинной агрессивностью. Подобные «псевдоагрессивные» проявления возникают именно потому, что ребенок не может произвольно регулировать себя, произвольно остановить свой аффективно-двигательный «порыв» в нужный момент, когда, например, вошла воспитательница или учитель.
В первую очередь, грубо дефицитарна именно произвольная регуляция психической активности. Несформированность произвольной регуляции диагностируется, уже начиная с трудностей удержания простой двигательной программы (жестко заданной последовательности двигательных актов). В большом количестве случаев затруднена и регуляция силы мышечного тонуса, регуляция направления движения (точностные движения). Очевидно, что иерархически более высокие уровни произвольной регуляции деятельности: регуляция психических функций, поведения, собственной эмоциональной экспрессии и межличностных коммуникаций оказываются недостаточно сформированы, а в тяжелых случаях грубо дефицитарны. В этих случаях несформированность произвольной регуляции не может не оказывать влияния на структуру формирования пространственно-временных представлений, как основы когнитивной сферы. Последние оказываются в ситуации «невыраженного» дефицита. Недостаточен преимущественно уровень вербализации пространственных представлений, что влечет за собой трудности понимания пространственно-временных и сложных речевых конструкций. Таким образом, несформированность структур регуляции и вследствие этого когнитивных структур приводит к дефицитарности познавательной деятельности в целом.
Развивающая и коррекционная работа с такими детьми должна быть направлена на формирование произвольной регуляции деятельности в целом. Причем, работа должна проводиться с привлечением вначале двигательных, телесных уровней регуляции и только далее высших – основанных на ролевом подходе. Подобная работа точно также должна учитывать уровневое строение и принцип последовательности развития произвольной регуляции психической деятельности (Семаго, Семаго, 2000). Элементом коррекционного воздействия может стать и структурирование образовательной среды, режима повседневной жизни и т.п.
При выраженных неврологических нарушениях ведущим специалистом может быть врач-невролог или психиатр – часто без медикаментозной коррекции эффективность работы всех других специалистов может быть «нулевой». При минимальных неврологических нарушениях ведущий специалист – психолог знакомый с особенностями работы по формированию регуляторных структур.
Подключение логопедической помощи (при наличии несформированности речи) на начальных этапах помощи ребенку можно считать нецелесообразным, в силу крайне низкой ее результативности вследствие выраженной регуляторной незрелости – вначале психолог (и невролог) должны создать определенную «базу» для деятельности логопеда.
Прогноз развития и адаптации тем благоприятнее, чем раньше начата специфическая коррекционная работа, сопровождаемая медицинским сопровождением. В запущенных случаях или в случае, когда работа начинается после 8 - 9 лет, возможна девиация развития в сторону асинхронного с «переходом» с возрастом ребенка в соответствующую категорию асинхронного развития. В этих случаях большое значение имеет представленность и выраженность таких отягощающих развитие ребенка факторов, как наличие признаков атипичного формирования межфункциональных взаимодействий (проявляющее себя в наличии большого количества левосторонних латеральных предпочтений), неблагоприятная социально-педагогическая ситуация развития, неадекватная коррекционная работа.
Причиной выделения детей с парциальной недостаточностью преимущественно когнитивного компонента деятельности является несформированность (дефицитарность) всей системы пространственных (пространственно-временных) представлений как одной из основных предпосылок и составляющих познавательной деятельности.
Одним из основных факторов, приводящих к этому варианту отклоняющегося развития, является специфика формирования пространственно-функциональной организации мозговых систем. Феноменологически это часто проявляется наличием б о льшего, чем в среднем по популяции, количества левосторонних или смешанных латеральных предпочтений (в целом по анализу ведущей руки, ноги, глаза, уха). Отдельно следует выделить и социальные условия развития, которые также вносят определенный вклад как причины, формирования данного варианта. В первую очередь следует отметить степень «жесткости» требований и соответствующей «структурированности» отечественной образовательной среды, социокультурную обстановку, связанную с получением образования и, соответственно, отношение родителей к развитию ребенка, к его соответствию образовательным требованиям.
В общепринятом смысле значительная часть этой категории детей относятся к детям с нарушениями речи. Дети этой категории являются одной из наиболее представительных (по запросам родителей и педагогов) групп в образовании. Как правило, причиной обращения служат не трудности организации поведения ребенка в образовательных учреждениях или дома, а трудности овладения соответствующим программным материалом. Чаще всего эти дети уже в дошкольном возрасте обращают на себя внимание особенностями речевого развития, Именно эти дети направляются в специализированные логопедические сады (группы), где с ними проводится логопедическая работа.
Основным является логопедический диагноз: «общее недоразвитие речи» различной степени выраженности, В школьном возрасте этим детям ставятся такие диагнозы как «дисграфия и/или дислексия на фоне некомпенсированного общего недоразвития речи». В соответствии с МКБ-10 могут быть поставлены такие диагнозы «специфические расстройства речи» - (F80), «специфические расстройства развития учебных навыков» - (F81).
При анализе истории развития отмечается изменение последовательности моторного развития – так ребенок может вначале научиться садиться, а только потом – переворачиваться со спинки на животик. Наиболее часто такое изменение последовательности формирования моторных навыков касается и акта ползания. При этом ребенок чаще всего просто «пропускает» стадию ползания, но иногда родители отмечают, что он вначале пошел, а лишь после этого пополз. В данном случае причины такой специфики формирования моторной последовательности будут лежать не в «плоскости» неврологических проблем, а, как уже было сказано, в специфике формирования межфункциональных мозговых взаимодействий.
Темповые показатели деятельности ребенка могут быть снижены в особенности при работе с вербальными заданиями. А на фоне утомления может появляться как негрубая импульсивность, так и выраженная вялость, потеря интереса к предлагаемым заданиям.
С точки зрения специфики профиля латеральных предпочтений при этом варианте отклоняющегося развития чаще всего встречается смешанная или неустоявшаяся латерализация. То есть, наличие неправосторонних латеральных (сенсорных и моторных) предпочтений встречается у этих детей существенно чаще, чем в среднем по популяции.
В целом характер деятельности такого ребенка мало чем отличается от нормативного, хотя порой отмечается незначительная недостаточность регуляторных функций, что чаще всего проявляется на фоне утомления. Как в ситуации обследования, так и в поведении в целом сказываются трудности собственной речевой регуляции своего поведения, что иногда может выглядеть как недостаточная адекватность и критичность, хотя при внимательном взгляде специалиста видно, что эти показатели в целом нормативны. При наличии тревожных (интропунитивных) черт у ребенка возможны даже проявления сверхкритичности к результатам своей деятельности.
Обучаемость новым видам деятельности может быть несколько замедлена. В особенности если дело касается заданий вербального типа. Но даже в случае работы с так называемыми, «невербальными» заданиями, (заданиями действенного, образно-логического характера) обучаемость может быть низкой, поскольку при их выполнении возникает необходимость пространственного анализа и синтеза.
Очевидно, что вся познавательная деятельность страдает «под знаком» дефицитарности речеязыковых структур. Отмечаются также сужение объема активного внимания, проблемы мнестического характера. Выраженная несформированность пространственных и квазипространственных представлений приводит к трудностям правильного употребления предлогов и аграмматизмам в речи в целом. Велики трудности понимания и актуализации причинно-следственных отношений, понимание сложных речевых конструкций в целом. Затруднено выполнение заданий конструктивного характера.
Спецификой игры являются трудности собственно речевой регуляции. Ребенок не может выразить свою точку зрения, не всегда запоминает правила. В игре чаще берет на себя пассивную роль. И в двигательных играх, на уроках физкультуры такой ребенок также нередко бывает несостоятелен, что не может не сказаться на взаимоотношениях со сверстниками.
Такие дети могут быть неуверены в себе, тревожны. Хотя иногда мы видим и обратную ситуацию. Контакты со сверстниками, как правило, не нарушены. На фоне утомления может проявляться эмоциональная неустойчивость. Такой ребенок редко участвует в праздниках, не любит выступать перед людьми. Однако в общении с людьми может быть активен и адекватен, хотя коммуникативная сторона речи страдает.
Очевидно, чтоописываемый вариант парциальной недостаточности характеризуется, в первую очередь, выраженной несформированностью пространственных и пространственно-временных представлений. Причем у детей наблюдается несформированность даже наиболее простых уровней овладения пространством. В некоторых случаях можно говорить даже о несформированности схемы тела и лица «по вертикали» даже на уровне представлений «над-под» по отношению к собственному телу. Понятно, что все последующие уровни пространственных представлений также оказываются в ситуации выраженной несформированности. Как мы уже говорили, это вероятнее всего может иметь тесную связь с нарушенной последовательностью раннего моторного развития в онтогенезе, определяемую, в свою очередь, особенностями формирования межфункциональных взаимодействий мозговых систем.
При этом аффективная организация, проявляющая себя в поведенческо-эмоциональных реакциях и регуляторное обеспечение психической деятельности, выражающееся в сформированности произвольной регуляции на всех уровнях, не будут иметь выраженной дефицитарности, хотя и могут не совпадать с онтогенетической программой развития в целом, иметь ту или иную неярко выраженную индивидуальную специфику.
Основным направлением развивающей или коррекционной работы должно стать формирование пространственных и пространственно-временных представлений в соответствии с пониманием не только нормативного развития этой составляющей, но и знания того, с какого именно «места» (уровня, подуровня) необходимо начинать коррекционную работу. В зависимости от характера и особенностей нарушений речи (устной или письменной) возможны разнообразные технологии логопедической работы.
Назначение ведущего специалиста зависит не только от возраста ребенка и выраженности речевых нарушений, но и определяется показаниями к специфической психологической коррекции. Соответственно, ведущим специалистом будет, либо логопед, либо (на первом подготовительном этапе коррекционной работы) психолог. В реальной практической деятельности часто оба эти специалиста рассматриваются в качестве ведущих.
Прогноз развития и адаптации детей представляется благоприятным в том случае, когда правильно построен «сценарий» и стратегия работы (адекватная последовательность подключения специалистов – логопеда и психолога, а в некоторых случаях и невролога в работу с ребенком), а сама работа начинается относительно рано, то есть, создается прочная основа для овладения соответствующими образовательными программами.
Очевидно, что у детей, относимых нами к парциальной недостаточности смешанного типа предполагается недостаточность, дефицитарность, как регуляторного, так и когнитивного компонентов деятельности. Учитывая, что оба компонента являющихся основными «составляющими» познавательной деятельности понятно, что в данном случае дети демонстрируют б о льшую несформированность познавательной деятельности (другими словами, интеллектуальную недостаточность) чем другие варианты парциальной несформированности. Выраженная недостаточность обоих компонентов феноменологически часто выглядит как пограничный с тотальным недоразвитием вариант дизонтогенеза, что во многих случаях является причиной диагностических ошибок. Это самая сложная в дифференциально-диагностическом плане категория детей. Ведь характер несформированности обоих компонентов может в значительной степени различаться, что может служить основанием для дальнейшей дифференциации данного варианта отклоняющегося развития (Основы специальной психологии, 2002).
Именно в этом случае можно говорить о максимально выраженных признаках, и неврологического неблагополучия, часто сочетающихся с проблемами социальной ситуации развития, и со спецификой пространственно-функциональной организации мозговых систем. У данной категории детей максимально представлены проблемы, связанные как с операциональными характеристиками деятельности – работоспособностью, темповыми характеристиками, пресыщаемостью и истощаемостью в целом (низкими нейродинамическими показателями), так и с недостаточностью регуляторного и когнитивного компонентов деятельности в целом. А при наличии неблагоприятных социальных условий развития, социального или семейного неблагополучия (маргинальности семьи, социально-эмоциональной депривации, социального сиротства и т.п.) вся феноменология может быть схожей с вариантами тотального недоразвития легкой степени.
Именно эту категорию детей К.С. Лебединская (1980, 1982) относила к варианту «задержки психического развития церебрально-органического генеза», хотя эту группу тем более неправомерно обозначать как «задержку психического развития». Это тяжелое для обучения и воспитания ребенка состояние не может быть временным и не «закончится», ни в 9-10 лет, ни позднее, как это определяли в свое время классики отечественной дефектологии.
Приведем диагнозы других специалистов, которые могут регистрироваться у детей этой категории: «задержка психоречевого развития», «ЗПР церебрально-органического генеза»; медицинские диагнозы: «неврозоподобный (астенический) синдром», «специфические расстройства учебных навыков» - (F81) (МКБ-10); «дизграфия», «дислексия» (клинико-педагогический логопедический диагноз) и т.п. Часто таким детям в дошкольном возрасте может быть ошибочно поставлен диагноз «легкая умственная отсталость» - (F70) (МКБ-10), что определяет весь жизненный путь ребенка и его семьи.
Особенности раннего развития детей этой категории, как правило, схожи с обоими описанными выше вариантами парциальной недостаточности и не имеет выраженной специфики по сравнению с ними. В раннем возрасте мы можем наблюдать и те и другие особенности (см. выше), часто усугубляющие одни другие.
Такие дети очень быстро истощаются и могут начать демонстрировать феномены, похожие на особенности детей с тотальным недоразвитием. Они двигательно неуклюжи, неловки, часто неаккуратны во внешнем виде (особенно в маргинальной семье).
Отмечаются резко сниженная работоспособность и темп деятельности. Часто это сочетается с импульсивностью и расторможенностью.
При этом варианте дизонтогенеза наблюдается большое количество детей с преимущественно левосторонними предпочтениями или смешанной (неустоявшейся) латерализацией вне зависимости от возраста.
Иногда даже нормативные в начале работы адекватность и критичность на фоне истощения снижаются, вплоть до выраженной неадекватности, некритичности. То есть можно говорить о выраженной динамике изменения этих показателей в процессе диагностического обследования и в процессе любой деятельности в целом. Но, в отличие от детей с тотальным недоразвитием, их адекватность и критичность пусть даже явно недостаточные, но принципиально сохранны. Это может быть использовано специалистом при самых различных вариантах развивающей работы.
Обучаемость замедлена, дети лучше используют показ, чем речевое объяснение. В случаях выраженной парциальной недостаточности смешанного типа характер обучаемости оказывается значительно снижен, как и у детей с тотальным недоразвитием. Тогда только показатели адекватности и критичности позволяют разграничить эти две категории.
Таким образом, у детей этой категории страдают все компоненты познавательной деятельности, причем часто в зависимости от метеорологических изменений, фаз луны и т.п.
Игра часто упрощена. Дети часто предпочитают «облегченные» игры двигательного характера (догонялки, возню, «вопилки» и т.п.), В играх расторможиваются и становятся плохо управляемы.
Для таких детей характерны как определенная неадекватность и завышенность притязаний и самооценки, черты инфантильной демонстративности, так и неуверенность в себе, боязливость, тревожность, опасения несоответствовать требованиям взрослых.
Произвольность психических процессов и регуляция собственного поведения выражено незрелы, однако может наблюдаться достаточная сформированность произвольной регуляции на двигательном уровне (если нет выраженной неврологической патологии). Пространственные представления сформированы недостаточно (часто, начиная от уровня «схемы тела»). Таким образом, эти два компонента как наиболее важные для познавательной деятельности в целом могут «страдать» в различных сочетаниях степени выраженности.
Очевидно, что при анализе необходимых коррекционно-развивающих мероприятий и комплексной помощи эффективным следует считать вначале повышение общего уровня активности и продуктивной работоспособности ребенка, и лишь затем собственно психолого-педагогическая коррекция. Здесь чаще всего необходима помощь, и врача-невропатолога, и педиатра, гомеопата, назначение неспецифических общеукрепляющих и режимных мероприятий, разумная дозировка нагрузок и т.п. Без этих мер, только нагружая ребенка дополнительными коррекционными занятиями, эффективность коррекционной помощи будет низкая, а иногда (при чрезмерно быстром истощении ребенка) и отрицательной.
Из специальных видов психологической помощи показано как формирование произвольной регуляции деятельности, так и формирование пространственных представлений (как основы для развития когнитивной сферы). Когда речь идет о детях школьного возраста, следует говорить об интегрированном варианте коррекционной работы (специфическая работа психолога, логопедическая коррекция, при необходимости, помощь дефектолога или репетиторство) Следует отметить, что именно дети с этим вариантом парциальной недостаточности часто нуждаются в организации индивидуализированных форм обучения (не путать с индивидуальным обучением на дому!).
Если все замечания об оказании помощи этой группе детей учтены, сама работа начата не позднее 6, 5 – 7, 5-летнего возраста, то можно предполагать достаточно благоприятный прогноз дальнейшего развития и адаптации ребенка. В противном случае (позднее обращение к специалистам, неблагоприятные социальные условия) возможна девиация развития в сторону еще большего (в соответствии с социально-психологическими, в том числе и образовательными нормативами и требованиями) недоразвития, часто осложненного личностной дисгармонией и нарушениями поведения. Велика вероятность формирования на этой почве асоциальных форм поведения, вовлечение такого ребенка в различные виды зависимого поведения (алкоголизм, токсикомания, употребление психоактивных веществ).