Общий статус

Ярославская государственная медицинская академия

Кафедра нервных болезней и медицинской генетики с курсом нейрохирургии

Заведующий кафедрой:

профессор Н. Н. Спирин

Преподаватель:

асс. к.м.н. БулановаВ.А.

История болезни

Ретановой Ольги Александровны, 15 лет

Клинический диагноз:

Основной: Острая невропатия лицевого нерва слева выше уровня отхождения большого каменистого нерва.

Осложнения: нет

Сопутствующие: острый двухсторонний гайморит.

Куратор:

студентка IV курса 20 группы

лечебного факультета

Тюнёва Н.В.

Ярославль 2007

Паспортные данные

1. Ф.И.О. Ретанова Ольга Александровна

2. Возраст 15 лет

3. Адрес Тутаевский район, пос.Микляиха, ул.Юбилейная 12-7

4. Место учебы Тутаевская школа №1, 9 класс

5. Дата поступления в клинику 22.02.07

Жалобы

При поступлении: на асимметрию лица, на неприятные ощущения в левом ухе при громких звуках, на снижение вкуса левой половины языка,

уменьшение слезоотделения слева.

На момент курации: на асимметрию лица.

Anamnesis morbi

Заболевание началось остро. 12.02.07 появилась асимметрия лица, не закрывался левый глаз, болезненность в левом ухе, снижение вкуса левой половины языка. По мнению больной причиной заболевания послужило перенесенная ОРВИ за неделю до появления вышеуказанных жалоб. 12.02.07 обратились к врачу Тутаевской ЦРБ, где был выставлен диагноз: неврит лицевого нерва слева. Назначено лечение: супрастин, трентал, которое принесло облегчение – стал больше прикрываться левый глаз, снизилась болезненность в левом ухе. 22.02.07 больная была направлена в неврологическое отделение ДКБ №3 для продолжения лечения.

Anamnesis vitae

Ретанова Ольга родилась 04.05.1991 г. Ребенок от первой беременности, первых родов, протекавших без патологии. С 7 лет пошла в школу. Успеваемость не страдает.

Прививки проведены все по возрасту.

Перенесенные заболевания: ОРВИ редко, острый бронхит, абсцедирующий фурункул левой брови. Хронические заболевания: гастродуоденит, в 2003 г – тубинфицирование. Травм не было, операции не выполнялись.

Аллергологический анамнез и наследственность не отягощены.

Жилищно-бытовые условия хорошие.

Вредные привычки отрицает.

Питание полноценное, сбалансированное.

Данные объективного исследования.

Общий статус

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Температура 36.8 ⁰С.

Кожные покровы бледно-розового цвета, умеренной влажности. Расчёсов, рубцов, высыпаний, ссадин, видимых опухолей не обнаружено. Эластичность и тургор кожи снижены.

Видимые слизистые бледно-розовые, умеренной влажности, высыпаний на них не обнаружено.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, равномерно, Отёков нет.

Лимфатические узлы. Затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные (передние и задние), над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфоузлы - не пальпируются.

Мышечная система. Мышцы развиты умеренно, равномерно, при пальпации безболезненны, сила и тонус в них достаточны.

Костная система. Форма костей черепа, конечностей правильная. Позвоночник не деформирован. Утолщения, неровности надкостницы, размягчения костей не обнаружены.

Суставы. Форма крупных суставов не изменена, конфигурация правильная. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме. Хруст отсутствует. Пальпация и поколачивание безболезненны. Кожа над суставами не изменена. Местная температура не повышена.

Система органов дыхания.

Носовое дыхание свободное, осиплости голоса нет. Дисфонии и афонии не наблюдается. Форма грудной клетки нормальная, нормостеническая, асимметрии нет. Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Ширина межрёберных промежутков - 1 см. Направление рёбер косое. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания смешанный. Движения грудной клетки при дыхании равномерные. Частота дыхательных движений 17 в минуту. Дыхание спокойное, глубокое. Грудная клетка при пальпации эластична, безболезненна. Голосовое дрожание проводится одинаково в симметричные участки грудной клетки.

Перкуссия лёгких.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких в симметричных участках слышен ясный легочный звук. По данным топографической перкуссии высота стояния верхушек лёгких спереди на 2 см выше ключицы (справа и слева), сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка с обеих сторон.

Нижние границы лёгких.

Аускультация легких.

При аускультации над поверхностью обоих легких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов, крепитации и шума трения плевры нет.

Система органов кровообращения.

Исследование артерий и вен. При осмотре сонных артерий «пляска каротид» не обнаружена, пульсация в яремной ямке отсутствует. Пульсация височных, сонных, плечевых, подключичных, подмышечных, бедренных, подколенных артерий, артерий тыла стопы сохнанена. При выслушивании сонных и бедренных артерий двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова – Дюрозье не выявлены. Артериальный пульс на лучевых артериях ритмичный, симметричный, хорошего наполнения, не напряжен. Частота пульса 74 уд/мин. Набуханий и видимой пульсации шейных вен не наблюдается. Капиллярный и венный пульс не выражены. Артериальное давление при измерении на правой и левой плечевых артериях: систолическое – 110 мм рт. ст.; диастолическое – 60 мм рт. ст.

Осмотр и пальпация области сердца. При осмотре выпячивание области сердца отсутствует. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1, 5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Дрожание в области сердца не определяется.

Перкуссия сердца.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая: в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины.

Левая: в V межреберье на 1, 5 см кнутри от срединно-ключичной линии.

Верхняя: на уровне верхнего края III ребра по левой парастернальной линии

Поперечник сердца: 12 см.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая: в IV межреберье по левому краю грудины.

Левая: в V межреберье на 3 см кнутри от срединно-ключичной линии.

Верхняя: по верхнему краю IV ребра по левой парастернальной линии.

Аускультация сердца.

Тоны сердца ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений 74 в минуту. Расщепление или раздвоение тонов, ритм галопа, шумы, ритм перепела, эмбриокардия и маятникообразный ритм не выслушиваются.

Система органов пищеварения.

Язык влажный, чистый, розовый, сосочковый слой выражен хорошо, без язв и трещин. Кариозных изменений зубов не выявлено. Десны бледно розового цвета, безболезненны, не кровоточат. Мягкое и твердое небо розового цвета без налетов и геморрагий. Миндалины не увеличены. Запах изо рта отсутствует.

Живот правильной конфигурации, симметричный, не вздут, пупок втянут. Брюшная стенка участвует в дыхательных движениях. Расширенных подкожных вен и видимой перистальтики не наблюдается. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга и симптом Менделя отрицательные. Наличие грыж, опухолей, расхождений прямых мышц живота не выявлено. При глубокой пальпации желудок, слепая кишка с червеобразным отростком, восходящая, поперечноободочная, нисходящая кишка не пальпируются. В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка, в виде гладкого плотноватого цилиндра, размером 2.5 см в диаметре, безболезненная, неурчащая. При пальпации и перкуссии живота свободная жидкость не определяется. Над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук. Шум плеска отсутствует.

При аускультации выслушивается перистальтика кишечника. Стул регулярный, оформленный, безболезненный.

Печень без видимого увеличения. Нижний край печени закруглён, не выступает из-под края правой рёберной дуги, поверхность гладкая, безболезненная. Верхняя граница на уровне VI ребра.

Размеры печени по Курлову.

Желчный пузырь не определяется.

Селезёнка не пальпируется. При перкуссии селезенки по средней подмышечной линии она определяетя между IX и XI ребром. Длинник - 6 см, поперечник – 4 см.

Система органов мочеотделения.

Поясничная область не изменена. Гиперемии кожи, выбухания области почек нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется, не перкутируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 6 – 7 раз в сутки.

Эндокринная система.

При пальпации определяется перешеек щитовидной железы. Вторичные половые признаки развиты по женскому типу соответственно возрасту.