Методические рекомендациипо оказанию медицинской помощи новорожденным

В зависимости от коечной мощности, оснащения, кадрового обеспечения все учреждения родовспоможения в Иркутской области разделяются на группы (уровни) по возможности оказания медицинской помощи.

Первая группа (I уровень): акушерские отделения, количество родов в которых не превышают 500 в год, при превышении 500 родов в год – не обеспеченные круглосуточным пребыванием врача акушера-гинеколога, отсутствует возможность оказания круглосуточной медицинской помощи новорожденным.

Вторая группа (II уровень): акушерские стационары, отделения, число родов в которых составляет от 500 до 1500 в год, имеющие круглосуточный пост врача акушера-гинеколога, неонатолога, анестезиолога-реаниматолога. В структуре акушерских стационаров имеются палаты интенсивной терапии или отделения реанимации для беременных, рожениц, родильниц и новорожденных.

Во вторую группу входят городские перинатальные центры, имеющие отделения реанимации и интенсивной терапии для женщин и новорожденных.

Третья группа (III уровень): учреждения родовспоможения, областные и городские, являющиеся клиническими базами медицинского университета, института усовершенствования врачей, оказывающие медицинскую помощь женщинам в период беременности, родов и в послеродовый период, имеющие в своем составе отделения реанимации для женщин и новорожденных, отделения патологии новорожденных.

В перинатальный период при выявлении у плода состояний, которые требуют проведения интенсивной терапии, госпитализация и перевод беременных и рожениц осуществляется в соответствии с порядком
оказания медицинской помощи женщинам в период беременности в Иркутской области от 24.03.2011 г. № 25 мпр.

Оказание медицинской помощи новорожденным осуществляется в отделении новорожденных при акушерском стационаре, осуществляющем свою деятельность в соответствии с Положением об организации деятельности, рекомендуемой структурой помещений, стандартом оснащения, рекомендуемыми штатными нормативами медицинского персонала, предусмотренными приложениями № 1-4 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 6 июня 2010 года № 409н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи новорожденным». В отделение поступают дети из родильного блока того медицинского учреждения акушерского профиля, при котором организовано отделение, или родившиеся на дому (в машине скорой помощи). Количество коек в отделении определяется из расчета числа послеродовых коек плюс 5%.

В медицинских учреждениях акушерского профиля, в структуре которых отсутствует отделение реанимации и интенсивной терапии для новорожденных, организуется пост (палата) интенсивной терапии, под который отводится 5-10% коек отделения. На медицинский пост (палату) интенсивной терапии госпитализируются новорожденные для проведения непрерывного наблюдения и лечебных мероприятий. При необходимости проведения реанимационных мероприятий новорожденный переводится в отделение реанимации и интенсивной терапии для новорожденных перинатальных центров или медицинских учреждений более высокого уровня.

При рождении здорового доношенного ребенка проводятся процедуры по уходу за новорожденным, в том числе направленные на поддержку грудного вскармливания и профилактику гипотермии:

· Сразу после рождения новорожденного выкладывают на живот матери.

· Обслуживание новорожденного в родовой комнате осуществляет акушерка или детская медицинская сестра, которая после тщательной обработки рук проводит вторичную обработку пуповины, предпочтение следует отдать наложению пластикового зажима. При резус-отрицательной крови матери, а также при малой массе тела (менее 2500 г), при тяжелом состоянии новорожденных на пуповину целесообразно накладывать шелковую лигатуру для проведения инфузионной и трансфузионной терапии.

· После обработки пуповины проводится первичная обработка кожных покровов и производят антропометрические измерения.

· Профилактика инфекционных заболеваний глаз проводится путем однократного закапывания в конъюнктивальный мешок раствора серебра нитрата 2%, раствора сульфацил натрия 20% или закладыванием за нижнее веко тетрациклина гидрохлорида 1% или эритромицина фосфата 10 000 ЕД в 1 гр.

· На браслетах и медальоне записывается фамилия, имя, отчество, номер истории родов матери, пол ребенка, масса и длина тела, час и дата рождения.

По истечении двухчасового наблюдения в родильном отделении медицинской организации новорожденный с матерью переводится в послеродовое отделение (палаты совместного пребывания матери и ребенка). В течение первых суток жизни новорожденный осматривается детской медицинской сестрой через каждые 3-3, 5 часа для оценки состояния новорожденного и необходимости оказания ему неотложной медицинской помощи. Данные осмотра вносятся в карту наблюдения за новорожденным.

Врач-неонатолог осматривает новорожденного ежедневно, а при ухудшении состояния ребенка с такой частотой, которая определена медицинскими показаниями, но не реже одного раза в три часа.

В акушерском стационаре на основании добровольного информированного согласия родителей на проведение профилактических прививок новорожденным, оформленного в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 26 января 2009 г. № 19н (зарегистрирован Минюстом России 28 апреля 2009 г. № 13846), осуществляется первая вакцинация против гепатита B и вакцинация против туберкулеза. Данные о проведенной вакцинации вносятся в карту развития новорожденного и в выписной эпикриз.

В акушерском стационаре в сроки, установленные приказом Минздравсоцразвития России от 22 марта 2006 г. № 185 «О массовом обследовании новорожденных детей на наследственные заболевания» (по заключению Минюста России в государственной регистрации не нуждается - письмо Минюста России от 5 мая 2006 № 01/3704-ЕЗ), осуществляется забор крови новорожденного для неонатального скрининга. Перед выпиской новорожденному осуществляется аудиологический скрининг. Данные о проведенных неонатальном и аудиологическом скринингах вносятся в карту развития новорожденного и в выписной эпикриз.

Выписка новорожденного домой осуществляется при удовлетворительном состоянии новорожденного и отсутствии медицинских показаний к госпитализации в стационар.

Первичная реанимационная помощь новорожденным после рождения осуществляется в медицинских организациях, где произошли роды, включая женские консультации, приемные и акушерские отделения больниц, родильные дома и перинатальные центры, а также в машинах скорой медицинской помощи.

Проведение первичной реанимации новорожденного является функциональной обязанностью следующих категорий медицинских работников:

· врачи и фельдшеры или акушерки бригад скорой и неотложной медицинской помощи, осуществляющие транспортировку рожениц;

· врачи и средний медицинский персонал акушерско-гинекологических отделений родильных домов, перинатальных центров и больниц, в обязанности которых входит оказание помощи во время родов (врач-акушер-гинеколог, врач-анестезиолог-реаниматолог, медицинская сестра анестезистка, медицинская сестра, акушерка);

· врачи и средний медицинский персонал отделений новорожденных родильных домов, перинатальных центров, детских и многопрофильных больниц (врач-неонатолог, врач-анестезиолог-реаниматолог, врач-педиатр, медицинская сестра).

Акушер-гинеколог заранее оповещает о рождении ребенка неонатолога или другого медицинского работника, владеющего в полном объеме методами первичной реанимации новорожденных, для подготовки оборудования. При многоплодной беременности следует заранее предусмотреть достаточное количество специалистов и оборудования для оказания помощи всем новорожденным.

При подготовке к любым родам следует обеспечить оптимальный температурный режим для новорожденного (температура в родильном зале не менее 24 градусов, отсутствие сквозняка, источник лучистого тепла, согретый комплект пеленок); проверить наличие и готовность к работе реанимационного оборудования;

При выявлении после рождения у новорожденного нарушений дыхательной, сердечной или нервно-рефлекторной деятельности новорожденному с первой минуты жизни проводится комплекс первичных реанимационных мероприятий в объеме, необходимом для восстановления жизненно важных функций организма.

Первичная реанимационные мероприятия осуществляются при наличии у ребенка показаний, при условии хотя бы одного признака живорождения:

· самостоятельного дыхания;

· сердцебиения;

· пульсации пуповины;

· произвольного движения мышц.

В случае отсутствия всех признаков живорождения, ребенок считается мертворожденным и реанимационные мероприятия не проводятся.

Последовательность реанимационных мероприятий представлена в Методическом письме «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям», утвержденного 21.04.2010 г. И состоит из следующих этапов:

· начальные мероприятия (восстановление проходимости дыхательных путей, тактильная стимуляция и др.);

· искусственная вентиляция легких;

· непрямой массаж сердца;

· введение медикаментов.

Оценка состояния новорожденного в первые минуты жизни проводится по трем основным признакам:

· наличие и характер самостоятельного дыхания;

· частота сердечных сокращений;

· цвет кожных покровов.

Показания к проведению искусственной вентиляции легких:

· отсутствие дыхания;

· нерегулярное дыхание;

· частота сердечных сокращений менее 100 уд/мин.

Немедленная интубация трахеи показана:

· детям с подозрением на диафрагмальную грыжу;

· детям, родившимся с примесью мекония в околоплодных водах с угнетенным самостоятельным дыханием и/или сниженным мышечным тонусом;

· при неэффективной масочной вентиляции (ЧСС менее 60 уд/мин через 30 секунд ИВЛ;

· при недостаточно эффективной масочной вентиляции (ЧСС 60-100 уд/мин через 60 секунд ИВЛ);

· при необходимости проведения наружного массажа сердца.

Использование дополнительного кислорода в качестве самостоятельного метода лечения (без ИВЛ) в первые 5 минут жизни не показано. Дополнительный кислород при наличии самостоятельного регулярного дыхания показан только в тех случаях, когда у детей на фоне стабильной частоты сердечных сокращений (ЧСС более 100 уд/мин) разлитой цианоз (SpO2 менее 80-85%) сохраняется более 5 минут после рождения.

Если через 10 минут от начала проведения реанимационных мероприятий в полном объеме у ребенка отсутствует серцебиение, реанимационные мероприятия в родильном зале следует прекратить.

Объем и характер медицинской помощи новорожденным после проведения первичных реанимационных мероприятий зависит от наличия в медицинских учреждениях акушерского профиля отделения реанимации и интенсивной терапии (далее - ОРИТ для новорожденных).

При наличии в медицинском учреждении акушерского профиля, где произошли роды, ОРИТ для новорожденных интенсивную терапию в объеме, необходимом для полной стабилизации состояния ребенка, включая аппаратную искусственную вентиляцию легких (далее - ИВЛ), проводят в данном учреждении.

При отсутствии в медицинском учреждении акушерского профиля ОРИТ для новорожденных главным врачом или ответственным дежурным врачом вызывается выездная реанимационная бригада из реанимационно-консультативного центра для новорожденных.

В случаях проведения длительной ИВЛ (более 7 суток) новорожденному в условиях ОРИТ для новорожденных в медицинском учреждении акушерского профиля 2-го уровня сроки перевода новорожденного в ОРИТ лечебного учреждения 3 уровня определяются специалистами консультативно –реанимационного отделения Областного перинатального центра с учетом мощности и оснащенности отделений, а также с учетом текущей санитарно-эпидемиологической обстановки.

Во всех медицинских учреждениях должен быть подготовленный персонал, медицинское оборудование для проведения первичной реанимационной помощи новорожденным, обеспечения ухода за ребёнком в случае его заболевания и его стабилизации до приезда неонатологической реанимационной бригады и перевода ребёнка в медицинские учреждения, оказывающие сложные виды помощи.

В случае рождения ребенка в асфиксии или с тяжелой перинатальной патологией немедленно информируется дистанционный реанимационный консультативный центр ОПЦ и в зависимости от сложности ситуации решается вопрос о вызове бригады специалистов или непрерывном мониторном консультировании новорожденного.

При подозрении и/или выявлении острой хирургической патологии новорожденный неотложно консультируется с центром хирургии новорожденных МУЗ «Ивано-Матренинской детской клинической больницы» г. Иркутска и решается вопрос о переводе ребенка в хирургическое отделение данного медицинского учреждения.

При выявлении инфекционных заболеваний, представляющих эпидемическую опасность, перевод новорожденного в областную инфекционную больницу осуществляется неотложно.

При наличии у матери новорожденного ВИЧ инфекции новорожденному назначается профилактическое лечение.

При выявлении у новорожденного заболеваний, которые излечиваются в сроки не более 7 суток и не представляют эпидемической опасности для окружающих, наблюдение, обследование и лечение новорожденного осуществляется в медицинском учреждении, в котором он родился, при наличии в нем условий для диагностики и лечения данного заболевания.

При наличии медицинских показаний новорожденный, не требующий проведения реанимационных мероприятий, из медицинской организации акушерского профиля переводится в отделение патологии новорожденных и недоношенных детей медицинскогоучреждения педиатрического профиля или по профилю заболевания (хирургический, кардиологический, неврологический).

Оказание плановой неонатологической помощи после выписки новорожденного из медицинскогоучреждения акушерского профиля организуется в муниципальном районе (амбулатория, центр общей (семейной) практики, поликлиника, в том числе детская, районная больница, центральная районная больница), в городском округе и внутригородской территории города федерального значения (городская поликлиника, в том числе детская, медико-санитарная часть, городская больница, в том числе детская, детский консультативно-диагностический центр).

В амбулаторно-поликлинических медицинских организациях врачи-педиатры участковые, врачи общей практики (семейные врачи) выполняют следующие функции:

патронаж новорожденного после выписки из медицинской организации акушерского профиля;

подбор рационального питания с учетом особенностей состояния здоровья ребенка, включая мероприятия по поддержке грудного вскармливания;

наблюдение за ростом и развитием ребенка;

выявление риска развития заболеваний;

направление при наличии медицинских показаний на консультацию к врачам-специалистам или направление на госпитализацию в медицинские организации по профилю выявляемой патологии;

забор крови для неонатального скрининга в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 22 марта 2006 г. № 185 «О массовом обследовании новорожденных детей на наследственные заболевания» и заключению Минюста России в государственной регистрации не нуждается - письмо Минюста России от 5 мая 2006 г. № 01/3704-ЕЗ у новорожденных, которым не был проведен скрининг в медицинской организации акушерского профиля;

организацию проведения аудиологического скрининга детям, которым данное исследование не проводилось в медицинской организации акушерского профиля;

организацию диспансерного (профилактического) наблюдения детей первого года жизни.

Плановая неонатологическая помощь осуществляется на основе взаимодействия врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей) и врачей-специалистов по специальностям, предусмотренным Номенклатурой специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 23 апреля 2009 г. № 210н (зарегистрирован Минюстом России 5 июня 2009 г. № 14032).

В случае острого заболевания новорожденного, выписанного из акушерского или педиатрического стационара, неотложная и скорая медицинская помощь детям первых 28 дней жизни оказывается в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 1 ноября 2004 г. № 179 «Об утверждении Порядка оказания скорой медицинской помощи» (зарегистрирован Минюстом России 23 ноября 2004 г. № 6136).

Порядок оказания медицинской помощи недоношенным новорожденным.

Медицинская помощь недоношенным новорожденным оказывается в рамках первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной) медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения.

В зависимости от коечной мощности, оснащения, кадрового обеспечения все учреждения родовспоможения в Иркутской области разделяются на группы (уровни) по возможности оказания медицинской помощи недоношенным детям:

Первая группа (I уровень): акушерские отделения, количество родов в которых не превышают 500 в год, при превышении 500 родов в год – не обеспеченные круглосуточным пребыванием врача акушера-гинеколога, отсутствует возможность оказания круглосуточной медицинской помощи новорожденным. Возможно родоразрешение беременных с 36 недель при отсутствии сопутствующей патологии.

Вторая группа (II уровень): акушерские стационары, отделения, число родов в которых составляет от 500 до 1500 в год, имеющие круглосуточный пост врача акушера-гинеколога, неонатолога, анестезиолога-реаниматолога. В структуре акушерских стационаров имеются палаты интенсивной терапии или отделения реанимации для беременных, рожениц, родильниц и новорожденных. Возможно родоразрешение беременных с 32 недель.

Во вторую группу входят городские перинатальные центры, имеющие отделения реанимации и интенсивной терапии для женщин и новорожденных. Возможно родоразрешение беременных с 28 недель (масса тела от 1000 гр).

Третья группа (III уровень): учреждения родовспоможения, областные и городские, являющиеся клиническими базами медицинского университета, института усовершенствования врачей, оказывающие медицинскую помощь женщинам в период беременности, родов и в послеродовый период, имеющие в своем составе отделения реанимации для женщин и новорожденных, отделения патологии новорожденных. Возможно родоразрешение беременных с 22 недель (с массой тела от 500 г).

В случае наличия угрозы прерывания беременности, угрожающих преждевременных родов после 22 недель беременности госпитализация женщины осуществляется в городские перинатальные центры (г. Иркутск, г. Братск) и ОПЦ, где имеется возможность оказания высокотехнологичной медицинской помощи новорожденным с экстремально низкой массой тела (менее 1000 г).

При сроке беременности 25 и более недель при наличии у плода тяжелых врожденных пороков развития и иной патологии госпитализация для родоразрешения осуществляется в городские перинатальные центры (г. Братск и г. Иркутск) и ОПЦ.

При сроке 35-36 недель с учетом течения беременности по триместрам, оценки степени риска осложнений дальнейшего течения беременности и родов на основании результатов всех проведенных исследований, консультаций специалистов, врачом-акушером-гинекологом формулируется полный клинический диагноз и определяется место родоразрешения: акушерский стационар I или II уровня, межмуниципальный центр, городские перинатальные центры, III уровня – ОПЦ.

В случае рождения ребенка с очень низкой массой тела или экстремально низкой массой тела в лечебном учреждении акушерского профиля 1-го или 2-го уровня, немедленно информируются специалисты консультативно-реанимационного отделения ОПЦ.

Решение о возможности транспортировки недоношенного ребенка принимается коллегиально заведующим отделением или лечащим врачом недоношенного новорожденного и ответственным врачом выездной реанимационной бригады из реанимационно-консультативного центра ОПЦ для новорожденных с учетом состояния новорожденного. Сроки транспортировки определяются индивидуально с учетом «цены транспортировки», для ее определения должна проводиться оценка состояния больного по одной из шкал оценки тяжести.

Первичная и реанимационная помощь недоношенным новорожденным после рождения должна оказываться во всех медицинских учреждениях, где потенциально могут происходить роды, включая до-госпитальный этап.

В случае прогнозирования рождения недоношенного ребенка в сроке 32 недели беременности и менее, в родильном зале должна присутствовать реанимационная бригада, состоящая из двух человек, обученных всем приемам реанимации новорожденных (желательно, чтобы это был неонатолог и подготовленная детская сестра).

У недоношенных детей, родившихся до завершения 28 недели беременности, следует использовать дополнительные меры по предупреждению гипотермии: после пересечения пуповины и наложения зажима на пуповинный остаток, ребенка оборачивают в прозрачный пакет с прорезью для головы или пеленку из термоустойчивого пластика пищевого класса и помещают под источник лучистого тепла. Все дальнейшие манипуляции, включая аускультацию легких, катетеризацию пупочных сосудов проводится без нарушения целостности пленки/пакета.

Для контроля эффективности проводимых мероприятий и профилактики гипотермии рекомендуется проводить непрерывный мониторинг температуры тела в родильном зале, а также фиксировать температуру тела ребенка при поступлении в блок интенсивной терапии.

.С целью повышения эффективности мероприятий, направленных на создание оптимальных условий адаптации недоношенного ребенка, в качестве обязательного оборудования для родильных залов акушерского стационара следует рекомендовать:

· кислородный смеситель, позволяющий регулировать кислород в диапазоне от 21% до 100% с точностью не менее 5%;

· Саморасправляющийся дыхательный мешок с возможностью подключения манометра и установки клапана положительного давления в конце выдоха;

· Клапан для установки положительного давления на выдохе для дыхательного мешка;

· перинатальных центров Манометр, градуированный от 0 до 50 см вод.ст. для измерения давления в дыхательных путях во время проведения ИВЛ;

· Систему СРАР;

· Аппарат ручной вентиляции («Neopuf» или аналоги);

· Стерильный пакет или пеленку на полиэтиленовой основе для предупреждения тепловых потерь у детей с ЭНМТ в процессе реанимационных мероприятий;

· Пульсоксиметр;

· Источник медицинского воздуха и кислорода;

· Шприцевой дозатор.

В качестве дополнительного оборудования в родильных залах межмуниципальных и перинатальных центров рекомендуется:

· Препараты сурфактанта для профилактики и лечения респираторного дистресс-синдрома;

· Капнограф для верификации положения интубационной трубки;

· Транспортный инкубатор для транспортировки новорожденных из родового зала в палату реанимации и интенсивной терапии, оборудованный аппаратом ИВЛ и системой СРАР.

Всем новорожденным возраста 27-32 недели при наличии у них самостоятельного дыхания (в т. ч. стонущего, с втяжением уступчивых мест) и ЧСС более 100 уд/мин показан ранний СРАР, который проводится с помощью биназальных канюль, назальной или лицевой маски (РЕЕР +5 см вод.ст. FiO2 0, 21).

При отсутствии дыхания, нерегулярном дыхании и/или брадикардии менее 100 уд/мин после 30 секунд начальных мероприятий детям, родившимся после завершения 26 недели беременности, показана масочная ИВЛ. При адекватном ответе в виде повышения ЧСС более 100 уд/мин и появления спонтанного регулярного дыхания, следует начать проведение назального или масочного СРАР. Если, несмотря на эффективную ИВЛ маской (ЧСС менее 100 уд/мин) в течение 5-10 минут дыхание не восстанавливается, следует рассмотреть вопрос об интубации.

В процессе проведения реанимационных мероприятий в родильном зале у детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела необходимо использовать метод пульсоксиметрии. Рекомендуемый диапазон значений SaO2в родильном зале, начиная с 10-й минуты, составляет 86-92%.

У детей, родившихся ранее 32 недель беременности и не нуждающихся в проведение ИВЛ, дыхательная терапия методом СРАР начинается с воздуха (21%О2). При уровне сатурации кислорода менее 80% к 5 минуте жизни или менее 85% к 10 минуте следует увеличить концентрацию кислорода на 10-20% в минуту до достижения приемлемого уровня SaO2.

При необходимости в проведении ИВЛ у детей, родившихся после завершения 28 недели беременности, начинают с воздуха. А у детей, родившихся ранее 28 недель беременности с 30-40% О2.

Профилактическое (до реализации клинических признаков респираторного дистресс-синдрома) и раннее терапевтическое (в первые 20 минут после появления признаков респираторного дистресс-синдрома) показано новорожденным:

· родившимся ранее 27 недели беременности;

· родившимся на 27-29 неделях беременности. Матери которых не получали курс антенатальной профилактики респираторного дистресс-синдрома глюкокортикоидными гормонами.

· Родившимся в сроке 27-29 недель беременности, потребовавшим интубации трахеи в родильном зале.

Порядок оказания медицинской помощи недоношенным новорожденным с гемодинамически значимым артериальным протоком.

Медицинская помощь недоношенным новорожденным с гемодинамически значимым артериальным протоком оказывается в медицинском учреждении, в котором проводилось родоразрешение или в профильной медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь детям. В течение первых 72 часов всем новорожденным с гестационным возрастом менее 30 недель проводится эхокардиографический скрининг. Недоношенным новорожденным с гестационным возрастом 31-34 недели эхокардиографическое исследование проводится в том случае, если:

· Проводится ИВЛ;

· Проводилась терапия РДС препаратами сурфактанта;

· Развилось легочное кровотечение в первые 48 часов после рождения.

Повторное эхокардиологическое исследование проводится через 48 часов после предыдущего, если у недоношенного отмечается:

· Резкое увеличение потребности в кислороде или «ужесточении» параметров вентиляции;

· Развитие смешанного/метаболического ацидоза;

· Инфекционный токсикоз;

· Появление систолического шума.

Окрытый артериальный проток можно считать гемодинамически значимым, если имеются все основные критерии и один из дополнительных.

(1) Основные критерии гемодинамической значимости ОАП:

· Диаметр артериального протока более 1, 5 мм у новорожденных весом ≤ 1500 гр или более 1, 4мм/кг у новорожденных весом ≥ 1500 гр;

· Наличие лево – правого шунтирования крови по протоку;

· Наличие ретроградного кровотока в постдуктальной аорте, составляющего ≥ 50% антеградного кровотока.

(2) Дополнительные критерии гемодинамической значимости ОАП:

· Отношение размера левого предсердия к корню аорты (Lo/Ao)≥ 1, 4;

· Диастолическая скорость кровотока в легочной артерии ≥ 0, 2 м/с;

· Отношение сердечного выброса левого желудочка к кровотоку в верхней полой вене (LVO/SVC) ≥ 4;

· Отношение конечного диастолического размера левого желудочка к корню аорты (LV/Ao) ≥ 2, 1;

· Индекс сосудистой резистентности (Ri) в передней мозговой артерии ≥ 0, 8;

· Наличие диастолического «обкрадывания» или антеградного кровотока в почечной и/или мезентериальной артериях (Ri = 1, 0).

При постановке диагнозе гемодинамически значимого ФАП у недоношенных новорожденных менее 34 недель гестации используются консервативные и хирургические методы лечения. При консервативном закрытии ОАП используется единственный зарегистрированный в России и разрешенный к применению в период новорожденности препарат раствор ибупрофена для внутривенного введения «Педеа».

Показания к применению препарата «Педеа»

Лечение гемодинамическизначимого ФАП у недоношенных новорожденных с гестационным возрастом менее 34 недель.

Обязательные условия для применения препарата:

· Доступность эхокардиографического исследования с цветным допплером для выявления ГЗ ФАП, исключение дуктус-зависимого ВПС, контроля за проводимой терапией. Перед назначением препарата «Педеа» всегда должно проводиться тщательное эхокардиографическое исследование;

· Возможность мониторинга основных витальных функций, включая газовый состав крови, КОС, электролитный состав крови и основные биохимические параметры крови (глюкоза, креатинин, мочевина);

· Регулярный клинический анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов;

· Клиническое наблюдение за состоянием ребенка врачами ОРИТН;

· Информированное согласие родителей.

Условия, обеспечивающие максимальную безопасность и эффективность применения препарата:

· Начало лечения сразу после постановки диагноза ГЗ ФАП (при отсутствии противопоказаний);

· Проведение курса лечения оптимально в первые 3-4 дня жизни, не позднее 7 дней жизни.

Противопоказания для терапии ФАП препаратом «Педеа»:

· жизнеугрожающее инфекционное заболевание, лечение которого не начато;

· активное кровотечение в течение последних 24 часов (легочное, желудочно-кишечное, внутричерепное и т.д.);

· значительное нарушение функции почек (диурез менее 1 мл/кг/час за последние 8 часов, уровень креатинина более 140 мкмоль/л, уровень мочевины более 14 ммоль/л);

· количество тромбоцитов менее 60 х 10⁹ /л;

· НЭК или подозрение на НЭК;

· гипербилирубинемия, требующаязаменного переливания крови;

· геморрагический синдром;

· ВПС, при котором функционирование АП является жизненно необходимым (атрезия легочной артерии, тетрадаФалло, коарктация аорты и др.)

Дозы и курс лечения препаратом «Педеа»

Курс терапии состоит из трех внутривенных введений препарата с интервалами между введениями 24 ч. Доза ибупрофена рассчитывается в зависимости от массы тела:

· 1-я инъекция: 10 мг/кг;

· 2-я и 3-я инъекции: 5 мг/кг.

• Снижает риск, связанный с транспортировкой

• Сохраняет преемственность в уходе за больным

• Снижает риск гипотермии

• Не зафиксировано инфекционных осложнений, связанных с проведением операции в условиях отделения

.Хирургическая коррекция гемодинамически значимого артериального протока показана недоношенным детям, зависимым от искусственной вентиляции легких при:

· Неэффективности двух курсов медикаментозной терапии;

· Наличие противопоказаний к медикаментозной терапии;

· Возраст новорожденного более 7 суток.

Проведение хирургической коррекции ГЗ ОАП для новорожденных рекомендуется проводить в условиях одного стационара, без транспортировки. Допустимым является проведение операции в условиях отделения реанимации выездной хирургической бригадой.