Контрацепция в период перименопаузы

Выбор контрацепции в возрасте после 45 лет, то есть в так называемом «переходном» периоде, представляет нередко весьма сложную задачу в связи с особенностями этого возраст­ного периода, связанного с неизбежными процессами посте­пенного угасания функции яичников, наличием ряда гинеко­логических и экстрагенитальных заболеваний, появлением ве-гетососудистых и других ранних симптомов климактерия.

Несмотря на то что в этом возрастном периоде фертиль-ность снижается, случаи рождения детей у женщин старше 45 лет не так уж и редки. По статистике стран Западной Евро­пы, до 30% женщин в возрасте 45—54 лет имеют регулярный менструальный цикл и способны к зачатию. При этом на фоне регулярного ритма менструаций частота овуляторных циклов достигает 70—95%, а при олигоменорее - до 34%. К данному возрасту большинство женщин уже решило вопрос о числе де­тей в семье; такие ситуации, как повторное замужество, не­счастные случаи с детьми и необходимость родов, возникают достаточно редко. В большинстве случаев при наступлении бе­ременности возникает вопрос об искусственном аборте.

Аборты у женщин в перименопаузе значительно чаще сопро­вождаются различными осложнениями; частота осложнений в 2—3 раза превышает таковую у женщин репродуктивного воз­раста. Нередко после аборта возникают воспалительные заболе­вания половых органов, осложнения, связанные с наличием ми­омы матки, эндометриоза, обострения экстрагенитальной пато­логии. Доказано, что аборт, произведенный в «переходном» пе­риоде, нередко влечет за собой тяжелое течение климактеричес­кого синдрома и является фоном для развития гиперпластичес­ких процессов в органах-мишенях — матке и молочных железах.

Для данного возрастного периода характерны:

• относительно высокая фертильность;

• снижение сексуальной активности, преимущественно один половой партнер;

• снижение риска заражения ИППП и СПИДом;

• реализованные репродуктивные планы;

• увеличение количества экстрагенитальной патологии, ограничивающей выбор метода контрацепции;

• увеличение количества гинекологических заболеваний.

При выборе метода контрацепции в этом возрастном пери­оде, помимо надежной профилактики аборта, встает вопрос о том, чтобы избежать влияния на метаболические процессы которые претерпели (или претерпевают) возрастные измене­ния на фоне высокой чувствительности женского организма к экзогенным воздействиям. Профилактика и лечение началь­ных симптомов климактерического синдрома и по возможнос­ти замедление процессов старения — это еще одна из основных задач применения тех или иных средств контрацепции в дан­ном возрастном периоде.

Основными требованиями к контрацепции являются: на­дежность, лечебный эффект, минимальный риск метаболичес­ких нарушений, профилактика и лечение начальных симпто­мов климактерического синдрома.

Безусловно, наиболее перспективны в этом отношении гор­мональные контрацептивы, но до появления современных гор­мональных средств (микродозированных препаратов и рили-зинг-систем) это было малоосуществимым.

Недавние исследования показали, что современные микро-дозированные КОК последнего поколения не оказывают или оказывают минимальный метаболический эффект на женский организм. Ввиду этого они могут быть использованы некуря­щими женщинами после 40 лет при отсутствии факторов рис­ка, связанных с гиперкоагуляцией (ВОЗ, 1998). К таким факто­рам риска при применении любых видов гормональной конт­рацепции относятся в первую очередь сердечно-сосудистые за­болевания, болезни печени, интенсивное курение в сочетании с использованием КОК.

При отсутствии противопоказаний микродозированные препараты (Мерсилон, Логест, Новинет, Линдинет, накожный пластырь, влагалищное кольцо НоваРинг и др.) можно ис­пользовать достаточно широко.

Преимуществом микродозированных препаратов является протективный эффект при симптомах климактерического синдрома, которые быстро купируются. Эстроген-гестагенные контрацептивы весьма положительно влияют на костную ткань: стимулируют специфические рецепторы остеобластов, блокируют рецепторы к глюкокортикоидам, оказывая антире-зорбтивное действие. По данным различных авторов, частота развития остеопороза у женщин, которые в периоде перимено-паузы пользовались гормональной контрацепцией, в 3 раза ни­же, чем у не применявших ее, а следовательно, ниже и частота переломов. Перед назначением КОК следует индивидуально рассмотреть факторы риска и оценить приемлемость метода (см. Приложение 2).

Гестагенные препараты (мини-пили, Чарозетта, Депо-Про-вера, система Мирена) не содержат эстрогенного компонента ипоэтому мало влияют на свертывающую систему крови, ли-пидный обмен и функцию печени. Их использование весьма обосновано при гиперпластических процессах эндометрия, миоме матки. Недостатком гестагенных контрацептивов явля­ется то, что менопауза и атрофические изменения могут насту­пить раньше, а вегетососудистые изменения не купируются.

Что касается возможности использования внутриматочной контрацепции, то при отсутствии всех указанных противопоказа­ний она может применяться вплоть до менопаузы. При этом предпочтение следует отдавать ВМС с большой площадью меди (Т Cu-380, Multiload-375 и др.) и гормонопродуцирующей систе­ме Мирена, которая с успехом используется и в постменопаузе как гестагенный компонент заместительной гормонотерапии. Болевые ощущения и инфицирование при применении ВМС у женщин в перименопаузе наблюдаются реже, чем у более моло­дых. Однако использование ВМС ограничено дисфункциональ­ными маточными кровотечениями, часто возникающими в пери­менопаузе.

Мирена подходит женщинам данной возрастной группы, поскольку является длительно действующим и удобным мето­дом контрацепции и обеспечивает лечебный эффект при ги­перпластических процессах в эндометрии, меноррагиях и эн-дометриозе.

Результаты проведенного в НЦ АГиП РАМН исследования, помимо высокой контрацептивной эффективности, выявили терапевтический эффект Мирены у пациенток с симптомами первичной дисменореи и предменструального синдрома. У 20% женщин с первичной дисменореей через 5—6 мес. исполь­зования Мирены отмечено исчезновение или значительное ослабление болевых ощущений.

Кроме того, у 21, 5% женщин с предменструальным синдро­мом наблюдалось значительное улучшение общего состояния уже на 5—6 мес. применения Мирены, которое выражалось в исчезновении таких симптомов, как раздражительность, сла­бость, вздутие живота, снижение трудоспособности и отеки нижних конечностей (Прилепская В.Н., ТагиеваА.В., 2000).

Многие женщины в этом возрастном периоде используют барьерные методы контрацепции. С учетом возрастного снижения фертильности и более редких половых контактов они могут быть с успехом использованы супружескими парами, считающими их подходящими для себя, особенно при наличии гинекологической и экстрагенитальной патологии у женщин, не позволяющих при­менять другие методы контрацепции.

Барьерные методы контрацепции требуют правильного применения, высокой мотивации поведения, которая обычно есть у женщин данного возраста. Эти методы защищают от ИППП, а некоторые химические спермициды, например кре­мы с ноноксинолом, способствуют устранению сухости влага­лища, которая нередко наблюдается у женщин в менопаузе.

Большой популярностью у женщин старше 45 лет пользу­ются и естественные методы контрацепции.

На первом месте среди них находится метод прерванного полового акта, так как он не требует использования других противозачаточных средств, планирования половых сноше­ний. Однако его эффективность невысока, а для некоторых мужчин он совершено неприемлем.

При периодическом воздержании применяют несколько методов определения так называемой «фертильной» фазы цик­ла: измерение базальной температуры, исследование шеечной слизи, календарный метод, симптотермальный метод. Пре­имуществом периодического воздержания является его без­опасность и отсутствие побочных эффектов. Однако следует помнить, что в период пременопаузы трудно определить время овуляции в связи с высокой частотой ановуляторных циклов, поэтому периодическое воздержание следует предлагать в ка­честве альтернативного метода тем супружеским парам, кото­рые не хотять пользоваться другими, более эффективными ме­тодами контрацепции по каким-либо причинам (страх побоч­ных эффектов, религиозные ограничения и т.д.).

Согласно положению ВОЗ (1994), контрацепция рекомен­дуется женщинам и после наступления менопаузы. Если мено­пауза наступила в возрасте до 50 лет, контрацепция необходи­ма в течение двух лет после последней менструации; если ме­нопауза наступила в возрасте после 50 лет — то в течение одно­го года. Женщинам с преждевременной менопаузой (наступив­шей в возрасте до 40 лет) показаны низкодозированные КОК, применение которых возможно до возраста естественной ме­нопаузы (если нет медицинских противопоказаний).

Особую группу пациенток представляют женщины 40—50 лет, принимающие гормональные контрацептивы. У таких пациенток бывают ежемесячные регулярные менструальноподобные крово­течения на отмену препарата. Поэтому представляется сложным оценить функцию яичников и период, в котором находится жен­щина (пременопауза, менопауза). В таких случаях следует отме­нить горомональный контрацептив и через 6—8 нед. после отме­ны дважды с интервалом в 4—6 нед. определить уровень ФС Г и Л Г.

Дальнейшая тактика определяется соответственно уровню гормонов:

1. Если уровень ФСГ более 30 МЕ/л, и у женщины в течение этого периода не возникнет менструации, то это свидетельст­вует о том, что женщина находится в менопаузе.

2. Если уровень ФСГ в норме, независимо от наличия или отсутствия спонтанных кровотечений, то пациентка находится в перименопаузе и является потенциально фертильной и нужа-ется в дальнейшей контрацепции.

Таким образом, в настоящее время имеются возможности применения различных методов контрацепции от подростко­вого возраста до менопаузы и в течение 1 года после нее не только для предупреждения непланируемой беременности, но и для сохранения репродуктивного здоровья.